1) Elektrolytrubbningar 2) Vätskebalans 3) Syra-bas. Jonas Räf

Transkript

1 1) Elektrolytrubbningar 2) Vätskebalans 3) Syra-bas Jonas Räf

2 x 2

3 Distribution av elektrolyter ECV (meq/l) Natrium 140 Kalium 4.5 Magnesium 2 Calcium 5 ICV (meq/l)

4 Hyponatremi Etiologi akut iatrogent, polydipsi, hypotona lösningar kronisk SIADH, tiazider, SSRI-preparat, alkoholister 4

5 Hyponatremi Mild hyponatremi mmol/l a r oftast inte symtomgivande Vid ma ttlig-sva r hyponatremi <125 mmol/l beror symtomen pa om hyponatremin utvecklats akut (<36-48 timmar) eller kroniskt. Oftast upptra der inte allvarliga symtom vid kronisk hyponatremi fo rra n P-Natrium <116 mmol/l. Vid akut hyponatremi kan allvarliga symtom upptra da vid ho gre va rden, se nedan. 5

6 Symtom-hyponatremi Akut desorientering, kramper, koma Kronisk trötthet, illamående, talsvårigheter, koma, kramper Kronisk hyponatremi kan vara symtomfri vid betydligt lägre värden än vid akut. 6

7 Behandling-hyponatremi Akut Snabb korrigering 2 mmol/tim, hyperton NaCl, Furosemid, Betapred, respirator Kronisk Långsam korrigering 0,4 mmol/tim (10mmol/d), vätskerestriktion, isoton NaCl Ibland oklart om akut eller kronisk Kronisk är betydligt vanligare än akut Om svåra symtom (medvetslöshet, kramper) är tumregeln att behandla som akut 7

8 8

9 SIADH Hyponatremi Syndrome of Inappropriate secretion of ADH, inadekvat ökad ADH-sekretion. Ses vid olika CNS-sjukdomar, malignitet och vid behandling med vissa läkemedel (SSRI, karbamazepin, TCA) 9

10 Hypernatremi P-Natrium >145 mmol/l. Vattenförluster (svettning, va rmeslag, osmotisk diures pga hyperglykemi) Tillfo rsel av NaCl-hypotona lo sningar iv Behandla underliggande tillsta nd och korrigera vätskeförlusterna. 10

11 Diabetes insipidus S-Natrium kan vara normalt eller högt Central och nefrogen Central: Bristande vasopressin/adhproduktion Nefrogen: Njursjukdomar, vissa farmaka, 11

12 Hypokalemi Allvarliga symtom kan upptra da redan vid ma ttligt sa nkt plasmakalium (<3,0 mmol/l). Etiologi diuretika, undernutrition/anorexia nervosa, alkoholism, kräkning, lakrits Symptom muskelsvaghet, trötthet, parestesier, alkalos, arytmier Behandling stoppa förluster, kaliumtillskott, magnesium 12

13 Hypokalemi 13

14 Hyperkalemi Allvarliga symtom upptra der vanligen fo rst vid P- Kalium >7 mmol/l. Etiologi Njurinsuff, Addison, Acidos, hemolys, muskelskada, lm Symptom muskelsvaget, parestesier, nedsatta reflexer, arytmiasystoli Behandling Glukos-insulin, resonium, dialys, alkali, kalcium 14

15 Hyperkalemi 15

16 2) Vätskebalans 16

17 Ca 60% av kroppsvikten består av vatten Högre andel hos barn Något lägre andel vatten hos kvinnor än hos män Lägre andel hos gamlingar än hos yngre vuxna Lägre andel hos feta än hos smala 17

18 Fördelning av kroppsvatten Totalt kroppsvatten (TKV) 42 L BWx0.6 Intracellulärvätska (ICV) 28 L BWx0.4 Extracellulärvätska (ECV) 14 L BWx0.2 Interstitiell vätska (ISV) 11 L BWx0.15 Intravaskulär vätska (PV=plasmavolym) 3 L BWx

19 Vätskebalans Vatten sprider sig fritt mellan kroppens olika vävnader. Vattentransporten mellan kroppens olika vätskerum styrs av två krafter hydrostatiskt och osmotiskt tryck. Elektrolyterna utgör drygt 95% av de osmotiskt verksamma substanserna i kroppsvätskorna. 19

20 Natrium Kontrollerar volym och osmotiskt tryck i extracellulärvätskan Cellmembranen kontrollerar genomsläppligheten för elektrolyter och reglerar på så vis vatten- och elektrolytbalansen mellan ICV och ECV Natrium, till skillnad från vatten, passerar inte fritt genom cellmembranen.» ICV=intracellulärvätska» ECV=extracellulärvätska 20

21 Plasmaproteiner Kontrollerar intravaskulär volym genom onkotiskt tryck Kapillärerna utgör grind mellan PV och ISV Plasmaproteinerna passerar normalt ej kapillärmembranen. Men vid permeabilitetssto rning i kapilla rerna, t.ex. inflammatoriska tillstånd, gör de det => protein- och vätskeutträde i vävnaderna => ÖDEM. Trots intravaskulär hypovolemi PV=plasmavolym ISV=interstitialvätska 21

22 68-årig man Vårdad SöS nyligen för hjärtinfarkt. Uttalad hjärtsvikt efteråt. EF ca 20%. Söker p.g.a. dyspné, hosta och trötthet. Lätta smärtor i nedre thorax/övre buk Rasslar på lungorna basalt, bilat. Rtg pulm: la tt svullna interlobärfåror möjl lite pleuravätska tydande pa stas. Misstänkt basalt infiltrat höger. Läggs in på medicin-ava. PBD: Pneumoni. Får Cefotaxim. Diuretikum p.g.a. misstänkt hjärtsvikt. 22

23 forts 68-årig man Jouren (nattetid) tillkallas till AVA då han ger dålig kontakt. BT 70. Temp 38,5. CRP>400. Får 1 liter R-Ac. BT stiger. Förbättrat AT. Flyttas dagen efter till kardiologavdelning. Bedöms som hjärtsvikt utlöst av pneumoni. Ordineras ytterligare diuretikum. 23

24 forts 68-årig man Dag 2 mår pat lite bättre (trots att systoliskt blodtryck åter har sjunkit till 70 efter att han har fått mer diuretikum.) Han har knappast haft någon diures. Han har fått ett par doser Zinacef och några doser Furosemid. Han mår ännu bättre efter mer R-Ac i.v., diuresen börjar komma igång och blodtrycket stiger till

25 forts 68-årig man Lab-prover och ulj gallvägar bekräftar diagnosen cholecystit. Pat flyttar till kirurgavdelning. Inflammation Intravaskulär vätska (PV=plasmavolym) Interstitiell vätska (ISV) 25

26 Dehydrering Definitioner Orsaker Hypoton dehydrering: Minskad blodvolym med låg plasmaosmolalitet på grund av natriumbrist och transport av vatten från "extracellulär till intracellulär volym". Isoton dehydrering: Samtidig förlust av vätska och elektrolyter. Förlust av "extracellulärvolym", Hyperton dehydrering: Kombinerade förluster av extracellulär och intracellulärvolym, ökad plasmaosmolalitet, högt P-Natrium, >155 mmol/l. Kräkningar, diarréer, ileus, Mb Addison, överdos av diuretika, särskilt tiazider och aldosteronantagonister. Blod-och plasmaförluster, hög perspiratio, nedsatt njurfunktion med polyuri, nedsatt vätskeintag hos äldre, ileus. Kombination av förluster av extra- och intracellulärvolymen som vid hög perspiratio (febertillstånd, hyperventilation) polyuri (diabetes insipidus, osmotisk diures), tillförsel hyperton natriumklorid iv eller hyperosmotisk enteral nutrition. 26

27 Vätskeförluster (normala) Urin: ml/dygn Perspiratio: ml/dygn Ökar med 50% vid temp 39 0 Feces: 200ml/dygn 27

28 Basalbehov per dygn Vätska: 30ml/kg (2-3 liter) Natrium: mmol Kalium: mmol När man ska ordinera vätska till en dehydrerad patient får man utöver basalbehovet beakta 1) Vätskedeficit (hur mycket vätska fattas?) 2) Eventuella fortsatta onormala förluster A) Som lämnar kroppen (feber, diarré, kräkningar) B) Omdistribution av vätska inom kroppen (ileus, kapillärläckage vid inflammatoriska tillstånd) (sistnämnda vätskeförluster avslöjas inte av vågen vätska på fel ställe) 28

29 Är lab till hjälp för att avgöra dehydreringsgrad? Högt Hb, krea och/eller högt S-Na + kan indikera dehydrering men är ganska ospecifika och osensitiva. 29

30 Kliniska tecken på dehydrering Nedsatt hudturgor Torra slemhinnor Mjuka ögonbulber Koncentrerad urin/ingen urin Titta på pats händer, fötter, ögonlock Be pat räcka ut tungan 30

31 Dehydrering Måttlig Ca 5% av kroppsvikten. 3-4 liter Ge ca 1000 ml/2 h Svår Chocksymtom. 10% av kroppsvikten. 6-8 liter. >1000ml/h 31

32 Svår dehydrering-behöver pat intensivvård? Sinustakykardi >100? Syst BT<100? Allmänpåverkad pat? Kan jag överföra pat från svår dehydrering till måttlig redan på akutmottagningen? => Ge 1-2 liter R-Ac på ½-1 timma (långsammare om pat är gammal och skör). Förbättras pat? => Fortsätt behandla som vid måttlig dehydrering. Om pat ej förbättras => 3069 (eller 1610 vid kirurgiska diagnoser) 32

33 Förslag på dygnsordination från akuten vid R-Ac 1000ml / 2h R-Ac 1000ml/ 2h måttlig dehydrering Ytterligare R-Ac 1000ml/4-6 h så att det räcker fram till nästa dags morgonrond 33

34 3) Syra-basrubbningar 34

35 Acidos ph <7,35 35

36 Alkalos ph > 7,45 36

37 Respiratorisk alkalos/acidos = Rubbningar i pco 2 37

38 Metabol alkalos/acidos = Rubbningar i BE 38

39 Respiratorisk acidos Respiratorisk alkalos Syra-basrubbningar (utan kompensation) ph pco 2 excess (BE) Base (>6,0) Normalt (<4,6) Normalt Metabol acidos Normalt (<-3) Metabol alkalos Normalt (>+3) 39

40

41 Syra-basrubbningar Primär respiratorisk alkalos Salicylatintox Teofyllinintox Hyperventilationssyndrom Akut respiratorisk insufficiens Primär respiratorisk acidos Intox med andningsdeprimerande medel Kronisk respiratorisk insufficiens Akut respiratorisk insufficiens Uttalat lungödem Primär metabolisk alkalos Lätt-måttlig: oftast diuretika utlöst "hypokloremisk alkalos" Uttalad: upprepade kräkningar eller alkali-överdosering Primär metabolisk acidos Ketoacidos Etylenglykol/metanol/salicylatförgiftning Svår diarré Renal tubulär acidos M.m. 41 \Symtom organsystem\syra-bas rubbningar

42 Exempel på blodgaser. 42

43 57-årig man ph 7,49 pco2 3,94 po2 7,70 SAT 91,1 BE 0,2 Lungemboli. Respiratorisk alkalos. Hypoxi. 43

44 ph 63-årig kvinna 7,44 pco2 8,96 po2 6,03 SAT 80,0 BE 17,4 K + 4,3 Na Cl - 83 Svår KOL. Kronisk respiratorisk acidos med metabol kompensation. Kronisk hypoxi. pco2-värden kan ligga permanent förhöjda hos patienter med kronisk resp-insuff (kronisk hyperkapni.) 8,96 är dock ett lite väl högt värde för att vara habitualvärde och sannolikt högre än vad hon brukade ha. Hon borde därför haft ett lägre ph. Hon hade dock fått frikostig diuretikabehandling vilket förstärkt den kroniska metabola alkalos hon också hade. Och pa sa vis pseudonormaliserat ph-värdet. 44

45 ph 6,94 pco2 5,55 po2 49,3 SAT 98,5 BE -29,6 Laktat 20 K + 3,8 Na årig man Svår metabol acidos utan respiratorisk kompensation. Kraftig laktatstegring. Han hade septisk chock. 45

46 51-årig man ph 7,51 pco2 4,15 po2 12,7 BE 2,3 Na K + 3,2 Respiratorisk alkalos. Notera att hyponatremi kan diagnosticeras med en blodgas. 46

47 17-årig gosse ph 7,14 pco2 11,7 po2 13,7 SAT 95,8 BE -3,3 Laktat 1,8 Metadonintox. Svår respiratorisk acidos utan metabol kompensation. Pat var medvetslös men tillfördes extra syre, vilket gav en normal syrsättning. 47

48 ph 7,12 pco2 1,68 po2 15,8 BE -24,8 Laktat 32,1 K + 5,2 Na B-glukos 5,1 71-årig man Metforminintox. Svår metabol acidos, partiellt respiratoriskt kompenserad. 48

49 71-årig man ph 6,92 pco2 26,7 po2 6,75 SAT 56,4 BE saknades på blodgasen Extrem respiratorisk acidos. Pat hade Guillan-Barres syndrom + lungemboli. Trots att pco2-värdet är extremt högt så överlevde pat vårdtillfället. 49

50 ph 6,99 pco2 3,92 po2 40,3 BE -23,5 K + 7,3 Na Cl - 86 B-glukos årig man Metabol acidos hos pat med extrem hyperglykemi. 50

51 79-årig kvinna ph 7,52 pco2 2,68 po2 9,77 SAT 96,0 BE -5,1 Laktat 1,8 K + 3,5 Na Respiratorisk alkalos och begynnande metabol acidos hos pat med Magnecylintox. Den metabola acidosen är inte kompensatorisk till den respiratoriska alkalosen utan en effekt av Magnesylförgiftningen. Några timmar senare hade hon mer uttalad metabol acidos. ASAförgiftning kan initialt ge en respiratorisk alkalos pga stimulering av andningscentrum. 51

52 ph 6,38 pco2 6,9 po2 28,0 BE -36 Laktat 29,0 K + 4,7 Na Cl B-glukos 18,1 53-årig man Pat med både ketoacidos och kramper som båda bidrog till den metabola acidosen. ph-värdet är extremt lågt och en markör för mycket hög, akut dödlighet. Denna pat överlevde dock utan större men. Jonas Räf