Karin Moberg, 75 år. Del 1

Transkript

1 Karin Moberg, 75 år Del 1 Karin Moberg, 75 år, har KOL stadium 3. Hon vägde 50 kg och var 165 cm lång vid inskrivning på universitetssjukhuset där hon för två veckor sedan genomgick ett endovaskulärt ingrepp (TAVI) pga. aortastenos. Postoperativt fick hon pneumoni, och vårdades i ventilator en vecka. Enteral nutrition via nasogastrisk sond påbörjades under vårdtiden på IVA, men hon uppnådde full nutrition (kalorimässigt) endast sista dagen. Hon överflyttades igår till hjärtintensiven vid länssjukhuset för fortsatt vård. Nu har hon tilltagande andningsproblem och överflyttas därför till IVA för andningshjälp. I första hand planeras non-invasiv ventilation (NIV), men eventuellt kan invasiv ventilatorvård bli aktuellt. Arteriell blodgas med O 2 5 L/min på mask tas inför överflyttning till IVA: Analys Resultat Referens Enhet ph pco kpa po kpa BE mmol/l Standardbikarbonat mmol/l SaO % Övriga laboratoriesvar Analys Resultat Referens Enhet B-Hb g/l P-Natrium mmol/l P-Kalium mmol/l P-Kreatinin µmol/l P-Albumin g/l Tolka blodgasen. identifiera den primära syra-basrubbningen och den kompensatoriska mekanismen. Hur definieras hypoventilation? Hur definieras hypooxygenering? Vad innebär begreppet standardbikarbonat? Vad betyder Buffer Base/Base Excess/Base Deficit? Vad händer med Hb-dissociationskurvan vid acidemi? Andra ändringar som påverkar dissociationskurvan? Förklara Bohr-effekten.

2 Original Siggard-Andersennormogram (endast i mmhg). Del 2 Adapterat Siggard-Andersennormogram, med SI enheter och HCO 3 omvänt jämfört med den ursprungliga versionen. Här visas två olika versionen av Siggard Andersens nomogram. Kan du med hjälp av normogramet tolka en blodgasrubbning? Försök med ovanstående blodgassvar.

3 Vad händer med P-Kalium vid acidos? Hur tänker du kring Karins nutritionsstatus? Diskutera utifrån anamnes och laboratoriedata. Beräkna BMI. Vad innebär hennes nutritionsstatus för andningen? Definiera begreppet sarcopeni.

4 Del 2 Under dagen har man ordinerat och påbörjat intravenös infusion av 2 L Glukos 50 mg/ml med tillsatt Na + 40 mmol/l och K + 20 mmol/l. När Karin anländer till IVA förbereder sköterskan NIV och frågar dig samtidigt om Karin kan få äta. Vad svarar du? Innan du svarar, tänk igenom och besvara nedanstående frågor: Hur mycket glukos innehåller 1000 ml Glukos 50 mg/ml med Na + 40 mmol/l och K + 20 mmol/l? Hur många kalorier innehåller 1 g kolhydrater? 1 g protein? 1 g fett? Vad är Karins basala energibehov? Definiera begreppet Resting Energy Expenditure (REE) och Respiratorisk Kvot (RQ) och vad dessa innebär för Karin. Hur beräknas kaloribehovet på en patient på IVA? Ska man fortsätta med infusion med Glukos 50 mg/ml med elektrolyter? Annan nutritionsstrategi? I så fall vilken? Diskutera gärna indikationer och kontraindikationer för enteral nutrition (EN), stödjande parenteral nutrition (SPN) och total parenteral nutrition (TPN). Kan du nämna fördelar och nackdelar med EN och PN? Hur ges EN? Titta gärna på en påse EN och en påse PN som hänger på IVA. Vad innehåller dessa? Om du väljer TPN: Behövs CVK? Vad är en CVK? I vilka kärl kan man sätta en CVK? Kan du beskriva anatomin inför inläggning av en CVK vid v jugularis interna? V femoralis? Se video från N Engl J Med: Vad tror du Karin väger nu?

5 Läkaren valde att behandla Karin med intermittent non-invasiv ventilation (NIV). När blodgasvärden inte förbättrades avsevärt byttes den till kontinuerlig NIV. Kan du förklara hur NIV fungerar? Vad är skillnaden mellan NIV och CPAP-behandling (båda ger luft och O 2 under tryck?

6 Del 3 Efter tre dagar på IVA behöver Karin inte längre andningshjälp och hon kan börja försörja sig per os. Skall man beställa ordinarie sjukhusmat, eller bör kostsammansättningen ta hänsyn till hennes grundsjukdom? Det visar sig att hon inte orkar äta ordentligt trots att andningen är bättre. Hur skall man säkerställa att hon får i sig tillräcklig med energi och vätska? Vilka alternativ finns? Näringsdrycker? Sondmat? TPN? Motivera beslut och kontraindikationer. Karins dotter kommer på besök. Hon noterar att hennes mamma har magrat och frågar varför. Har ni inte mat på sjukhus? frågar hon. Blir man inte sjuk när man går ned i vikt så pass snabbt? Vad svarar du? Extramaterial till detta scenario: Vårdprogram för KOL-patienter/nutrition Nutrition Risk Screening: NRS2002 instrument (pdf i Lisam), rekommenderat för sjukhuspatienter. Finns andra screeninginstrument också t.ex. MNA (äldre), MUST (vuxna, ej sjukhus) ESPEN guidelines (pdf i Lisam, endast för IVA patienter, många sidor, ej förväntad kunskap för K7) Video hur man sätter en CVK? Finns en del material från N Engl J Med till exempel Cowley and Bion. Interpreting Arterial Blood Gas Results. BMJ 2013;346:116 (pdf i Lisam) Översikt om non-invasiv ventilation: overview