Riktlinjer. för nutritionsbehandling vid Hudiksvalls sjukhus. Peter Engström ST-läkare Anestesikliniken

Transkript

1 Riktlinjer för nutritionsbehandling vid Hudiksvalls sjukhus av Peter Engström ST-läkare Anestesikliniken

2

3 3 Introduktion Screening Åtgärder vid malnutrition Riktlinjer för näringsbalans Riktlinjer för vätskebalans Enteral eller parenteral nutrition? Enteralnutrition Parenteral nutrition Monitorering vid parenteral nutrition. 14 Utvärdering av nutritionsstatus Dokumentation och överrapportering. 15 Förkortningar Referenser Bilagor flödesschema malnutrition vätske- och nutritionslista nutritionsschema ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper BMI-tabell SGA-formuläret

4

5 5 Riktlinjer för nutritionsbehandling vid Hudiksvalls sjukhus Introduktion Denna skrift utgör lokala riktlinjer för screening av nutritionsstatus samt åtgärder vid malnutrition med särskilt fokus på enteral och parenteral nutrition. Riktlinjerna är framtagna av nutritionsrådet vid Hudiksvalls sjukhus och bygger på riktlinjer från Europarådets resolution 2003, Socialstyrelsens riktlinjer samt rekommendationer från den europeiska nutritionsförening (ESPEN). Skriften riktar sig enbart till vuxna patienter. Malnutrition har i flera studier visat sig vara ett stort problem på svenska sjukhus och vi lever inte upp till Europarådets rekommendationer vad gäller adekvat nutrition på sjukhus. Malnutrition har tillika visats påverka specifika sjukdomsförlopp negativt och nutritionsbehandling skall, enligt Socialstyrelsen, betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och vård. Det är nutritionsrådets förhoppning att denna skrift ska vara en hjälp i det dagliga patientarbetet för att underlätta nutritionsbehandlingen. Vår målsättning är att öka medvetenheten och kunskapen om nutrition och nutritionsbehandling för att minska problemet med undernäring på sjukhus.

6 6 Riktlinjerna för nutritionsbehandling bygger på fem punkter: Alla patienter som läggs in på sjukhuset ska screenas för malnutrition inom 24 timmar. Malnutrierade patienter ska utredas mer omfattande. Malnutrierade patienters näringsbehov ska beräknas. En nutritionsplan ska upprättas för allvarligt malnutrierade patienter. Nutritionsplanen ska dokumenteras i journalen, följas upp och överrapporteras till mottagande vårdinstans. Screening Alla patienter som läggs in på sjukhuset ska inom 24 timmar screenas av sjuksköterska med avseende på nutritionsstatus. Screeningen utförs med Subjective Global Assessment of Nutritional Status (SGA), som är ett för detta syfte validerat formulär. Patienten klassas därefter som SGA A, B eller C beroende på utfallet: SGA A: SGA B: SGA C: Välnutrierad Något/misstänkt malnutrierad Allvarligt malnutrierad Åtgärder vid malnutrition Aktuella åtgärder är beroende av SGA-klass, aktuell sjukdom/sjukdomar som påverkar nutritionsstatus samt sjukdomens/sjukdomarnas prognos. Ansvarig läkare gör en helhetsbedömning av patienten. Vid rondtillfället bör man ta ställning till patientens nutritionsstatus och vid behov vidta adekvata åtgärder.

7 7 I första hand ska malnutrition åtgärdas med adekvata mängder föda per os. Ätstödjande åtgärder, exempelvis i form av uppmuntran, måltidsmiljö, uppläggning av maten etc., ska inte underskattas. Kosttillägg, såsom näringsdrycker, ges vid behov. Om patienten bedöms som SGA B eller C startas omedelbart kostregistrering (bilaga 2) samt extra näringstillförsel enligt ett särskilt nutritionsschema (bilaga 3). Om ovanstående inte är tillräckligt eller av olika skäl omöjligt att genomföra får man tillgripa enteral eller parenteral nutrition (EN resp. PN). För allvarligt malnutrierade patienter (SGA C) upprättas en individuell nutritionsplan; denna plan ska dokumenteras i journalen av ansvarig sjuksköterska och läkare. För detaljer avseende respektive yrkesgrupps ansvar v.g. se bilaga 4. Vid manifest malnutrition (SGA C) bör EN/PN startas omgående. Vid bristande näringsintag bör EN/PN startas inom 4 dygn. Även postoperativt bör EN/PN startas inom 4 dygn om behov föreligger. Förutom nutritionsbehovet måste vätskebehovet tillgodoses. Vid utskrivning sätts diagnosen Malnutrition E46. Allmänna rekommendationer: SGA A: Ingen särskild åtgärd. Ny bedömning om tillståndet förändras. SGA B: Allmänt nutritionsstöd. Vätske- och kaloriregistrering. Nutritionsschema. Överväg EN/PN. SGA C: Allmänt nutritionsstöd. Vätske- och kaloriregistrering. Nutritionsschema. EN/PN bör startas. Individuell nutritionsplan ska upprättas. Dietist bör kontaktas. Se även flödesschema för handläggning av malnutrierade patienter (bilaga 1).

8 8 Riktlinjer för näringsbalans Basalt energibehov: kcal/kg/dygn. Kolhydrater: 2-3 g/kg/dygn. Protein: 1-1,5 g protein/kg/dygn. Fett: 1-2 g/kg/dygn. Vissa kritiskt sjuka patienter, äldre patienter, patienter med hög feber samt svårt malnutrierade patienter har initialt ett lägre energibehov om ca kcal/kg/dygn. Kritiskt sjuka patienter i restitutionsfas (sepsis, stor brännskada, stort trauma) har ett ökat energibehov om ca kcal/kg/dygn. För överviktiga patienter (BMI >25) bör energibehovet och även proteinbehovet beräknas utifrån ideal kroppsvikt. Använd BMItabellen för att med hjälp av patientens längd räkna fram den ideala kroppsvikten (Bilaga 5). Daglig vikt är essentiellt för att följa patientens status. Riktlinjer för vätskebalans Utöver energibehovet ska vätskebalansen i förekommande fall korrigeras. Vid dehydrering bör vätskebalansen korrigeras innan ev. enteral eller parenteral nutrition startas. Vätska ges per os så långt det är möjligt och annars i form av intravenös infusion. Basalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn. Elektrolytbehov: Na ca 80 mmol/dygn, K ca mmol/dygn.

9 9 Buffrad glukos 5% + 40 mmol Na + 20 mmol K rekommenderas vid iv vätskeersättning. Denna lösning ger adekvat rehydrering samt det minimala behovet av näring i max två dygn. Längre tids användning utan annat energitillskott skapar en ogynnsam katabol situation. Även Glukos-el 10% går utmärkt att använda från dag 1. Lösningen täcker basalbehovet av vätska och ger mer energi (400 kcal/l). Från dag 3 skall Glukos-el 10% användas om ingen annan näring tillförs. Om lösningen orsakar kärlirritation byt till större iv infart i ett större blodkärl. Adekvat vätsketillförsel skall prioriteras före ev. problem med kärlaccess. Vätskebalans bör räknas dagligen med hjälp av den mall som finns på sjukhuset. All vätska som tillförs patienten adderas, varefter man drar ifrån all vätska som patienten förlorar (ex. urin, kräkningar, stomiflöden, blödning). Glöm ej att räkna med perspiratio insensibilis (avdunstning från luftvägar och hud) ml/kg/dygn. Daglig vägning av patienten rekommenderas starkt. Om patienten har en negativ vätskebalans kompenseras vätskeförlusterna utöver basalbehovet med Buffrad Glukos 5% + 40 Na + 20 K, alternativt Ringer-Acetat. Lika mycket vätska som patienten förlorar ska återföras utöver det basala vätskebehovet. Ytterligare elektrolyttillsatser ges vid behov. Vid feber behöver extra vätska tillföras patienten. Följ vätskebalansen. Vid tecken till akut hypovolemi (blödning, takykardi, sjunkande blodtryck) ges ml Voluven 60 mg/ml för att expandera blodvolymen. Indikation på tillräcklig vätsketillförsel = normal urinproduktion = > 12 ml/kg/dygn.

10 10 Rena Glukoslösningar samt Natriumklorid behövs mycket sällan och då endast på specifik indikation. Dessa lösningar ger biverkningar såsom dehydrering, buksmärtor och metabol acidos. Perifera venkatetrar (PVK): PVK med 0,9 mm diameter (blå nål) kan användas för 5% glukoslösningar om man planerar att ge max 2 L/dygn. PVK med 1,1 mm diameter (rosa nål) bör användas för 10% glukoslösningar eller vid större tillförsel än 2 L/dygn. PVK med 1,3 mm diameter (grön nål) bör användas vid blod- eller plasmatransfusioner. Enteral eller parenteral nutrition? Enteral näring är alltid att föredra. Mag-tarmkanalen stimuleras till normal motorik och behandlingen är väsentligen riskfri. Visst stöd finns för att EN motverkar translokation av bakterier från tarmslemhinnan. Partiell EN är bättre än ingen EN alls. Partiell Parenteral Nutrition (PPN) eller Total Parenteral Nutrition (TPN) används då mag-tarmkanalen ej är fullt funktionsduglig. PN innebär högre infektionsrisk då vanligtvis central venväg krävs. Det är även en dyrare behandlingsform. Det är aldrig visat att parenteral nutrition i mindre än fem dygn är gynnsamt för patienten; korttidsbehandling rekommenderas således ej. Enteral nutrition Aktuella produkter på sjukhuset varierar men innehåller vanligen 1 kcal/ml. Tag kontakt med dietist för ordination och uppstart av EN. Laktobaciller i form av Proviva kan med fördel ges.

11 11 Näringen ges via pump i ventrikelsond (nasogastrisk sond), jejunumsond alt. perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Ansvarig läkare beslutar om lämplig metod. Vanligtvis används ventrikelsond vid kortare behandlingstid (< 4 veckor) och PEG vid längre behandlingstider. EN kan ges som kontinuerlig tillförsel, intermittent tillförsel eller som måltidsmatning. Tarmvila nattetid är ej nödvändig utan sondnäringen kan ges över hela dygnet. Kontraindikationer innefattar allvarligt passagehinder i mag-tarmkanalen, ileus, samt tarmparalys med påtaglig ventrikelretention. Vid fasta inför kirurgi ska sondnäringen stängas av fyra timmar före planerad sövning (men ej tidigare). Måldos = Patientens energibehov. Ex 60 kg kvinna = 60 x 30 kcal/kg = 1800 kcal sondnäring/dygn = 75 ml/timme (om man väljer kontinuerlig sondmatning). Om patienten är tidigare frisk och har en fungerande mag-tarmkanal kan man ge måldosen direkt. Vid längre tids malnutrition eller sämre fungerande mag-tarmkanal kan man behöva ge sondnäringen i upptrappande dos. Under upptrappningstiden bör i så fall EN kompletteras med PPN för att tillgodose patientens totala energibehov. Vid uppstart av EN då dietist ej är tillgänglig (exempelvis under en helg) kan nedanstående förslag på kontinuerlig tillförsel användas. Dietist bör därefter kontaktas snarast möjligt för den fortsatta behandlingen.

12 12 Kontinuerlig tillförsel Lämpligt vid manifest malnutrition eller fasta mer än 3 dygn samt till kritiskt sjuka (IVA-patienter). Vid uppstart ges kontinuerlig tillförsel i upptrappande mängd: Dag 1 ges ca 25 ml/timme. Dag 2-4 ökas dosen successivt till ml/timme Dag 4-5 ges måldosen. Vid besvär i form av retention eller diarré minskas infusionshastigheten tillfällligt. Komplikationer till enteral nutrition utgörs framför allt av diarré (10-25% av behandlade patienter), illamående eller kräkningar. Detta kan oftast motverkas genom att sänka infusionshastigheten. Aspirationspneumoni förekommer, särskilt hos medvetandepåverkade patienter. Höjd huvudända minskar risken. För hjälp med praktiskt handhavande hänvisas till PM om enteral nutrition på Landstinget Gävleborgs intranät. Parenteral nutrition Bassortimentet på sjukhuset: StructoKabiven 2100, 1600 resp kcal StructoKabiven PI 830 kcal (för perifer eller central infart) Ges via: Perifer venkateter (PVK): StructoKabiven PI som är mindre kärlretande kan ges upp till två veckor. Central venkateter (CVK): Vid behov av PN över 2 veckor, eller tidigare om det dessutom föreligger behov av kärlaccess. Subkutan venport (port-a-cath): Föredras vid längre tids PN, ex i hemmet. Lägre infektionsrisk.

13 13 Fettemulsionen som ingår i StructoKabiven innehåller en blandning av långa (LCT) och medellånga (MCT) fettsyror, sk strukturerade fettsyror, vilket anses ge metabola fördelar. StructoKabiven är ej testat på gravida och barn under 11 år och bör därför undvikas till dessa grupper. Vitaminer och spårämnen bör tillsättas dagligen (Soluvit, Vitalipid, Tracel). Doser enligt FASS. Näringslösningen ges med konstant hastighet över hela eller delar av dygnet. Maximal infusionshastighet är 2 ml/kg/timme. Vid långvarig malnutrition eller kronisk sjukdom bör dosen initialt reduceras. Ge 80% av tänkt måldos och trappa upp under den första veckan. Ex TPN: 80 kg pat. = 80 x 25 kcal/kg = 2000 kcal/dygn. Lämplig påsstorlek väljes. Ex PPN: 80 kg pat. som vid registrering visar sig ta 1000 kcal/dygn per os = dygnsbehov = 1000 kcal/dygn. Lämplig påsstorlek väljes. Refeedingsyndrom För hög dos eller för snabb tillförsel av näringsämnen leder till sk refeedingsyndrom. Kroppen hinner ej metabolisera de givna näringsämnena utan ett akut energiöverskott uppstår. Symtom: Feber, viktuppgång/ödembildning, hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, förhöjda levervärden, förhöjt urea. Åtgärd: Sänk infusionshastigheten. Beroende på symtom ev. minskning av antingen glukos, protein eller fett. Kontakta dietist för dialog vid behov.

14 14 Komplikationer till parenteral nutrition, förutom refeedingsyndrom, utgörs av infektioner utgående från CVK-spetsen alternativt tromoflebit vid perifer tillförsel. Monitorering vid PN Detta är initiala rekommendationer, kontrollerna kan glesas ut om patienten är stabil. Före behandling: Kontrollera Na, K, fosfat, magnesium och zink i serum för ev. extra substitution. Dagligen: Vikt Temperatur Registrering av vätskebalans B-glukos En gång/v: Leverprov, kreatinin, urea, triglycerider.

15 15 Utvärdering av nutritionsstatus Sker initialt med daglig viktkontroll, registrering av närings- och vätskeintag samt förnyad SGA. EN/PN är en medicinsk behandling och samma tyngd bör läggas på denna som på annan behandling. Ansvarig läkare bör definiera vilka mål man har med nutritionsbehandlingen. Utvärdering skall göras regelbundet i enighet med de mål man satt upp. Dokumentation och överrapportering Läkare, sjuksköterska och dietist har ett delat ansvar att dokumentera och vidarerapportera nutritionsbehandling likväl som annan medicinsk behandling. Om patienten har betydande nutritionsproblem ska detta framgå av både läkarens och sjuksköterskans epikris. Läkaren ska i epikrisen ange vad man gjort för att utreda och behandla nutritionsproblemen, samt ange hur mottagande instans ska följa upp och ompröva insatt behandling. Se även bilaga 4 för ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper.

16 16 Förkortningar SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status EN: Enteral Nutrition PN: Parenteral Nutrition PPN: Partiell Parenteral Nutrition TPN: Total Parenteral Nutrition ESPEN: European Society for Parenteral and Enteral Nutrition Referenser 1. Detsky et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 11;1:8-13, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Clin Nutr 2003;22: ESPEN Guidelines on Adult Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006;25: Europarådet: Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. 5. Hansdotter et al: Riktlinjer för enteral nutrition i Gävleborgs län. (Landstinget Gävleborgs intranät, medicinska PM). 6. Johansson U et al. Nutritionsbehandling inom slutenvården Svenska sjukhus klarar inte Europarådets riktlinjer. Läkartidningen 2006;103: Mossberg T. Rapport från Socialstyrelsen: Nutritionsbehandling måste likställas med annan medicinsk behandling. Läkartidningen 2001;(98)43; Mossberg T. Klinisk nutrition och vätskebehandling, 10:e upplagan, Fresenius-Kabi. 9. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. Socialstyrelsen 2000: Wikman: Riktlinjer för parenteral nutrition på Radiumhemmet. Nutritionsgruppen Radiumhemmet 2005.

17 17 Bilagor 1. Flödesschema för malnutrierade patienter. 2. Vätske- och nutritionslista. 3. Nutritionsschema. 4. Ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper. 5. BMI-tabell 6. SGA-formulär. Nutritionsrådet Ulla Johansson, överläkare, kirurgkliniken Peter Engström, ST-läkare, anestesikliniken Marielle Grundström, dietist, rehabenheten Barbro Karelius, dietist, rehabenheten Barbro Nordin, vårdkoordinator, kirurgkliniken Kristina Olofsson, sjuksköterska, tarmmottagningen Ann-Christin Svensson, dietist, rehabenheten Ann-Britt Vestlund, sjuksköterska/vårdkoordinator, palliativa teamet

18

19 Bilaga 1 19 Flödesschema för handläggning vid malnutrition på avdelning Patient läggs in på vårdavdelning Ssk screenar med SGA inom 24 timmar A Ingen särsk åtgärd B Kostreg Nutr schema C Kostreg Nutr schema Tas upp på nästföljande rond Bedömning av ansv läk. Utredning, åtgärder. Överväg EN/PN Dietist vb Starta EN/PN Kontakta dietist Individuell nutr plan! Dagant i journal av både läk och ssk Ny bedömning vid varje rondtillfälle Diagnos Malnutrition E46 sätts av läk vid utskrivning Dokumentation i epikris av både läk + ssk. Vidtagna utredningar och åtgärder. Fortsatta åtg. i nästa instans i vårdkedjan. Hur uppfölj. ska ske.

20 20 Bilaga 2 KALORILISTA OCH VÄTSKEREGISTRERING Namn:... Rum:... Datum:... Kost:... Energibehov, Kcal:... dygn Vikt:... kg Maxmängd:... ml/dygn Frukost Uppäten mängd Kl Dryck 25% 50% 75% 100% Kcal Insatt mängd Uppdrucken Diff Kcal Sign Smörgås Fil + flingor Gröt + mjölk Välling Ägg Övrigt Lunch Varmrätt Smörgås, antal Middag Varmrätt Smörgås, antal Dessert Mellanmål SGA Summa:... kcal Protein behov:... Summa:... ml... kcal Totalt:... kcal

21 Bilaga 2 21 Frukost kcal (Stand) Mellanfil+flingor+sylt 250 (EP-rik) Stand fil+flingor+sylt 300 (Stand) Gröt+lättmjölk+sylt 250 (EP-rik) Gröt+stand mjölk+sylt 300 (Stand) Välling 150 (EP-rik) Välling 300 Varmrätt 1 portion 2600 kcal portion 2400 kcal portion 2200 kcal portion 1800 kcal portion 1500 kcal portion 1200 kcal 250 Drycker kcal/dl Lätt mjölk/fil 40 Mellan mjölk/fil 50 Standard mjölk/fil 60 Lättöl, Lättdryck 30 Juice 50 Läsk, saft 40 Läsk/saft light 1 Näringsdrycker per st, 2 dl Addera 170 Addera plus 250 Fortimel 200 Komplett näring energi 400 Ensini 300 Plommondryck 120 Nutridrink Multifibre 300 Vätskemått Ett glas 200 ml En mugg 200 ml Varm soppa 200 ml Kall soppa 200 ml 1 msk 15 ml 1 tsk 5 ml ENERGILISTA Smörgåsar kcal Hård smörgås, marg, pålägg 100 Mjuk smörgås, marg, pålägg 150 Hård smörgås, margarin 50 Mjuk smörgås, margarin 120 Flingor 1 dl 50 Ägg 90 Efterrätt Frukt, kons 100 Frukt, färsk (de flesta) 50 Frukt, färsk (banan) 100 Kräm med mjölk (stand) 200 Lättglass 1 bägare 80 Gräddglass 1 dl 150 Pannkaka 2 st 300 Ostkaka 2 skivor 215 Flytande kost Varm soppa 2 dl 200 Kall soppa 2 dl 100 Buljong 2 dl 15 Övrigt Marmelad, sylt 1 msk 40 Kaffegrädde 1 msk 20 Grädde 1 msk 50 Honung 1 msk 50 Sockerbit 1 st 15 Strösocker 1 msk 50 Smågodis 1 st 20 Chokladkaka 100 g 550 Sockerkaka 1 bit 120 Småkakor 1 st 25 Wienerbröd 1 st 250 Mazarin 1 st 230 Veteskiva 1 st 80 Vetebulle 1 st 150 Skorpa 1 st 40 Blankett omarbetad av Marielle Grundström, leg dietist

22 22 Nutritionsschema för malnutrierade patienter med SGA B eller C vid Hudiksvalls sjukhus. 1. Lägg in lista och registrera patientens kost- och vätskeintag. - Samma person som bär in och serverar brickan, gör den visuella bedömningen när brickan hämtas. 2. Beställ Energi och Proteinrik kost (EP-rik). - Energi nivå 1800 kcal. Kolla efter två måltider om portionen blev lagom om inte justera upp eller ner 3. Erbjud alltid mellanmål på rummet. 4. Alternativ till mellanmål kan vara 2 näringsdrycker per dag. Följ näringsdryckstriangeln. 5. Var extra noga med patientens måltidsmiljö, t ex att hjälpa patienten att sätta sig upp etc så att det går så lätt och smidigt som möjligt att äta. 6. Om patienten byter avdelning se till att nutritionsschema och kostregistrering följer med patienten. Om inget av de ovanstående alternativen passar patientens behov ta kontakt med dietist för fler smaker eller andra drycker.

23 Bilaga 3 23 Nutritionsschema för malnutrierade patienter med SGA B eller C Addera Klar, fettfri ger 170 kcal & 8g protein/fp finns i smaken Citron/fläder. Fortimel mjölkbaserad. Ger 200 kcal, 4,2g fett & 20 g protein/fp. Finns i smakerna Skogsbär eller Jordgubbe att beställa från köket. Addera plus klar, fettfri. Ger 250 kcal, 10g protein/fp. Finns i smakerna Lingon-tranbär el. Rabarber-jordgubb. Ensini klar, fettfri. Ger 300 kcal & 8g protein/fp. Finns i smakerna Äpple, Citron eller Jordgubbe att beställa från köket. Nutridrink multifiber mjölkbaserad. Ger 300 kcal, 11,6g fett, 12g protein & 4,6g kostfiber. Finns i smakerna Vanilj, Jordgubbe eller Choklad att beställa från köket. Komplett näring energi mjölkbaserad. Ger 400 kcal, 16,6g fett & 12,6g protein/fp. Finns i smakerna Persika, Svartvinbär eller Karamell att beställa från köket.

24 24 Bilaga 4 Ansvarsfördelning mellan läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och dietister vid utredning och behandling av malnutrition vid sjukhuset i Hudiksvall. Sjuksköterskor Nutritionsscreening Initierar kostregistrering vid malnutrition enligt SGA grad B eller C Initierar nutritionsschema för malnutrierade patienter vid SGA grad B eller C Rapporterar utfallet av nutritionsscreening på första rond efter screening Dokumenterar i dagant och omvårdnadsepikris Rapporterar vid behov till personal i öppenvården om artificiellt nutritionsstöd planeras efter utskrivningen. Undersköterskor Verkställer vätske- och kostregistreringen på sjuksköterskornas initiativ Rapporterar lunch och kväll utfall av vätske- och kostregistrering till sjuksköterska Verkställer nutritionsschema för malnutrierade patienter på initiativ från sjuksköterska

25 Bilaga 4 25 Läkare Ställer sig vid rond frågan om sjukdomsrelaterad undernäring föreligger när sjuksköterska rapporterat att malnutrition grad B eller C föreligger Efterfrågar utfallet av vätske- och kostregistrering vid rond Ger pat diagnosen malnutrition om sådan konstaterats vid screening Utformar med dietist och sjuksköterskas hjälp en individuell nutritionsplan vid malnutrition grad C Dokumenterar i dagant vidtagna nutritionsåtgärder Uppmanar sjuksköterska att under delat ansvar kontakta berörda personer utanför sjukhuset om artificiell nutrition bedöms indicerad efter utskrivning Dokumenterar i epikris vid utskrivningen planerad uppföljning och överrapporterar i samma dokument vid behov till mottagande enhet Bär huvudansvar för utformning av nutritionsplan vid parenteral nutrition Dietister Är behjälpliga i att utforma individuell nutritionsplan för patienter malnutrierade enligt grad C Bär huvudansvaret för utformning av nutritionsplan vid enteral nutrition (näringslösningar och teknisk utrustning) Förskriver kosttillägg

26

27 Bilaga ,92 1,88 1,84 1,80 1,76 1,72 1,68 1,64 1,60 1,56 1,52 1,48 1,44 1,40 1,36 1,32 Vikt i kg BMI-TABELL Vikt (kg) BMI = Längd 2 (m) Längd i m

28

29 Bilaga 6 29 Blankett för subjektiv bestämning av nutritionsstatus

30

31 DENNA SKRIFT ÄR FRAMTAGEN 2007 AV MiljötryckMedia , ,