Ventilatorbehandling. Sammanfattning. Innehållsförteckning

Transkript

1 (19) Sammanfattning Mekanisk ventilation är indicerat vid akut och kronisk respiratorisk svikt definierad som en svårighet att oxygenera blodet, låg alveolär minutventilation eller båda. Mekanisk ventilation kan vara andetag givna med volymkontroll, tryckkontroll eller olika former av assisterad andning. När man bestämt att mekanisk ventilation är indicerat har man att bestämma om den ska vara invasiv eller noninvasiv, vilken ventilationsmode man föredrar, mängden av support och initiala inställningar. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Genomförande... 2 Fri luftväg... 2 Ventilationssätt... 4 Inställningar... 5 Lungprotektiv ventilation... 5 Utvärdering av ventilation... 6 Rekrytering... 7 Sugning av luftvägar... 9 Slutet system Befuktning Inhalationer Patientläge Sedering Skötsel av intuberad/tracheotomerad patient samt munvård Urträning Extubering Dekanylering NIV - Non Invasive Ventilation Andningsträning Dokumentinformation... 19

2 (19) Förutsättningar Patient med respiratorisk svikt som behöver ventilationsbehandling. Genomförande Fri luftväg Intubation Vid intubation av patienter på IVA är de inte sällan allmänpåverkade av sin sjukdom. Detta innebär att doser som krävs av hypnotika, smärtstillande och muskelrelaxerande är lägre jämfört med doser som rekommenderas för en anestesi. Ofta får man ett avsevärt blodtrycksfall som får kuperas med blodtryckshöjande läkemedel. Det är bra om man före intubationen förberett detta. Antingen Efedrin, Fenylefrin eller till och med Noradrenalin. Vad man väljer för läkemedel vid intubation avgörs av varje narkosläkare beroende på situationen. Vanligt är att man väljer tubstorlek 8 ID (innerdiameter) till män och 7 ID till kvinnor. För yngre följ de nomogram som finns. Använd en tub med sugkanal. Oral Detta är det vanligaste sättet. Patienten kan vara oralt intuberad upp till en vecka, därefter ställningstagande till tracheostomi. Detta övervägande kan komma tidigare om man bedömer att vårdtiden i respirator kommer att vara mer än en vecka eller att det kommer att vara svårt att träna ur patienten och gå direkt till extubation från oral intubation. Nasal Mer sällan förekommande. Kan ge komplikationer med näsblödningar och sinuiter. Vi föredrar då hellre tidig tracheostomi. Till barn kan nasal intubation bli aktuellt då denna form anses som mer säker. Gäller framför allt vid transport av små barn till annat sjukhus. Tracheostomi Det finns två metoder för att anlägga en tracheostomi, kirurgisk och percutan. För närvarande på IVA Borås gör vi inte percutana tracheostomier. Den kirurgiska utförs av ÖNH-specialist och remiss skickas till Op1 för planering. Tracheostomin kan göras som en koniotomi. Då införs kanylen i membrana criciothyroidea. Av en del anses denna metod ge en lite ökad risk för stenosering. Vanligast är att kanylen införs mellan någon av de övre trachealbroskringarna. Storleken av kanyl är vanligen 7 8 ID till kvinnor och 8-9 ID till män, detta avgörs av operatören. Att tänka på vid vård av IVA-patienter är att med en för liten kanyl ökar risken för kanyldislokation. IVA patienter är ofta ödematösa och har utrustning, både vid sidan av kanylen, och kopplad till densamma, vilket gör att den kan dislocera. Det kan vara bra att använda

3 (19) ställbara kanyler till IVA- patienter för att försäkra sig om att man kommer ordentligt ned i trachea. Ett tecken till för kort kanyl är att den distala ändan ligger mot bakväggen/framvägg av trachea och inte centrerad i trachealumen. Vid anläggande som vanligtvis sker på IVA, medverkar en anestesiolog som fördjupar sederingen/ger god anestesi. Muskelrelaxerande läkemedel ska användas då det finns risk att patienten under operationen hostar till och man kan förlora den fria luftvägen. När operatören kommit så långt att han ska öppna trachea ska man vara beredd att backa den orala tuben. Man suger i aspirationskanalen och i munnen före urkuffning. Backning av tuben görs under operatörens översyn och när den nått oralt om snittet stannar man tills kanylen är på plats. På så sätt kan den orala tuben lätt föras ner igen om kanylen inte hamnar rätt. När man försäkrat sig om att kanylen är rätt placerad, vilket sker genom att man ser att returvolymen på respiratorn är normal samt att patienten har normala andningsrörelser, kan den orala tuben avlägsnas. Efter att man applicerat sin kanyl SKA man kontrollera läget. Görs lämpligen av operatören via ett litet fiberskop. Läget av kanylen i trachea ska kontrolleras under vårdtiden. Ska alltid göras vid misstanke om ogynsammt läge eller då det är problem med sugning. Under första tiden och fram till första kanylbytet som sker efter dagar efter inläggande ska kanylen inspekteras minst en gång med fiberskop. Därutöver inspektion vid behov som vid svårighet att suga. Efter byte kontrolleras kanylen med fiberskop och därefter kontroll vid eventuell komplikation. Om man får blödning från stomat byter man förband och kontrollerar patientens koagulationsstatus. Om fortsatta besvär kan man prova med Cyklokapronindränkta kompresser. Om blödning kvarstår kontakta operatören eller ÖNH-jour för konsultation och åtgärd. Använd inte Surgicelkompresser i stomasåret. Kompressen kan migrera genom stomat ner i trachea och skapa en obstruktion. Kanylen kan sitta dagar. Första bytet göras av ÖNH-specialist eller annan kompetent läkare som då även bedömer stomat och om suturer kan tas. Att göra ett tidigare första byte eller dekanylering kan innebära en risk att man har ett stoma som inte riktigt hunnit etablera sig. Man kan få blödningar alternativt erhålla ett subcutant emfysem om patenten hostar till. Fortsatta byten görs av anestesiläkare om inget annat överenskommits. Patient med tracheostomi och kanyl ska ha en innerkanyl även då han/hon vårdas på IVA. Denna ska bytas två gånger per dag och rengöras. Innebär att man behöver två innerkanyler till patienten. Tills att när patienten lämnar IVA med trachealkanyl SKA alltid innerkanyl finnas med och användas på vårdavdelning. En spontanandande patient ska ha fuktvärmeväxlare på kanylen det vill säga ett filter med eller utan O2-tillförsel på. Då kan kanylen både vara okuffad och kuffad. Använder patienten en talventil MÅSTE patienten vara okuffad

4 (19) eftersom man annars inte medger någon möjlighet för patienten att göra en expiration. När man börjar använda talventil ska man alltid observera patienten, för att försäkra sig om att denne har tillräcklig möjlighet till att få luften vid sidan av den okuffade trachealkanylen och ut genom de övre luftvägarna. Ventilationssätt Tryckkontrollerad ventilation TK Ger ventilatorinducerade andetag. Här bestämmer man en tryckgräns över PEEP som tillsammans med PEEP-nivån avgör tidalvolymen. Tidalvolymen kan ej garanteras och är beroende av compliance, luftvägsresistans och tubmotstånd. En konsekvens är att en minutvolym ej kan garanteras. Det är därför viktigt att ha larmgränser för minutvolym väl inställda VKTS Volymkontrollerad tryckstyrd ventilation Kombinerar fördelarna med volymkontroll och tryckkontroll genom att leverera en förinställd tidalvolym med decelererande inspiratoriskt flöde vid en förinställd andningsfrekvens. Upprätthåller lägsta möjliga konstanta tryck under hela inspirationen. Det första andetaget i en startsekvens är ett volymkontrollerat testandetag med paustiden inställd till 10 s. Det uppmätta paustrycket för detta andetag används därefter som trycknivå för det följande andetaget. Efter detta första andetag beräknar och reglerar ventilationssystemet kontinuerligt det tryck som behövs för att leverera den förinställda tidalvolymen. Ett larm aktiveras om den inställda målvolymen inte kan levereras på grund av att det tryck som krävs för att tillföra den är högre än 5 cm H 2O under inställd övre tryckgräns Volymkontrollerad ventilation VK Ger ventilatorinducerade andetag. Inspirationen avslutas när den förutbestämda tidalvolymen är nådd. Luftvägstrycket bestäms av luftvägsresistansen, lungcompliance och bröstkorgscompliance. Spontana andetag kan tas om patienten överskrider den inställda triggernivån. Om patienten kräver ett högre flöde än det som beräknade konstanta flödet kommer systemet att därför känna av ett eventuellt plötsligt tryckfall och då växla över till TU för att tillföra ett högre flöde som är anpassat till patienten. Tryckunderstöd TU/CPAP Spontanandningsmode där man ställer in FiO2, PEEP, TU över PEEP, Insp avslut. Insp stigtid. Triggning, Apnétid, samt backuppinställningar. Skiljer sig endast från Automod TK/TU med att ha en fix apnétid och ej dynamisk.

5 (19) Automod TK/TU Är en spontandningsmode. Som skiljer sig från ovan med att här har man en dynamisk apné tid som fungerar så att om maskinen känner att patienten varit stabil i sin andnings så låter maskinen patienten ha en längre apné tid innan den går in med kontrollerad ventilation. Neuralt reglerat ventilationsstöd - NAVA Spontanandningsmode som via en ventrikelsond med elektroder som läser av aktionspotentialen i diafragma. Ska spegla andningscentrums signal till n. frenikus. Genom den avläsningen styrs sen patientens andning via ventilatorn. Om patienten, via Edi signalen, önskar ett stort andetag så levereras ett sådant och vice versa. Sonden placeras genom att man mäter NEX värde och i beräkningsverktyget får fram en cm angivelse hur långt sonden ska föras ned. Sen i positioneringsbilden lägger man sonden på rätt plats. Ställer sedan in NAVA nivå som är ett flöde med vilket patientens önskade andetag levereras. Inställningar För många patienter är en typisk inställning: tidalvolym på 6-8 ml/kg (ideal kroppsvikt) andningsfrekvens på andetag/minut PEEP på mellan 5 10 mbar I:E förhållande på 1:2 1:3 lägsta FiO2 nivån för att nå ett bra po2. Lungprotektiv ventilation Lungprotektiv ventilation går ut på att man strävar efter låga tidalvolymer, open lung ventilation och högt PEEP. Detta samtidigt med rekryteringsmanövrar och titrering av PEEP. För patienter med acute respiratory distress syndrom (ARDS) eller mild ARDS (tidigare benämnd ALI) brukar man minska de initiala ventilatorinställningarna så att man ställer in en mindre tidalvolym på 6 ml/kg (ideal kroppsvikt) och en högre andningsfrekvens. Låga tidalvolymer kan leda till stigande pco2 och acidos. Dessa tolereras ofta väl av patienten. Man kan även se som negativ effekt en ökad risk för auto-peep, med anledning av att man får höja andetagsfrekvensen för att bibehålla minutvolymen, samt att man har noterat ett ökat sederingsbehov vilket kan ha negativa effekter på patienten. Att patienten initierar egna andetag är en manifestation av asynkroni där tidalvolymer kan gå upp till 7

6 (19) 8 ml/kg. Anses inte som farligt så länge som Pplat inte överstiger 30 cmh2o (enligt vissa studier cmh2o) eller så får man sedera djupare. Utvärdering av ventilation Syra-bas status Kontrolleras efter behov. Resultatet och den enskilde patientens behov styr inställningarna av respiratorn fortsättningsvis. Bedöm po2, pco2, ph, BE och StBic Asynkroni En patient som ligger i respirator mår bäst om den inte motarbetar respiratorn. Observera patientens andningsmönster jämfört med hur respiratorn är inställd. Upptäcker man en uttalad asynkroni bör man försöka justera inställningarna. Ta ställning till om tidal- och minutvolymen är tillräcklig, men även sättet patienten får sina andetag. Man kan behöva justera tiden för inspiration och stigtiden så att andetaget kommer till patienten på ett sådant sätt som just den patienten föredrar. Ta ställning till om man skall skifta mode på respiratorn. Patienten kanske mår bättre i en spontanandningsmode. Intrinsic PEEP Kontrollera att patienten inte har ett högt intrinsic PEEP (Auto-PEEP). Vid mätning med Servo U presenteras värdet som PEEP tot. Detta kan bero på en hög minutvolym, hög tidalvolym, snabb andningsfrekvens, lång inspirationstid (omvänt I:E-förhållande), obstruktivitet, ett resistent flöde i tuben eller nedsatt exspiratoriskt flöde. Justera ovanstående parametrar för att minska auto-peep. Om man gör det bara genom att höja inställt PEEP på respiratorn, gör då om kontrollen så att man inte fortsätter att ha ett högt auto-peep fast nu på en högre nivå. Andra åtgärder är att ändra ventilatorinställningen så att man ökar exspirationstiden, sänker inspirationstiden, sänker andningsfrekvensen, sänker tidalvolymer. Suga rent i tuben kan minska tubresistens. Använd bronkdilaterare. Compliance (C) Mäter lungans eftergivlighet. Normalt ligger den på omkring ml/mbar. Man kan använda C när man utför en lungrekrytering. Får man vid rekrytering ett sjunkande C kan det innebära att man har en s.k. non responder dvs man har inga lungdelar att rekrytera. Det man gör är endast att distendera patientens lunga och compliance sänks. I Servo U har man en presentation av C dynamisk kontinuerligt. Vid mätning fås C statisk. Ocklusionstryck P 0,1 Mäter det negativa trycket vid en kortvarig occlusion i början av en spontan inspiration. Det är ett direkt mått på den neuromuskulära andningskraften. Måttet ges utan negativt förtecken. Hos normala lungor ligger värdet på 3 4 mbar. Ett högre värde indikerar en hög

7 (19) andningsimpuls som bara kortvarigt kan upprätthållas. Värden över 6 mbar hos en KOL-patient indikerar hotande utmattning. Denna mätning kan ej fås med Servo U NIF Negative Inspiratory Force Mäter den maximala inandningsansträngningen hos en patient efter föregående utandning. Uppnås värden mindre än 30 mbar kan man sannolikt lyckas med extubation. Har man värden under 20 mbar är sannolikheten för att misslyckas med extubation stor. Denna mätning får ej med Servo U. Saturation Följs kontinuerligt. Vilket värde som bedöms acceptabelt för den enskilde patienten kan variera. Finns en del felkällor som rörelseartefakter, methemoglobin, carbocylhemoglobin, fetalt hemoglobin, hypoperfusion, hypotermi, uttalad anemi, venös stas och skinnpigmentering. Endtidal CO2-mätning På respiratorerna kan man koppla in endtidal CO2-mätning. Här kan man få avvikande värden jämfört med blodgasanalys. Ofta är etco2 lägre jmf med blodgasens pco2-värde. Viktigt att man kalibrerat sensorn och att det inte finns någon smuts på den eller kyvetten. Auskultation av lungor Görs dagligen i samband med rond och vid behov. Lungröntgen Görs i samband med intubation eller tracheostomi. Sen individuell bedömning för varje patient. Andningsfrekvens Är en användbar parameter för att bedöma patienter. Om patienten i en respiratorstyrd mode har en hög egen andningsfrekvens kommer man att få en uttalad asynkroni som kan medföra ett sämre andningsarbete och desaturering och/eller hyperkapni. Undersök patienten och försök komma fram till orsaken till takypnén. Feber, smärta och oro är vanliga orsaker. Hos sepsispatienter är hög andningsfrekvens ett tidigt och allvarligt symtom på att patienten är svårt sjuk. Rekrytering - Vem ska rekrytera? I normalfallet är lungrekrytering en läkaruppgift. Om respiratorn kopplas ifrån patienten för att suga luftvägarna, kan man, när respiratorn åter kopplas aktivera en manuell inspiration genom att trycka på Insp hold som en lättare lungrekryteringsmanöver. Det kan ansvarig sjuksköterska själv utföra. Vilken metod man använder för lungrekrytering får den enskilde läkaren avgöra.

8 (19) Komplikationer vid rekrytering - Patienter med restriktiva lungsjukdomar och emfysem är känsliga för rekryteringsmanövrar. Större komplikationsrisk. - Pneumothorax är en allvarlig komplikation till lungrekrytering. - Sänkt preload och därmed sänkt blodtryck kan fås speciellt om man har hypovolema patienter. - Ibland kan man råka ut för sk non responders som inte svarar på förväntat sätt vid en lungrekrytering med att stiga i saturation. Här ser man ofta ett sjunkande compliance. - På marknaden finns nu EIT (electrical impedanse tomography), ett hjälpmedel som via att mäta impedansen över bröstkorgen med elektroder ger en bild av lungan. Där kan man visuellt följa hur en lungrekrytering är framgångsrik eller inte. Finns för närvarande inte att tillgå på SÄS, Borås. Hur gör man rekrytering? Värdera först om patienten tål en rekryteringmanöver. - Patienten skall vara väl sederad. - Använd tryckkontrollerad ventilation. - Sänk FiO2 så att man får en sänkning på saturationen till SpO % det vill säga på hemoglobinets O2 dissociationskurvas krön. - Höj därifrån PEEP och topptryck i små steg om 1-2 mbar (på så sätt bibehålls tidalvolymen) till PEEP max 20 mbar och Pinsp mbar - Följ saturationsvärdet, blodtryck, puls och gärna compliance. - Behåll dessa inställningar 1-2 minuter. - Observera patienten så att man inte kan misstänka någon pneumothorax. - Saturationen ska stiga. - Sänk därefter värdena med samma steg - När saturationen sjunker har man kommit till nivån då alveolerna kollaberar. - Gör om manövern och stanna 1-2 mbar över det värde då saturationen började falla. Vilka parametrar ska man värdera? Saturation Blodtryck. Puls. Compliance.

9 (19) Sugning av luftvägar Patientens luftvägar sugs för att avlägsna sekret, så att luften ska få fri passage ned till lungorna. Hur ofta luftvägarna ska sugas beror på mängden sekret. Luftvägarna ska endast sugas rent vid behov. Med rätt sugteknik blir sugningen skonsam och snabb. Samtidigt som det är viktigt att hålla luftvägarna rena, kan överdriven sugning reta slemhinnan att producera mer slem och öka risken för sämre gasutbyte i lungblåsorna. Sugning kan ge patienten obehagskänsla och andnöd om den pågår för länge och utförs på ett felaktigt sätt. Skador på slemhinnor och därmed ökad känslighet för infektioner måste undvikas. Prata alltid med patienten i samband med sugning även om denne är medvetslös eller sederad med lugnande och/eller smärtstillande preparat. Förberedelse Val av sugkateter: Vid val av grovlek på sugkateter ska sugkateterns ytterdiameter vara maximalt 50 % av endotrakealtubens innerdiameter. Sugkateterns grovlek anges i Fr (french) och 1 Fr motsvarar 0,33 mm. Följande formel kan användas vid uträkning av storlek på sugkateter. Endotrachealtub Nummer Sugkateter Nummer 6 10 Fr 7 12 Fr 8 12 Fr 9 14 Fr Vid sugning i näsan ska en så tunn sugkateter som möjligt användas. Vid sugning av munhåla kan dock en grövre kateter användas. Använd kort sugkateter till sugning via trakeostoma. Det finns extra långa sugkatetrar till storvuxna patienter eller där det krävs sugning långt ned i luftvägarna. Använd om möjligt en sugkateter med både distala och laterala hål. Om ett hål blockeras fungerar de andra som avlastning och minimerar då risken för vävnadsskador.

10 (19) Utrustning Detta behövs Sugkateter och sugslang med sugreglage, Sugflaska Koger Observera Hantera sugkatetern aseptiskt. Sugslangen ska ha ett reglerbart sugreglage. Byt sugslang 1 ggr/dygn Byt sugflaska mellan varje pat. samt vid behov. Använd sugflaska med engångssugpåse. Använd koger med kranvatten för att spola igenom sugslangen efter avslutad sugning. Byt koger 1 ggr/dygn Spatel Handskar och plastförkläde Munskydd, skyddsglasögon, visir Andningsskydd Använd spatel försiktigt när det är svårt att inspektera eller nå svalget, t.ex. om patienten biter ihop tänderna. Använd alltid handskar och plastförkläde. Kräng handskarna över sugkatetern innan den kastas. Desinfektera händerna före och efter. Använd munskydd och skyddsglasögon eller visir vid risk för stänk. Använd andningsskydd om patienten har en smittsam lungtuberkulos. Val av sugkraft Övre luftvägarna Nedre luftvägarna Maximalt 10 kpa (=0,10 bar) Maximalt 20 kpa (=0,20 bar) Vid lättblödande slemhinnor ska sugkraften vara något lägre än rekommenderat. Koksaltsinstallationer skall ej användas. Oxygenbehandling En risk vid rensugning av luftvägar är att patienten får hypoxi. Risken är beroende av patientens tillstånd. Om patienten är kopplad till respirator, aktivera funktionen O2-sugning för att pre- resp post-oxygenera patienten.

11 (19) Dokumentation Utvärdera och dokumentera observationer av patienten och antalet sugningar. Tillvägagångssätt Sugkraften ska vara max 20 kpa (=0,20 bar). Om slemhinnorna är lättblödande ställs sugkraften något lägre. För ned sugkatetern utan sugkraft och utan att forcera. Dra upp katetern med sugkraft på. Uppmana patienten att hosta om möjligt. Sug under högst 5-10 sekunder. Övervaka patienten och avbryt sugningen om syremättnaden sjunker för mycket. Om sugningen ska upprepas flera gånger vid samma sugtillfälle byts sugkatetern mellan gångerna (gäller inte slutet system). Låt också patienten hämta andan en stund innan du för ned en sugkateter igen. Dra handsken över sugkatetern innan den kastas efter sugningen. Spola igenom sugslangen med kranvatten.

12 (19) Risk Undvik Åtgärd Hypoxi För långvarig sugning Överväg oxygenbehandling Sugning kan irritera slemhinnan till ökad slemproduktion. Slemhinneskador - sår - blödning - nekros Vagusreflex som kan utlösa kräkning, bradycardi och/eller apné. "Uttröttad" patient. För tjockt/segt slem Sekretstagnation och krustabildning. Spridning av bakterier från övre till nedre luftvägarna. Infektioner som förs vidare. Ökat intrakraniellt tryck. Överdriven sugning. Överdriven sugning. För högt sugtryck. Fastsugning. Sugning för långt ner i bronkerna. Sugning i näsan. För högt sugtryck. Onödig sugning. Sugning för långt ner eller under för lång tid. För grov sugkateter. Sugkateter som förs upp och ned utan paus emellan. För långa sugtillfällen. Hela trakealtubens eller trakealkanylens lumen fylld av sugkatetern. Uttorkade slemhinnor. Samma kateter används till både övre och nedre luftvägarna. Smittspridning. Skador på slemhinnan som ökar risken för infektioner. För långa sugtillfällen. Slutna sugsystem vid volymkontrollerad ventilation av patienter med förhöjt intrakraniellt tryck. Bedöm sugbehovet. Observera patienten och sug endast vid behov. Kontrollera sugkraften, sugkateterns längd, sugreglaget och sugtekniken. Sug 5-20 sekunder/gång. Observera patienten. Ha oxygen i beredskap. Kontrollera sugkraften, sugreglaget och sugtekniken. Sug inte längre än 5-10 sekunder åt gången. Låt patienten återhämta sig mellan sugningarna. Anpassa sugkateterns diameter efter trakealtubens eller trakealkanylens storlek. Överväg oxygen i beredskap. Fukta slemhinnorna. Använd helst aktiv befuktning eller annars fukt/värmeväxlare på trakealtub/trakealkanyl. Läkare kan behöva ordinera inhalationsläkemedel. Använd inte samma sugkateter för övre och nedre luftvägarna. Arbeta aseptiskt. Använd alltid handskar. Sug inte längre än 5-10 sekunder åt gången.

13 (19) Slutet system Bakgrund Patienter med svår lungsvikt är ofta i behov av höga PEEP-nivåer för att upprätthålla en adekvat saturation trots höga halter av O2 i respiratorn. För att förbättra gasutbytet gör man en så kallad öppningsmanöver innan man höjer PEEP-nivån, detta för att öppna upp ett så stort antal alveoler som möjligt. Kopplar man ifrån patienten från respiratorn för att suga i tuben eller trachealkanylen kommer alveolerna att åter kollabera och gasutbytet försämras. Man måste då återupprepa öppningsmanövern varje gång man suger vilket kan bli ett stort antal gånger per dygn. Använder man ett slutet sugsystem och tryckkontrollerad ventilation (TK), kommer respiratorn till viss del att kompensera för det flöde som sugs ur andningssystemet. Det finns ingen anledning att suga regelmässigt i kanylen om patienten inte producerar något sekret. Indikationer för slutet sugsystem Patienter som desaturerar då man kopplar isär andningssystemet vid t ex sugning, trots måttliga (8-14 mmhg) PEEP-nivåer. Patienter som utöver respiratoriska hänsyn är cirkulatoriskt instabila. Patienter med svåra infektioner som av speciella skäl t ex hög smittsamhet behöver det för att minska risk för luftburen smitta. Detta innebär att det stora flertalet patienter ej kommer att behöva slutet sugsystem utan kan sugas med konventionell teknik. Varning: För att undvika att man suger ut för mycket luft ur respiratorsystemet och därmed orsakar patienten skada är det viktigt att inte suga under för långa perioder (max 5-8 sek) och att sugtrycket inte står högre än -25 kpa (-200mmHg). Patienter med ALI/ARDS kan vara känsliga för isärkoppling och sugning. Man ska till dessa patienter vara sparsam med sugning. Ett alternativ är att koppla ett slutet sugsystem och därmed bibehålla PEEP och slippa kollaberade lungor. Det är vanligt att man upplever att man inte får så mycket utbyte i det slutna sugsystemet. Det kommer sig av att exsudatet trycks tillbaka av PEEP samt att i och med att man inte kopplar isär och då inte får den nästa obligata hoststöten kommer mindre mängd sekret att mobiliseras och kunna sugas upp. Värdera för varje patient om man har nytta av slutet sugsystem. Befuktning - Fisher & Pykel - NaCl-inhalationer Kan vara bra att använda speciellt då man har mycket segt slem och krustabildningar. Inhalationer som kommer djupare ned i luftvägarna är effektivare än installationer.

14 (19) Inhalationer Värdera om patienten har nytta av inhalationer. Astmapatienter med obstruktivitet bör man överväga inhalationer med Combivent och eventuellt Acetylcystein. ALI/ARDS patienter är inte obligat i behov av inhalationer framför allt inte om aktiv befuktning används. Det exsudat som bildas trycks tillbaks av PEEP. Kan vara mer skadligt att koppla isär och inhalera och därmed få påverkan på endotel och basalmembran som leder till att man aktiverar immunologiska reaktioner. Patientläge Patienter med respiratorvård ska vårdas med höjd huvudända 30. Alternativt hjärtläge. Det förbättrar ventilationsförhållandena och är även gynnsamt ur enteral nutritionssynpunkt. Man minskar risken för mikroaspirationer och VAP. Bukläge Till patienter som är svåra att få acceptabla po2 värden på och som har ALI/ARDS kan bukläge vara bra. Man förändrar ventilationsperfusionsförhållandena som kan ge dramatiska förändringar. Man bör överväga att gå in med denna behandling tidigt i sjukdomsförloppet för att få så optimal effekt som möjligt. Bukläge sker i pass om 4-6 timmar. Var observanta angående eventuella tryckskador och att tuben och andra infarter är bra fixerade. Lyssna på lungorna då ni vänt patienten så att man inte har fått någon bronkintubation. Se speciell pärm på IVA för instruktion kring förfarande och hjälpmedel. Sedering Var god se medicinsk riktlinje: Sederingsrutiner och generella direktiv för sedering på IVA, för mer detaljerad information. Allmänt gäller att man skall ha patienten så lite sederad som möjligt men bra smärtstillad. Det är bra med spontanandning och egen andningsmuskelträning. Har man en svårt sjuk patient med ARDS och ventilationsproblem är det viktigt att man inte har någon asynkroni. Patienten får sederas till hen accepterar respiratorn. I undantagsfall kan man behöva muskelrelaxera patienten för att man ska kunna optimera ventilationen. Bör ej göras med kontinuerlig infusion med tanke på de biverkningar man kan få. Skötsel av intuberad/tracheotomerad patient samt munvård Var god se PM-omvårdad: Munvård på Intensivvårdspatienter. Urträning Vid urträning kan man använda sig av följande parametrar för att bedöma hur träningen går.

15 (19) Parametrar - PEEP - FiO2 - Pinsp - PaO2/FiO2 - Andningsfrekvens - Syra-Bas Före extubation kan man koppla bort patienten från respirator och använda fuktvärmeväxlare eller då patienten är trachad, alternativt talventil. Observera att när man använder talventil måste patienten vara urkuffad och man ska ha försäkrat sig om att patienten kan andas vid sidan av tuben. Dock ska denna tid före man extuberar inte vara längre än 30 minuter. Tiden till eventuell dekanylering kan skifta. Urträningsprotokoll Till vilka patienter används urträningsprotokoll: Ålder > 12 år Respirator > 24 timmar Inga andra orsaker till respiratorbehandling än respirationssvikt (t.ex. hjärnödem). Hur ska protokollet användas: Protokollet är tänkt som ett redskap för urträning ur respirator och att snabbare avsluta respiratorbehandlingen. Det skall användas av sjuksköterskor och läkare på IVA. Välkänd kunskap om urträning ur respirator har ställts samman i ett protokoll och detta skall förhoppningsvis minska tiden för urträning. Kriterierna för att börja urträning gås igenom och dokumenteras på övervakningskurvan av sjuksköterskan varje morgon. Alla kriterierna måste vara uppfyllda, om de är det, kontaktar sjuksköterskan narkosläkaren och de bestämmer om urträning kan påbörjas. Under urträningen kan sjuksköterskan ändra inställningarna på respiratorn i överensstämmelse med protokollet förutom om narkosläkaren har beslutat något annat.

16 (19) Inklusionskriterier 1. Ålder > 12 år 2. I respirator > 24 tim 3. Inga andra orsaker till respiratorbehandling Urträningsprotokoll för respiratorpatienter än Apné 1. Triggar pat respiratorn? 2. Initialt kan apné tillåtas under 1 min, längre om SaO 2 > eller = 90 % 3. Om ihållande apné eller apnélarm gå tillbaka till volymkontrollerad / tryckkontrollerad men initiera ASB inom 2 tim TRYCKKONTROLLERAD VOLYMKONTROLLERAD Kriterier för start av urträning / daglig kontroll: 1. RAAS Stabil cirkulation med minskad/oförändrad dos av inotropt stöd 3. PaO 2 / FiO 2 > eller = 25 % (a) 4. PEEP < 10 eller = ,30 > ph < 7,50 Om mer vaken pat/stress/smärtor, överväg orsak-åtgärd: 1. Nyop 2. Typ av skador, bakomliggande sjukdomar 3. Imobilisering/mobilisering/lägesändring 4. Irriterad av tuben/kanylen 5. Abstinens Initiera ASB ASB-tryck och PEEP inställningar som tidigare TK, VK. Om Evita XL med SmartCare-funktion-aktivera denna. PEEP sänks stegvis med 2 mbar va tim till PEEP = 5 mbar förutsatt att FiO 2 ej behöver höjas mer än 5 % Kontakta IVA-doktor för diskussion om: 1. Andningsfrekvens > 35/min 2. PaO 2 < 9,0 kpa 3. Respiratorisk acidos med PaCO 2 > 8,0 kpa och/eller ph < 7,3 4. Hjärtfrekvens > 130/min 5. Systoliskt blodtryck > 200 mmhg 6. Bröstsmärtor och/eller ST-sänkning 7. Oro, ångest, konfusion eller förändrad RLS ASB-tryck sänks stegvis med 2 mbar va tim till ASB-tryck = 15 mbar Spontanandning med fuktnäsa eller talventil Extubation eller dekanylering bedöms individuellt. Kvarstannar på IVA rimlig tid oftast 1 dygn för att bedöma åtgärden. a. ex. 10 PaO 2 = 25 0,40 FiO 2

17 (19) Extubering När man beslutat sig för att extubera: Informera patienten om tillvägagångssättet. Sug rent i aspirationskanalen och i munnen vid behov. Sätt patienten upp, helst i hjärtläge. Kuffa ur om det inte är gjort tidigare. Se till att patienten inte har en hostretning. Be patienten ta ett djupt andetag och dra försiktigt tuben. Koppla lämplig syrgas antingen via grimma eller oftast Oxymask med 5 l O2. Kontrollera patienten och dess andningsmönster. Kontrollera saturationen. Vid lämpligt tillfälle kan ny syra-bas tas för att justera O2-tillförsel. Dekanylering När man beslutat sig för dekanylering: Informera patienten. Sug i aspirationskanalen och vid behov i munnen. Höj huvudändan något men inte till sittande. Be patienten ta ett djupt andetag och dra försiktigt kanylen. Ha lämplig oxygenering beredd. Tejpa stomat med Steri Strip initialt med ett kors och därefter en rak Steri Strip över stomakanterna. Tejpa en kompress över det hela och berätta för patienten att man kan hålla för stomat de första dagarna när man skall tala för att förhindra luft att läcka ur. Kontrollera tejpning och stomat vid behov. NIV - Non Invasive Ventilation Är en noninvasiv övertrycksventilation levererad via antingen en mask över näsa och mun, en heltäckande ansiktshuva eller via näspluggar. Indikationer KOL- patienter med akut exacerbation med eller utan infektionsfoci Lungödem Respiratorisk insufficens med hypoxi Andningsstöd efter extubation Förebygga och behandla atelektaser Man kan överväga NIV till de flesta patienter utan kontraindikationer. På patienter med medvetandesänkning på grund av hyperkapni kan NIV provas. De måste då observeras och uteblir förbättring övergår man till att intubera patienten. Kontraindikationer Patienter i behov av omedelbar intubation Hjärt- och andningsstillestånd Patienter som ej kan samarbeta eller kan försvara sin luftväg. Aspirationsrisk Medvetandesänkta och medvetslösa patienter

18 (19) Annan organsvikt än respiratoriska Ansiktstrauma eller deformitet. Ansiktskirurgi Förväntad lång tid i mekanisk ventilation. Nyligen anlagda esophagala anastomoser Metod Mask som täcker näsa och mun är att föredra. De nasala varianterna kan innebära stora läckage då många patienter med respiratorisk svikt är munandare. NIV-huva kan passa en del. Har fördelar med att man inte riskerar tryckskador, patienten kan läsa och även dricka via ett sugrör. Den vanligaste moden som man använder är NIV/TU Man beslutar då om en PEEP- nivå samt ett Tryck över PEEP. FiO2 sätts på 100 % om SaO2 < 90 %. När SaO2 stiger sänker man FiO2. För att patienten ska acceptera denna hjälp kan man ibland ha nytta av att förlänga inspirationstiden något så att luften inte levereras så snabbt till patienten. Om patienten är medvetandesänkt och har låg andningsfrekvens kan man få börja med NIV/TK. Det är viktigt att man, när man startar denna behandling, finns hos patienten, informerar och är behjälplig med att hålla masken initialt innan man spänner fast huvudbanden. Tejpa med Microfoamtejp kring näsa och näsrygg för att undvika tryckskador. Vid behov ge något rogivande som Midazolam och/eller någon opoid. Det kan uppstå komplikationer i form av sår och tryckskador kring masken och ögonirritation om masken läcker mycket samt uppspänd ventrikel då luft tar vägen till magsäcken. Därför bör patienten vara fastande så man minimerar risken för aspiration. Dock bör patienten få fukta munnen med vatten mellan NIV-behandlingarna som annars torkar ur slemhinnan i munhålan. Att träna ur NIV-behandling görs oftast genom att man börjar använda den intermittent. Man kan kombinera det med att sänka på tryckstödet. Ska alltid eftersträva det lägsta FiO2 värdet som behövs. Följ syra-bas. För ytterligare information se NIV-pärm på IVA. Numera finns även alternativet NIV / NAVA där man använder sig av den special sond som finns. Vg se NAVA ventilation. Fördelen med att använda denna mode är att patienten även här bestämmer storleken på andetaget och får den volym som han/hon önskar. Kan även användas att detektera om patienten verkar bli uttröttad och om behovet av ventilationsstöd ökar och risk för reintubering föreligger. Detta genom att analysera Edi signalen och se om den ökar som ett tecken på att andningscentrum skickar ut signaler om att öka andningsarbetet.

19 (19) Andningsträning Med PEP-pip/PEP-mask/PEP-ventil. Var god se fysioterapeut riktlinje: Andningsträning IVA, se bilaga. Var god se Vårdhygiens riktlinje: Andningshjälpmedel Dokumentinformation För innehållet svarar Anders Almqvist, överläkare, anestesikliniken, SÄS Remissinstanser Fastställt av Ann-Chrstine Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS Nyckelord Ventilation, fri luftväg, tracheostomi, ventilationsinställningar, tryckkontrollerad andning, volymkontrollerad andning, NAVA, CPAP, rekrytering, sugning av luftväg, inhalationer, urträning, extubering, dekanylering, NIV