Scenarioansvarig: Michelle Chew, IMH/LÄFO. Vibeke Moen, Region Kalmar län E-post:

Transkript

1 Handledarsida Karin Moberg, 75 år Scenarioansvarig: Michelle Chew, IMH/LÄFO. Vibeke Moen, Region Kalmar län E-post: Detta scenario innefattar följande lärandemål: Kunskap och förståelse Nivå A: Beskriva/Identifiera Den perioperativa stressresponsen och hur homeostasen påverkas av anestesi och kirurgi. Principer för samt för- och nackdelar med olika typer av perifera och centrala venösa infarter Nivå B: Förklara/Analysera/Relatera Principer för preoperativ utredning (utgående från allmäntillstånd och planerat ingrepp) samt perioperativ optimering av andningsfunktion, cirkulation och metabolism Indikationer för intensivvård Principer för behandling med olika infusionslösningar, inklusive tillskott av elektrolyter och energi, samt indikationer för användning av basal vätsketerapi Betydelsen av nutritionsbehandling för kirurgisk återhämtning Nivå C: Generalisera/Överföra/Tillämpa i nya situationer Principer för förebyggande av komplikationer samt patientsäkerhet inom perioperativ vård. Färdighet och förmåga Nivå B: Kunna tillämpa/genomföra alternativt kunna utföra under handledning Förebygga, identifiera och åtgärda hypoxi samt åtgärda ofri luftväg/otillräcklig andning. Ordinera, rapportera och konsultera på ett patientsäkert sätt. Nivå C: Hantera situationer avseende alternativt kunna utföra självständigt Värdera resultat av blodgasanalyser med beskrivning av primära rubbningar och kompensatoriska mekanismer

2 Beräkna behov av och ordinera basal vätsketerapi inklusive elektrolyt och energiinnehåll vid elektiv kirurgi och den omedelbara perioperativa perioden Mer specifikt är avsikten att frågeställningar och innehåll för studierna kring detta scenario särskilt kan handla om: Hänsyn till patientens särskilda behov utifrån grundsjukdom/aktuella sjukdom Se bakåt i tiden, inte enbart aktuell vårdtid på egna kliniken/sjukhuset Betydelsen av nutritionsbehandling för kirurgisk återhämtning Hur en nutritionsbedömning utförs (t.ex. NRS, NUTRIC, IVA-patienter) Hänsyn till val av nutrition utifrån aktuell situation (aspirationsrisk/venösa infarter etc.) Kalori/energibehov, energiinnehåll i olika substrat. Beräkning av BMI Beräkning av energibehov på en (ej kritisk sjuk, ej malnutrierad) patient som genomgår kirurgi Hur indirekt kalorimetri fungerar, innebörden av REE och RQ Hur energi genereras i kroppen (substrat, citronsyracykeln, Koricykeln) Olika lösningar för EN och PN och deras innehåll Indikationer, kontraindikationer och risker med EN och (T)PN Administreringssätt för EN och PN Tolkning av artärblodgas, identifiering den primära rubbningen och den kompensatoriska mekanismen Syra-bashomeostas Henderson-Hasselbachs ekvationen, buffertsystem i kroppen, samt förväntade kompensatoriska responser Del 1 Det första målet med detta typfall är tolkning av artärblodgas. Den primära rubbningen och sekundära, kompensatoriska mekanismen, buffert-mekanismen, definitioner av hypoventilation, hypooxygenering samt deras konsekvenser ska kunna redovisas. Målet i första hand är att tolka utifrån bikarbonatsystemet. När studenten kan detta är det möjligt att utöka även till beräkning av Strong Ion Difference (=buffer base), men den sistnämnda är inte ett krav. Kunskap om basal respiratorisk fysiologi, Hb-O 2 dissociationskurva förväntas inhämtas under kursen. Studenterna ska kunna redovisa för de vanligaste orsakerna till hypoxi, hypoventilation och beskriva hur dessa monitoreras på ANOPIVA och på vårdavdelning. Karin har en primär respiratorisk acidos (ökad pco 2) som kompenseras med en metabol alkalos (ökad BE och bikarbonat). ph är inte helt normaliserat och homeostas är därför inte uppnådd. Ta gärna en artärblodgas på din patient och be studenten tolka den! Flera exempel på blodgasanalyser finns i seminariematerialet syra-bas, med tillhörande information om patientens kliniska tillstånd.

3 Standardbikarbonat är plasmakoncentrationen av bikarbonat när blodet är i ekvilibrium med en CO 2- O 2 gasblandning med CO 2 på 5.33 kpa. Detta är viktigt eftersom den mäter HCO 3 - och därmed buffringskapacitet på ett standardiserat (CO 2-oberoende) sätt. Buffer base är det samma som strong ion difference. Detta är inte förväntad kunskap för K7. Bohr effekten: CO 2 diffunderar till erytrocyter. Karbanhydras konverterar till H + och HCO 3 CO 2+H 2O=H + + HCO 3 - Lågt intracellulärt ph (pga. ökad H + ) gör att Hb släpper O 2 Nettoeffekten är ökad frisättning av O 2 till vävnaden. Be studenten titta på Hb-O 2 dissociationskurvor. Vilka förändringar leder till en högerförskjutning och vilka leder till en vänsterförskjutning. Vad händer med SaO 2 vid en alkalos? Är SaO 2/SpO 2 tillförlitligt som en indikator av hypoxi vid alkalos? Det andra målet är att lyfta betydelsen av undernäring. Malnutrition är vanligt förekommande hos sjukhuspatienter (mottagning=sk. ambulatory patients 1-15%), institutionalized 25-60%, sjukhusinlagda 35-65% (Omar et al. Nutrition 2000). Undernäring ger upphov till komplikationer, förlängd tid på sjukhus, ökar återinläggningar, ökad mortalitet, ökade kostnader (Stratton RJ et al. CABI Publishing 2003). Nuvarande guidelines rekommenderar en nutritionsscreening hos sjukhusvårdade patienter. Målet på K7 är inte att kunna olika typer av nutritionsbehandling, utan att ha kännedom om de olika screeningmetoderna, hur dessa tillämpas (t.ex. NRS2002 instrument för sjukhuspatienter MNA för äldre patienter, MUST för vuxna, ej sjukhusvårdade patienter). Skriv gärna ut en av dessa instrument och be studenten utföra en nutritionsscreening och redovisa resultatet, om du har en lämplig patient (tex. MNA för en perioperativ patient eller NRS för en IVA-patient). Kalorimetri är det mest tillförlitliga sättet att mäta metabolism och nutritionsbehov ffa. hos kritiskt sjuka och postoperativa patienter. I klinisk praxis görs detta med indirekt kalorimetri, som mäter VCO 2 och VO 2 som konverteras till REE med hjälp av Wier-ekvationen. Det förväntas att studenterna har en förståelse för hur indirekt kalorimetri skiljer sig från direkt kalorimetri och förklarar vad REE och RQ är: In human direct calorimetry a heat flow device measures the biologic heat released. Since the kcal is a thermal unit, the result can be readily converted to physiologic energy units. This is not feasible in the clinical setting thus indirect calorimetry is used instead. Energy expenditure (EE) is the general term used to describe the number of calories consumed during a given period of time, usually 24 hours. Measurements taken at basal levels of metabolism indicate that the subject is at complete rest, fasting, usually in non-rem sleep, has not sustained any stress-related injuries, and has no ongoing infections. These conditions rarely exist in a hospital setting; thus, measurements of BEE are usually

4 adjusted using stress or injury factors. In a critical care environment, most EE measurements are made under resting conditions -- REE. Resting conditions are present when the patient is awake and resting quietly. Indirect calorimetry is based on the premise that gas volumes and concentrations exchanged at the mouth reflect cellular metabolic activity. By measuring the difference between inspired and expired levels of oxygen and carbon dioxide, determinants of VO2 and VCO2 can be obtained. These values are then converted to an REE via a metabolic computer using the Weir equation. The Weir equation also requires the measurement of daily urinary nitrogen (UN) to represent protein metabolism not reflected in exhaled gas analysis. For those institutions where 24-hour UN measurements are not available, a constant can be placed into the algorithm to reflect average daily nitrogen excretion. Using this constant results in a minimal error and has proven to be clinically acceptable and often is referred to as the modified Weir equation. REE = ca25-30 kcal/kg/d RQ = CO 2 eliminated / O 2 consumed. The Respiratory Quotient value indicates which macronutrients are being metabolized, as different energy pathways are used for fats, carbohydrates, and proteins. [1] If metabolism consists solely of lipids, the Respiratory Quotient is 0.7, for proteins it is 0.8, and for carbohydrates it is 1.0. Most of the time, however, energy consumption is composed of both fats and carbohydrates. The approximate respiratory quotient of a mixed diet is 0.8. Karin har varit inlagd två veckor i samband med TAVI och postoperativ komplikation, hon är nu i behov av full nutrition. Lågt albumin och anamnes är entydiga. Hon har dessutom lågt BMI innan det aktuella vårdtillfället. Karin är redan mycket mager, hennes KOL orsakar ökat andningsarbete. Sarcopeni kan vara ytterligare ett problem för Karin. (Sarcopeni: muskelförlust orsakad av åldrande, men som kan framskyndas av andra processer). Extraresurs avsedd IVA-patienter: Del 2 Vid kontinuerlig NIV är det kontraindicerat med peroralt intag pga. av aspirationsrisk. Det är också kontraindicerat att peroralt nutriera en patient som eventuellt behöver intuberas för invasiv ventilation. Eventuellt kan man ge EN vid intermittent NIV, detta är en risk-benefit bedömning. Studenterna förväntas inte att kunna göra detta utan ska kunna de basala principerna bakom noninvasiv ventilation. Hur fungerar det? Vad är skillnaden mellan CPAP och NIV? Hur fungerar lungorna under normala omständigheter (negativt intratorakalt tryck vid inspiration, passiv expiration) och vad händer vid non-ivasiv mekanisk ventilation? Den fysiologiska kunskap som kan inhämtas är förståelse för Laplace-principen. Detta gäller både behandling av lungödem (hjärtsvikt) och atelektas.

5 EN STORRE (ÖPPEN) ALVEOL GER EN MINSKAD P VARFÖR DET ÄR LÄTTARE FÖR LUFT ATT STRÖMMA IN, SAMTIDIGT SOM MAN MINSKAR T OCH WORK OF BREATHING. LAPLACE PRINCIPEN GÄLLER ÄVEN FÖR BEHANDLING AV HJÄRTSVIKT: ROSA CIRKELN = VÄNSTER KAMMARE. P=INTRAVENTRIKULÄRT TRYCK, CA MMHG i VK. BILDEN FÖRKLARAR VARFÖR KAMMARDIAMETER, R, MINSKAS VID KRONISK HYPERTONI. DETTA FÖR ATT NORMALISERA T. VID CPAP MINSKAS DET TRANSMURALA TRYCKET, P (=DIFFERENSEN MELLAN IN OCH UTSIDAN AV DEN ROSA CIRKELN), EFTERSOM DEN INTRATORAKALA TRYCKET BLIR POSITIVT ISTÄLLET FÖR NEGATIVT. I detta fall börjar man med intermittent NIV, man hade då kunnat tänka sig att låta henne äta (vilket hon sannolikt inte skulle orka), eller EN via sond (vilket skulle kunna vara jobbigt för henne). Men när man övergår till kontinuerlig EN bör hon nutrieras parenteralt. Om hon inte har CVK, får man börja med perifer TPN. Det finns preparat både för perifer och central ven, och med hennes låga vikt klarar hon sig med perifer administration, om hennes kärl tillåter. Diskutera kring för- och nackdelar med PN, både TPN och SPN, centralt samt perifert administrerad PN. Vikten här läggs på det normala nutritionsbehovet hos en (okomplicerad) sjukhuspatient som genomgår kirurgi. Studenterna förväntas kunna redovisa för energibehov, nutritionsscreening, identifiering av riskfaktorer för malnutrition, redovisa riskerna associerat med malnutrition samt basala principer bakom kalorimetri.

6 Karin har KOL, och därmed särskilda nutritionsbehov. Det finns vårdprogram för nutrition av patienter med KOL (bifogas). I det dagliga matintaget bör fett utgöra ca 45 % av energiinnehållet. Detta gör det lättare att få i sig tillräckliga kalorier, och ger samtidigt en mer gynnsam RQ. Om man ger enbart glukos i en situation där man måste ge iv nutrition innebär det en ofördelaktig RQ (CO 2-produktion/O 2-konsumtion). Vid enbart nutrition med kolhydrat är RQ 1, enbart fett: RQ 0,7. Viktigt att följa viktutveckling, och inte enbart förlita sig på vikt vid inskrivning. Man kan gissa-på vikttapp 0,5-1 kg/vecka, men vägning av patienter är viktigare. Del 3 När NIV avslutas kan man påbörja enteral nutrition. Det viktigaste i denna del av typfallet, är att hennes näringsintag måste dokumenteras, och man måste ha en dokumenterad strategi för åtgärd om näringsintaget är otillräckligt. Om hon inte orkar äta allt hon behöver, har man flera alternativ: Näringsdrycker; sondmat, ev. intermittent, efter måltider. Kontakt med dietist? I denna del av typfallet tar man också upp förhållningssätt och principer kring behandling. Hade man kunnat förutspå komplikationer hos Karin? Hade man kunnat förebygga dessa? Diskutera kring detta t.ex. konceptet kring prehabilitering, rökstopp, postoperativ mobilisering, andningsgymnastik, tidig nutrition. Ta även upp konceptet av failure to rescue och screening för organsvikt med hjälp av t.ex. MEWS och NEWS. Vad svarar man Karins dotter? Hon gör ju en korrekt observation, och Karin har visserligen varit sjuk, men hennes nutrition har också försummats. Att inte erkänna detta skapar misstro, samtidigt kan man också berätta att vid sjukdom och sängläge bryts muskler ner (katabolism).