Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: John Gillström, Fysioterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska (johgi); Svetlana Bannova, Fysioterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska (sveba1); Ole Berthelsen, Fysioterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska (olebe1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Thorax Revideringar i denna version Inga. Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att förebygga risker och tidigt identifiera brister. Samt underlätta introduktionen av nya medarbetare. Att berätta varför det är viktigt att tänka på andningsgymnastik postoperativt. Att beskriva att risker för postoperativa komplikationer föreligger, men med rätt åtgärder kan de flesta vanligen undvikas. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning BAKGRUND CPAP introducerades första gången På 1970-talet användes det framförallt vid kuvösvård av prematura barn med andningsrubbningar(irds). Under 1980-talet började CPAP användas även till vuxna med akut respiratorisk svikt (ARDS) samt vid behandling av lungödem pga. hjärtsvikt. Det är dock först på 1990-talet som CPAP fått en riktig genomslagskraft i vården. Användandet har fått en lavinartad utveckling både vad gäller frekvens, antal patienter och olika diagnoser. CPAP finns som en egen funktion på de flesta respiratorer. De fristående system som finns indelas i två grupper: Kompressordrivna apparater som ansluts till elnätet. Dessa är lämpliga för hemmabruk och går i dagligt tal under benämningen snark CPAP. De används av patienter med ex. sömnapné, post-poliosyndrom eller kronisk lungsjukdom och används ofta nattetid. Apparaterna har i regel ett fast flöde och möjlighet att reglera det tryck som skall råda i luftvägarna. Tryckluftsdrivna apparater som ansluts till komprimerad luft/syrgas. Används vid ambulanstransport och på sjukhus. Dessa har förutom ett reglerbart tryck även ett reglerbart luftflöde (möjlighet till riktigt höga flöden) och reglerbar syrgashalt. På avdelning 12- används Whisperflow ett högflödessystem som kopplas till syrgas eller luftuttag i väggpanelen. Respiratoriska effekter 1. Funktionella residualkapaciteten (FRC) ökar pga. det ökade intrapulmonella trycket under hela andningsfrasen. 2. Ökad FRC medför minskad luftvägsavstängning och minskad total luftvägsresistans dvs. luftvägarna är mer vidgade under hela andnings-cykeln. 3. Tränger tillbaka alveolärt och interstiellt ödem vilket förbättrar O₂- Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)

2 diffusionen och därigenom bättre saturation (SaO₂). 4. Minskning av andningsarbetet genom de minimala tryckväxlingar mellan in och utandningen. Andningsmuskulaturens syrgasförbrukning minskar och saturationen ökar. 5. Reexpansion av atelektatiska lungdelar. Bättre slemmobilisering och därigenom bättre syresättning av blodet. Cirkulatoriska effekter Ökat intrathorakalt tryck medför minskat venöst återflöde dvs. sänkt preload och därmed hos en hjärtfrisk person en reduktion av hjärtminut-volymen. En hjärtfrisk person kompenserar mer eller mindre genom vasokonstriktion. -Vid hypovolemi kan en minskning av venösa återflödet och reduktionen av hjärtminutvolymen vara mycket påtaglig och patienten sjunker för mycket i sitt artärtryck. -Vid hjärtsvikt med dilaterat hjärta kan sänkt preload (enl. Starlings lag) ge ökad kontraktionskraft och tillsammans med sänkt afterload ge en ökning av hjärtminutvolymen. INDIKATIONER Interstitiellt ödem och/eller lungödem pga. hjärtsvikt. Stora atelektaser, oftast en postoperativ komplikation. Infektioner som orsakar interstiella infiltrat och ödem. Kroniskt obstruktiva patienter/respiratorisk insufficiens. Astmapatienter vid akut försämring. Neurologiska sjukdomar och skador. Lungtransplanterade, postoperativt. Adult respiratory distress syndrom, ARDS i tidigt skede. Kuvösvård av prematura barn med andningsrubbningar, IRDS. Patienter som har eller riskerar att få lungförändringar och som är fysiskt eller psykiskt alltför svaga för att klara av aktivare andningshjälpmedel. Komplement till respiratorbehandling - som ett led i urträning från respiratorn. - för att extubera patienten tidigare efter operation. - för att undvika respiratorvård. KONTRA- INDIKATIONER Absoluta: Odränerad pneumothorax Subcutant emfysem av okänd genes Relativa: Hjärtarytmier Hypovolemi Mycket lågt blodtryck Högt PCO₂ Illamående med kräkningar Psykologiska faktorer Sänkt medvetande Emfysempatienter 7,5 H₂O är max tryck. Patienter med högt intrakraniellt tryck Patienter med CAVH eller dyl. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)

3 RIKTLINJER FÖR ANVÄNDNING Respiratorisk insufficiens Tex. vid dåliga blodgaser eller vid in/ur trappning av respirator. Motstånd 5-15 cm H₂o i allt från 10 min kontinuerligt, så länge behovet finns. Lungödem Motstånd 5 15 cm H₂O. Oftast 5,0 7,5 cm H₂O. Kontinuerlig behandling och sedan ev. förebyggande min varannan timme, tills ödemet är borta. Hjärtsvikt Motstånd 5 10 cm H₂O. I kombination med lungödem används oftast 5,0 7,5 cm motstånd, så länge behovet finns. Lunginfektioner med interstitiella infiltrat / ödem T.ex. vid pneumocystisk carinii, CMV, RS, legionella och svamp där det förekommer respirationspåverkan. Motstånd 5,0 15 cm H₂O, allt från 30 min kontinuerligt. Stora eller svårbehandlade atelektaser Motstånd: cm H2O Viktigt att veta orsaken till atelektasen t.ex. stort hjärta, pleuravätska, diafragmapares, bronkobstruktion t.ex. pga. slemstagnation Minst en halvtimma, så länge behovet finns. OBS! Kontinuerligt = så mycket som möjligt. Avbrott görs endast kortare stunder vid behov. Patienten har CPAP även nattetid. Vid användning > 30 min finns risk för uttorkning i de övre luftvägarna, i så fall behövs befuktning. Patienter som är i behov av befuktning och/eller kontinuerlig CPAP skall behandlas på TIVA. KOMPLIKATIONER FUNKTION Luft i ventrikeln kan avhjälpas med ventrikelsond. Aspirationsrisk vid illamående använd ventrikelsond. Pneumothorax Risk för airtrapping Tryckskada, hudnekros på näsroten. OBS! Patienter med emfysem eller pulmonell hypertension max 7,5 cm H20. CPAP ger ett positivt luftvägstryck under hela andningscykeln. Systemet består av en tättslutande andningsmask med en utandningsventil som kan regleras till önskat övertryck. Patienten får ett kontinuerligt flöde av luft och syre. När CPAP blivit kopplat på patienten har man ett slutet system där det råder samma tryck i hela systemet. Ventilerna som används är tryck-reglerande dvs. de bevarar det tryck i systemet de är inställda på oavsett flöde och släpper ut överflöd av luft. Tryck och flöde är två av varandra oberoende parametrar pga tryckventilen som släpper ut luft. Funktionen bygger på: Slutet system Kontinuerligt flöde av luft och syrgas Tryckreglerande ventil Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)

4 Tänk på: CPAP ges alltid på läkarordination, ordinationen skall även omfatta CPAP-motstånd samt O2 mängd. Flödet skall vara tillräckligt för patienten Syrgashalten skall ge adekvat saturation CPAP-motståndet skall anpassas till: Hur patienten tolererar CPAP cirkulatoriskt/respiratoriskt Hur patienten upplever behandlingen Bakomliggande orsak till CPAP. Apparatens olika delar: CPAP generator, olika koppling för luft och syrgasuttag. Den som ansluts till syrgas ger en lägsta syrgashalt på 30-33%. TED, syrgasprocentmätare, används då 30% syrgas behövs. Mask Motstånd (2,5 20 cm H₂O) Ett filter Huvudrem/hättor Manometer (tryckmätare). Kalibrering: CPAP generatorn lämnas till MTA vid reparationsbehov. TED kalibreras: alltid vid utprovning minst varannan dag under pågående behandling lämnas till MTA vid reparationsbehov. TILLVÄGA- Koppla bort TED och håll den i normal rumsluft, TED skall nu visa GÅNGSSÄTT 20-22%. Vid kalibrering Ha endast CPAP generatorn och TED inkopplade. Öppna syrgasknappen helt. TED skall nu visa 100%, justera med den lilla runda knappen tills displayen visar 100%. Återanslut hela systemet och ställ in CPAP generatorn på önskad syrgashalt. Tid för användning kan variera allt från 10 min/timme till kontinuerlig där kortare avbrott görs vid behov. Effekt av CPAP är momentan dvs. den försvinner så snabbt CPAP tas bort. Om CPAP inte behövs kontinuerligt är 30 minuter varje till varannan timme en vanligt förekommande användning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)

5 FÖRBEREDELSER Utprovning av CPAP Kontrollera puls, blodtryck, SaO₂, andningsfrekvens, ev. blodgas. Plocka ihop de delar och tillbehör som behövs för att använda CPAP Informera patienten ordentligt Ihopkoppling av systemet 1. Koppla in generatorn i väggen (oftast syrgasuttag) 2. Sätt på filtret på insuget 3. Kalibrera syrgasmätare, TED och sätt den på utflödet (se sidan 6) 4. Koppla det blå T-stycket. 5. Anslut vidare en till två CPAP slangar Applicera CPAP slangen till maskens ingång 6. Sätt motstånd på maskens utgång 7. Kuffa upp masken och se till att den smala delen kommer uppåt. Gör i ordning huvudrem/hätta och se till att den passar. Kontroll av utrustning Sätt igång generatorn med on/off knappen och kontrollera att systemet inte läcker. Slut systemet genom att trycka masken mot ex handflatan. 8 Kontrollera med manometern att det motstånd du valt ger korrekt tryck. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)

6 Utprovning på patient 1. Sätt igång generatorn på on/off knappen 2. Vrid på ordentligt med luftflöde 3. Vrid syrgasen till önskad mängd, avläses på TED (uträkning av syrgashalt = 4 x antal liter syrgas + 21%). Låt patienten prova CPAP genom att du eller patienten trycker masken tätt mot ansiktet. Ev. kan patienten prova masken utan motstånd först. Patienten skall andas så normalt som möjligt, ej för djupt. Sätt fast masken med huvudrem/hätta om patienten tycker det känns ok. Kontrollera med manometern att CPAP trycket är korrekt och att det inte läcker ut luft vid sidan av masken.. Låt patienten vänja sig vid CPAP några minuter och kontrollera sedan puls, blodtryck, SaO₂ och andningsfrekvens de första 15 minuterna med 5 minuters intervall tills patienten är stabil. Observera att blodtrycksfall > 20% anses som relativ kontraindikation. Lämna ej patienten utan uppsikt under utprovningen. OBS! Stäng endast av CPAP med on/off knappen, annars förändras inställningarna. Målet är att ha minsta möjliga CPAP tryck som ger bästa värden utan negativa cirkulatoriska och respiratoriska effekter. CPAP skall anpassas till patienten och inte tvärtom. RENGÖRING UPPFÖLJNING CPAP generatorn och TED mätaren rengörs med sprit efter avslutad behandling. Allt annat körs i dekonten och fysioterapeuten sorterar sedan ut det som ska slängas. Luftflödet skall vara såpass högt att det överstiger patientens eget inspirationsflöde. Tryckändring på manometer får inte vara mer än 1-2 cm H₂O. Hellre för högt än för lågt flöde. Det trycket som manometern visar skall motsvara motståndets. Orsak till otillräckligt tryck eller stort tryckfall kan vara: masken läcker, för lågt flöde, för stort motstånd, felaktig ventil, systemet läcker, patienten andas för djupt, fel behandlingsval om patienten är t.ex. fysiskt för svag eller Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)

7 Uppföljning, utvärdering och revision stressad. Masken får inte läcka. Ögonen kan bli irriterade om det läcker luft uppåt. Masken skall inte sitta för hårt med tanke på möjliga tryckskador på huden. Kontrollera att huvudremmen lämnar öronen fria. Använd en saturationsmätare för att ställa in rätt O₂ koncentration. Saturation på 92 95% är oftast tillräckligt. Lämna inte patienten ensam i början. Vid instabila patienter skall alltid blodtryck, puls, andningsfrekvens och saturation kontrolleras. Om patienten har ett högt PCO₂ bör man ta en blodgas efter en tids användning (ca en halvtimma). Bestäm i samråd med läkaren hur patienten skall använda CPAP och instruera övrig vårdpersonal. Efter en tids användning kan det behövas justeringar av luftflöde/ O₂ koncentration och/eller motstånd. En bra utprovad och inställd CPAP upplever patienten oftast som skön. Patienten får lättare att andas och andningsarbetet blir mindre. Många patienter somnar under CPAP behandlingen. Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för revidering har avd 12- rutinansvarig tillsammans med vårdenhetschefen. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Svetlana Bannova, Ole Berthelsen, John Gillström, Maria Carlsson, Sjukgymnaster avd 12- Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)