Vätskebalans i praktiken. Erik Lindgren, Anestesi- och intensivvårdskliniken, UAS

Transkript

1 Vätskebalans i praktiken Erik Lindgren, Anestesi- och intensivvårdskliniken, UAS

2 Målsättning Olika vätskor och dess egenskaper När ska man använda vilken? Hur mycket ska man ge och hur fort? Lite om osmolaritet

3 Upplägg Tidsåtgång? Kliniskt orienterat! Vad man måste veta på en basal nivå. Ingen kokbok, men iaf ett försök till någon sorts grund att stå på.

4 Typexempel olika infusionsvätskor Glukoslösningar - Lågt natriuminnehåll. Basal energikälla. Kristalloider - Högt natriuminnehåll. Kolloider Stora molekyler. Kvarstannande effekt? Ges för volym Osmolaritet = antal partiklar per volymsenhet (kan förändras av vikt, tryck osv) Osmolalitet = antal partiklar per viktenhet Natriuminnehåll / molekylstorlek styr var det hamnar!

5 Vanligt förekommande infusionslösningar GLUKOSLÖSNINGAR: Glukos utan elektrolyter, 50 mg/ml eller 100 mg/ml blank Glukos med elektrolyter, 50 mg/ml eller 100 mg/ml Glukos med el 40 eller 50 mmol Natrium/20 eller 25 mmol Kalium Buffrad glukos: Na+ 70 mmol, Cl- 45 mmol, Acetat- 25 mmol Buffrad glukos, 25mg/ml (Rehydrex) eller 50 mg/ml Elektrolytinnehåll: Na+ 70 mmol, Cl- 45 mmol, Acetat- 25 mmol KRISTALLOIDER: Natrium Klorid 9 mg/ml Elektrolytinnehåll: Na+ 154 mmol, Cl- 154 mmol Ringer Acetat Elektrolytinnehåll: Na+ 130 mmol, K+ 4 mmol, Ca2+ 2 mmol, Mg2+ 1 mmol, Ac- ca 30 mmol, Cl- 110 mmol KOLLOIDER: Ger ökad intravasal volym i flera timmar Albumin Syntetiska: t ex Macrodex, Tetraspan / Voluven, (Gelofusin )

6 Vad utgör bufferten i buffrad glukos och Ringer Acetat? En del av kloridjonerna är ersatta med acetat vilket förhindrar kloridöverskott = förhindrar acidos En fråga om elektroneutralitet: Na = (Cl- + HCO3-) SYRABASFÖRELÄSNINGEN! Kliniskt relevant bufferkapacitet? *Hartmanns lösning och Ringers Lactate (ung. samma) = kristalloidlösningar i icke-nordiska länder, användningsområde som Ringer Acetat. Laktat istället för acetat. (Teoretisk fördel med acetat, bryts ned (omvandlas till HCO3-) i kroppens samtliga vävnader, laktat bara i levern.)

7 Basalt om energi - Basalbehov Energi normalt kcal/kg/dygn dvs ca 70x25=1750 kcal/dygn (om 70kg) - Basalbehov Energi CNS + blodbildande organ ca 5 g glukos/tim

8 Basalt om energi Glukos 5% = 50 mg/ml dvs 1000 ml innehåller 50g glukos 1g glukos = 4 kcal Sålunda: 2 liter 5% glukos/dygn ger tot 400 kcal Dvs rel ok för CNS och blodbildande organ, räcker ett par dagar, men sedan tänk enteral eller parenteral nutrition (vg hör annan föreläsning)

9 Kroppsvattnets indelning - Vatteninnehåll, % av kroppsvikten Varierande siffror litteraturen! Dock blötare ju yngre och fettceller lägre vatteninnehåll än muskelceller. Prematurfödd 80% Nyfödd, fullgången 75% Barn 75% Man 60% Kvinna 55% Åldring 50%

10 Kroppsvattnets indelning - Exempel för 70kg person Kapillär endothelium Cell membran ECV Plasma 0,05xVikt (3 l) ECV Interstitiell 0,15xVikt (11 l) ICV= 0,4xVikt = (28 l) vatten vatten Na K + 4 Cl K Na + 10

11 Vattnets transport vätskors fördelning i olika vätskerum - Osmotiskt tryck: Proportionellt mot antalet partiklar i lösningen oberoende av partiklarnas valens -Kolloidosmotiskt tryck: Den del av osmotiska trycket som utgörs av kolloider i lösningen - En vätskas fördelning över vätskerummen, dvs intra- eller extracellulärt, styrs av dess elektrolytinnehåll

12 Beräkning osmolaritet relationen till natrium P-osm norm mmol P-osm = 2xNa + 2xK + glukos (+urea) Om P-Na norm ca 140 mmol/l -> 2x140=280 mmol/l. Ganska okej va? Räcker det alltid att enbart bedöma P-Na?

13 Plasma vs Serum Vad är egentligen skillnaden mellan plasma och serum? Plasma = helblod röda och vita blodkroppar (dvs centrifugerat och antikoagulerat) Serum = plasma koagulationsfaktorer (dvs centrifugerat och koagulerat)

14 Vattnets transport vätskors fördelning i olika vätskerum Plasma Na + Interstitium Na + ICV Glukos lösningar Na + - kristalloider cell membran Kolloider kapillär endotelium

15 Vätskeordination hur göra? En typisk avdelnings-/akutensituation hur göra? Tre saker att ta hänsyn till: 1. Tidigare förluster (dvs aktuellt vätskestatus) samt anamnes 2. Basalbehov 3. Pågående förluster

16 Vätskeordination hur göra? 1. Aktuellt vätskestatus? (dvs tidigare förluster?) Anamnes Klinik medvetandegrad? Puls? Blodtryck? Varm perifert? Törstig? Slemhinnor? Hudturgor? Kissar? KAD?Vätskelista? Avföring? Respiratoriskt? Osv - Dehydrering? Lätt måttlig allvarlig - Hyperhydrering? Perifera ödem, viktuppgång, andningspåverkan, hjärtsvikt, lungödem osv. Lab: ABG, blodstatus, elektrolyter i plasma och urin, urea, kreatinin Rtg pulm? ultraljud hjärta? CVP? Osmolaritet plasma och urin?

17 Vätskeordination hur göra? 1. Aktuellt vätskestatus? (forts) bedömning av vätskestatus (70kg person) Lätt dehydrering: förlust motsvarande 5% kroppsvikt (ca 3,5 kg): minskad turgor, torra slemhinnor / törst Måttligt dehydrering: förlust av 5-10% kroppsvikt (ca 3,5-7 kg): oliguri, ortostatisk hypotoni, ev takykardi, tomma halskärl, lågt CVP. Allvarlig dehydrering: förlust av >10% kroppsvikt (>7 kg): medvetandesänkning - koma, stigande Crea, stigande Hb, anuri, takykardi och hypotoni, prechock. OBS! Överväg IVA / intermediärvård

18 Vätskeordination hur göra? 1. Aktuellt vätskestatus? (forts) bedömning av vätskestatus (70kg person) Lätt dehydrering: förlust motsvarande 5% kroppsvikt (ca 3,5 kg): minskad turgor, torra slemhinnor / törst Måttligt dehydrering: förlust motsvarande 5-10% kroppsvikt (ca 3,5-7 kg): oliguri, ortostatisk hypotoni, ev takykardi, tomma halskärl, lågt CVP. TENDENS TILL HYPOVOLEMI Allvarlig dehydrering: förlust motsvarande >10% kroppsvikt (>7 kg): medvetandesänkning - koma, stigande Crea, stigande Hb, anuri, takykardi och hypotoni, prechock. SVÅR HYPOVOLEMI! OBS! Överväg IVA / intermediärvård

19 Vätskeordination hur göra? DEHYDRERING ÄR INTE SAMMA SAK SOM HYPOVOLEMI! - Hypovolemi: Brist på effektiv cirkulerande volym i blodbanan. - Dehydrering: En generell brist som drabbar samtliga vätskerum, utesluter dock inte hypovolemi!

20 Vätskeordination hur göra? 1. Aktuellt vätskestatus? (Forts) Ett uppkommet vätskedeficit (dvs dehydrering) kan nästan alltid ersättas med Ringer Acetat (dvs kristalloider) Hur fort ersätta deficit? 2/3 på fyra timmar, resten på 20 timmar. Långsammare takt om äldre, hjärtsjuk osv.

21 Vätskeordination hur göra? 2. Basalbehov Vuxen: 30 ml/kg/dygn Barn: regeln 4 ml/kg/tim första 10 kg 2 ml/kg/tim kg 1 ml/kg/tim resterande vikt Ex 10 kg: 10x4=40ml/tim. Ex 13 kg: (10x4)+(3x2)=46ml/tim Ex 23 kg: (10x4)+(10x2)+(3x1)=63ml/tim

22 Vätskeordination hur göra? 2. Basalbehov (forts) Täcks åtminstone med buffrad glukos (ofta(st?) gärna med lite mer Na och ofta(st?) med Kalium Icke-osmotiska stimuli för ADH-frisättning: Kirurgi, stress, morfin, illamående - Ge (nästan aldrig) elektrolytfria vätskor!

23 Vätskeordination hur göra? 3. Pågående förluster Uppskatta och ersätt. Följ kontinuerligt! Vätskelistan? Timurin? Vad kommer i dränen? Stora diarréer? Kräkningar? Ökad kroppstemp? OBS! Ökad kroppstemp ger ca 12% (ca 250 ml om 70 kg) extra förlust/dygn per grad över 37 grader (dvs ökar dygnsbehovet med 12%) Ersätt pågående förluster med Kristalloider dvs Ringer Acetat

24 Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. Isoton / hypoton / hyperton dehydrering: vad är vad egentligen? Tonicitet: beskriver skillnaden i osmolalitet mellan lösning A och lösning B

25 Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. Ofta tillkrånglat i litteraturen Isoton dehydrering Oförändrad P-osm = förlust båda vätska och elektrolyter - GI-förluster (brukar nämnas i litt. Om blivit substituerade, så iaf med korrekt mängd elektrolyter, dvs har ej blivit spädda ) - peritonit (sekvestrering vätska det sk tredje rummet) >>>ersätt med Ringer-Acetat = någorlunda isotona lösningar

26 Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. hypoton (hyponatrem) dehydrering Låg P-osm. Elektrolytförluster större än vätskeförluster - iatrogen = tillförda natriumfattiga lösningar - Kräkningar (otillräckligt kompenserade vg elektrolyter) - OBS! hyponatremier vb kontakta IVA / narkos >>>ersätt med NaCl ev hyperton lösning

27 Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. hyperton (hypernatrem) dehydrering Hög P-osm. Vattenförluster större än elektrolytförluster. - Vid feber, dvs svettning och hög perspiratio - fasta - polyuri (t ex osmotisk diures, ) - nedsatt vätskeintag äldre - Iatrogent orsakad dehydrering hos pat med sondmat m högt natriuminnehåll >>>ersätt med vatten per os alt 5 % glukos utan el. / med lågt elektrolytinnehåll

28 Men det här med isotona lösningar Natrium Klorid 9 mg/ml Elektrolytinnehåll: Na+ 154 mmol, Cl- 154 mmol. isoton koksalt fysiologisk koksalt P-Na ref-värde ??? Ge Ringer-Acetat istället? Spelar det någon roll? Varför inte samma?

29 Men det här med isotona lösningar Få förklaringar tillgängliga ca 93% av plasman är aqueous vatten (ung. serum), ca 7 % består av fett plus proteiner (albumin/ak/fibrinogen och andra koag.faktorer), andra elektrolyter, glukos Na- och Cl-jonerna finns bara i vattendelen av plasman. >lab.värden: Mäter hela plasmavolymen, dvs inkl fett, proteiner osv. Dessutom: Isoton NaCl saknar de andra elektrolyterna som normalt finns i plasman (K+, Mg+, Ca2+) Föreläsarens tolkning: mät-fel i labbet ffa.

30 SAMMANFATTNINGSVIS: - Ersätt förlorad volym* 1:1 med Ringer Acetat (el NaCl) - samtidigt som elektrolyter korrigeras (mha glukosinfusionen för basalbehov vätska och elektrolyter) efter vad proverna visar. Kalium när patienten kissar! - Undantaget är hyperton dehydrering (dvs en patient med högt S-Na) som ersätts med hypotona vätskor / lösningar. - OBS! Stabilisera alltid patienten först med kristalloider, dvs ABC, oavsett vilken ev dehydrering som föreligger! - Ungefär 2 liter 5% glukos / dygn tillräckligt för CNS och blodbildande organ, men inte mer. - P-Na ger en ganska bra fingervisning om osmolariteten *förlorad volym = summan av tidigare förluster och pågående

31 Och det var det. FRÅGOR?

32 Och det var det. Tack för uppmärksamheten Syns på kliniken!