SIR:s årliga konferens Saltsjöbaden 2018

Transkript

1 SIR:s årliga konferens Saltsjöbaden 2018 Diagnoser Pär Lindgren Svenska Intensivvårdsregistret

2 Vilken yrkeskategori tillhör du? 1. Sjuksköterska 2. Undersköterska 3. Läkare 4. Verksamhetschef 5. MLA 6. Sekreterare 7. IT-specialist 8. Annan Svenska Intensivvårdsregistret

3 Vilken yrkeskategori tillhör du? Svenska Intensivvårdsregistret

4 Är det första gången du är på SIR:s fortbildningskurs? 1. Ja 2. Nej Svenska Intensivvårdsregistret

5 Varför kan det bli fel? Underlåtenhetssynder Dålig följsamhet till riktlinjer Oklara/krångliga riktlinjer Otillräcklig utbildning på hemmaplan Riktlinjer ej kända Kluriga tolkningsproblem Svenska Intensivvårdsregistret

6 Alla kommer aldrig att alltid göra rätt i alla avseenden men... målsättningen skall vara att felen drunknar i ett hav av korrekt registrering Svenska Intensivvårdsregistret

7 Vanligaste diagnoserna Vilken diagnos är mest använd som primär IVA-diagnos 2017? A. I46.9 Hjärtstopp B. J96.9 Resp.insuff. UNS C. T07.9 Multipla skador D. Z04.9 Obs./Postop vård UNS E. J15.9 Pneumoni bakteriell

8 Vilken diagnos är mest använd som primär IVA-diagnos?

9 Vanligaste diagnoserna IVA (riket) Svenska Intensivvårdsregistret

10 Vanligaste diagnoserna TIVA (riket) Svenska Intensivvårdsregistret

11 Vanligaste diagnoserna BIVA (riket) Svenska Intensivvårdsregistret

12 Vilken är eran vanligaste diagnos? Primär IVA-diagnos I46.9 Hjärtstopp 2. J96.9 Resp.insuff. UNS 3. T07.9 Multipla skador 4. Z04.9 Obs./Postop vård UNS 5. J15.9 Pneumoni bakteriell 6. Vet att det är någon annan 7. Vet ej

13 Vilken är eran vanligaste diagnos?

14 Z04.9 Obs./Postop vård UNS Undersökning och observation av icke specificerat skäl är den egentliga texten för Z04.9 Enligt Socialstyrelsen kan den möjligen användas för Okomplicerad postoperativvård Kan den vara okomplicerad om den innefattar vård på IVA? Kan den vara okomplicerad som vårdtyp IVA? Kan den vara okomplicerad om den innefattar respiratorvård? Z04.9 bör/ska inte vara huvudsaklig IVA-diagnos från 1 jan 2019.

15

16 1. Vilken avdelning 2. Typ av sjukhus 3. Diagnos 4. Ålder 5. SAPS 3 Vad har störst betydelse när vi jämför patienter?

17 Vad har störst betydelse när vi jämför patienter?

18 Diagnoskodning Diagnossättning ICD10-SE International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision)

19 Vad är syftet med diagnossättning? På bästa sätt beskriva varför patienten vårdades på IVA För i första hand utvalda IVA-diagnoser kunna beskriva Incidens Mortalitet Resursåtgång Värdera kvaliteten på min avdelning

20 Struktur för diagnoskodning Huvudsaklig IVA diagnos Övrig diagnos Kroniska diagnoser För intensivvården viktiga diagnoser

21 Huvudsaklig IVA-diagnos Det tillstånd som är den huvudsakliga anledningen till vård på en intensivvårdsavdelning, fastställt vid vårdkontaktens slut. Primär IVA-diagnos har tidigare används för detta men pga att det har misstolkats som första eller preliminära diagnosen så byter vi från

22 Huvudsaklig IVA-diagnos Vi har också valt att närma oss reglerna för ICD10-SE beträffande huvuddiagnos där vi historiskt har använt koder för Primär IVA-diagnos som enligt ICD10-SE inte kan vara huvuddiagnos. Vi accepterar några undantag fram till 1 januari 2019

23 Övriga diagnoser Annat tillstånd än den huvudsakliga anledningen som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under ett vårdtillfälle.

24 Övriga diagnoser Patientens grundsjukdom eller kroniska diagnoser kan vara ett oberoende tillstånd i relation till intensivvården men kan i vissa situationer påverka den vård som patienten erhåller. Detta kan t.ex. bidra till att man fattar ett beslut om behandlingsstrategi vilket kan få stor betydelse på t.ex. vårdtid och mortalitet. Relevanta grundsjukdomar ska därför registreras i samband med IVA-vårdtillfället.

25 För intensivvården viktiga diagnoser För att uppnå nationell enhetlighet och hög kvalité i IVAdiagnossättningen och kodning skall vissa diagnoser samt definitioner särskilt beaktas. Dessa diagnoser ska alltid inkluderas när de är förekommit i samband med det aktuella vårdtillfället. I många situationer blir dessa diagnoser huvudsaklig IVAdiagnoser men de kan också räknas till övriga diagnoser. Till denna grupp inkluderas också en rad diagnoser med koppling till patientsäkerhet

26 Ett exempel Gastrointestinal blödning I85.0, K25.0, K25.4, K26.0, K26.4, K27.0, K27.4, K28.0, K28.4, K29.0, K62.5, K92.0, K92.1 och K92.2

27 Försvinner Nyckeldiagnoser Viktiga diagnoser Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser/tillstånd.

28 Separat BIVA lista Är inte aktuellt eftersom vi alla använder ICD10 Inmatningssystemen kan innehålla favoritlistor

29 Diagnossättning Hur gör ni idag? 1. Diagnosen registrerar vi i journalsystem, PDMS eller liknande där vi redan idag använder oss av hela ICD Vi registrerar diagnos två gånger dels för journalsystemet och dels för SIR. 3. Vi registrerar diagnos enbart för SIR. 4. Vi gör på annat sätt.

30 Hur gör ni idag?

31 Utdata

32 Tänk på! Hur påverkar detta utdata? Hur påverkas rapporter?

33 Aggregering i utdata För att undvika utspädningseffekten kommer vi att gruppera diagnoser på utdataportalen Malignitet presenteras t.ex. antingen som Malign tumör utan specificerad lokalisation Malign tumör i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad Malign tumör i CNS.

34 Svår sepsis och septisk chock Svenska Intensivvårdsregistret

35 Vi har börjat med SEPSIS-3 1. Ja 2. Planerar 3. Inget beslut

36 Vi har börjat med SEPSIS-3

37 427 patienter 2012 växt i blod S. aureus E. coli Svår sepsis/septisk chock 38% (161/427) Rätt diagnoskod (R65.1 el R57.2) 60% (12/20) IVA-vårdade 12% (17/141) ej IVA

38 Patientfall 60 årig kvinna. Söker för feber och buksmärta. Utredning påvisar patologiska levervärden och sten i koledochus. Patienten genomgår en ERCP. Sfinkterotomi görs. Ett halvt dygn senare försämras allmäntillståndet. Högre feber och frossa. Cirkulatorisk påverkan Svenska Intensivvårdsregistret

39 Patientfall Avdelningen ringer till IVA enligt sjukhusets MIG rutin. Patienten överflyttas till IVA. Patienten behandlas enligt rutin för sepsis. Antibiotika Vätska Vasopressor Steroider Svenska Intensivvårdsregistret

40 Vårdbegäran Har ni MIG verksamhet och rapporterar ni denna till SIR? 1. Ja vi har och rapporterar 2. Ja vi har men rapporterar ej 3. Nej vi har inte Svenska Intensivvårdsregistret

41 Har ni MIG verksamhet och rapporterar ni denna till SIR? Svenska Intensivvårdsregistret

42 MIG portalen Svenska Intensivvårdsregistret

43 Patientfall Patienten opereras och stenen i koledokus avlägsnas och gallvägarna dräneras. Postoperativt kvar i respirator i ett dygn. Patienten startas i CRRT. Blododling visar växt av E Coli Kvar på IVA i fem dagar.

44 Vilken eller vilka diagnoser sätter du? Vilken eller vilka diagnoser sätter du? 1. R57.2 Septisk chock 2. K83.0 Kolangit 3. N17.9 Njursvikt 4. T81.4 Infektion efter kirurgiska och medicinska ingrepp. 5. T88.9 Komplikationer till kirurgiska åtgärder, ospecificerade 6. Jag saknar diagnoser ovan Svenska Intensivvårdsregistret

45 Vilken eller vilka diagnoser sätter du?

46 Kolangit med septisk chock och med påvisat fynd av E. coli Huvudsaklig IVAdiagnos Kolangit K83.0 Övrig diagnos E. coli B96.2 Övrig diagnos Ev antibiotikaresistens U-kod Övrig diagnos Septisk chock R57.2

47 Njursvikt Vuxna patienter 16 år Med akut njursvikt menas abrupt och ihållande reduktion av njurfunktion. Detta motsvarar Acute Kidney Injury Stage 3 enligt KDIGOkriterierna.

48 Acute Kidney Injury Stage 3 S-kreatinin tredubblat jämfört med sjukhusvårdtillfällets första värde S-kreatinin ökar till >350 μmol/l Urinproduktion <0,3ml/kg/tim under 24 tim, baserat på idealvikt definierat som BMI 25 Anuri föreligger sedan 12 timmar Start av RRT

49 DEFINITIONER DIAGNOSTISKA KRITERIER SCREENING TOOL ANGER VAD VI UTIFRÅN VÅR NUVARANDE KUNSKAPSHORISONT ANSER ATT SEPSIS ÄR SVAR PÅ FRÅGAN: VAD ÄR SEPSIS? ANGER KRITERIER FÖR ATT FASTSTÄLLA SEPSISDIAGNOS HOS ENSKILDA PATIENTER SVAR PÅ FRÅGAN: VEM HAR (HAFT) SEPSIS? ETT SNABBT OCH ENKELT VERKTYG FÖR TIDIG KLINISK IDENTIFIERING AV PATIENTER SOM KAN HA SEPSIS SVAR PÅ FRÅGAN: VEM KAN HA SEPSIS?

50 Diagnostiska kriterier för SEPSIS gamla hederliga SVÅR SEPSIS infektion + en akut ökning av SOFA 2 poäng mortalitetsrisk 10% <33 (27) <100 >70 MAP<70 RLS>1 + >45 LAKTAT > 3 SOFA (sequential organ failure assessment) Poäng Organsystem Respiration PaO 2 /FIO 2, (kpa) 53.3 <53.3 <40 <26.7 <13.3 Koagulation Trombocyter, x 10 9 /L 150 <150 <100 <50 <20 Lever Bilirubin, (µmol/l) < >204 Cirkulation MAP 70 mm Hg MAP<70 mm Hg Dopamin <5* el. dobutamin (oavsett dos) Dopamin * el. adrenalin 0.1* el. noradrenalin 0.1* CNS Glasgow Coma Scale <6 eller RLS-poäng Njure Kreatinin, (µmol/l) < >440 och/eller Diures, (ml/dygn) <500 <200 DEN NYTILLKOMMNA SVÅRIGHETEN MED SEPSIS-3: Förkortningar: FIO 2, fraktion inandad oxygen; PaO 2, partialtryck oxygen i artärblod; MAP, mean arterial pressure (medelartärtryck) *enhet: µg/kg/min, katekolaminer skall ha givits under minst 1 timma Svenska Intensivvårdsregistret ADDITION AV 6 HELTAL! Dopamin >15* el. adrenalin >0.1* el. noradrenalin>0.1*

51 Diagnostiska kriterier för SEPTISK CHOCK Kvarstående hypotension som kräver vasopressor för att upprätthålla MAP 65 mmhg tillsammans med laktat > 2 mmol/l trots adekvat vätske-rescusitering Svenska Intensivvårdsregistret

52 SOFA För att ställa diagnosen Sepsis krävs en förändring i SOFA på 2. Använder vi och rapporterar vi SOFA idag? 1. Ja men vi använder det bara internt. 2. Ja och vi rapporterar data till SIR. 3. Nej 4. Vet ej

53 Använder vi och rapporterar vi SOFA idag?

54

55 SEPSIS-3 i Sverige SEPSIS SEPTISK CHOCK ICD-10: R65.2 ICD-10: R65.21 Ej OK enligt WHO/Socialstyrelsen! Problem: R65.2 är upptagen [SIRS av icke infektiös orsak] Ändringar av texten i ICD-10 genomförs 1 januari 2018 Lösning: Återanvändning av befintliga koder: R65.1 Sepsis, infektion med organsvikt enligt Sepsis-3 (ökning med minst 2 SOFA-poäng) R57.2 Septisk chock Svenska Intensivvårdsregistret

56 2018 Sepsis-2 Sepsis-3 septisk chock SEPSIS Svenska Intensivvårdsregistret

57 ARDS Svenska Intensivvårdsregistret

58 Patientfall Patient blir inlagd på IVA pga en pneumoni. Blir efter ett dygn intuberad. På röntgen som tas efter intubationen ser man bilaterala infiltrat som är nytillkomna. Kliniskt bedömer man att hjärtsvikt inte föreligger. Respiratorinställningar: FiO2 0,8 PEEP Svenska Intensivvårdsregistret

59 Blodgas PO 2 8,5 kpa PCO 2 7 kpa PaO 2 /FiO 2 10, Svenska Intensivvårdsregistret

60 Vilken diagnos väljer du? 1. J80.9A Lätt ARDS 2. J80.9B Måttlig ARDS 3. J80.9C Svår ARDS 4. J80.9X ARDS utan uppgift om svårighetsgrad Svenska Intensivvårdsregistret

61 Vilken diagnos väljer du?

62 Berlindefinition Svenska Intensivvårdsregistret

63 Berlindefinition Svenska Intensivvårdsregistret

64 Berlindefinition Svenska Intensivvårdsregistret

65 Influensa

66 Patientfall 55 årig man inkommer med feber och andningsbesvär till IVA. Influensa PCR visar Influensa A H1N1 Röntgen pulm visar infiltrat. Patienten är cirkulatoriskt stabil Svenska Intensivvårdsregistret

67 Vilken eller vilka diagnoser väljer du? Vilken eller vilka diagnoser väljer du? A. J09.9 Influensa (pandemi) B. J10.0 Influensa (säsong) med pneumoni C. J10.1 Influensa (säsong) med andra respiratoriska manifestationer D. J10.8 Influensa (säsong) med andra manifestationer E. B + D Svenska Intensivvårdsregistret

68 Vilken eller vilka diagnoser väljer du?

69 Influensadiagnos SIR har använt J09.9 som diagnos för all influensa. Enligt Folkhälsomyndigheten skall J09.9 reserveras endast till fall som hör till en alldeles ny pandemi Svenska Intensivvårdsregistret

70 Har ni rapporterat till SIRI denna säsong? Har ni rapporterat till SIRI denna säsong? 1. Vi har inte haft någon influensapatient 2. Nej 3. Ja 4. Vet ej Svenska Intensivvårdsregistret

71 Har ni rapporterat till SIRI denna säsong?

72 SIRI Svenska Intensivvårdsregistret

73 Säsongsvariation

74 Säsongsvariation

75 Delirium uppkommen på IVA (IVA syndrom) F05.8 Delirium specificerat vi har tidigare använt F05.9 men Socialstyrelsen rekommenderar byte

76 Förlamningssyndrom, Critical illness polyneuropati/myopati Critical illnes neuropati (CIN): G62.8 Critical illnes myopati (CIM): G72.9 CIN + CIM G83.8 vi har tidigare använt G83.9 men Socialstyrelsen rekommenderar byte

77 Total hjärninfarkt Total hjärninfarkt I63.8 vi har tidigare använt G93.8 men Socialstyrelsen rekommenderar byte

78 Ventrikeldränassocierad meningit. T85.7 Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av andra inre proteser, implantat och transplantat G03.0 om ej bakteriell meningit G00.- om det är en bakteriell meningit samt Y84.8. Andra medicinska åtgärder

79 Trauma Traumapatienter med multipla skador oberoende av vilka kodas med T07.9 Den tidigare definitionen i SIR om skador i minst två olika kroppsdelar har strukits.

80 Trauma Denna användning av koden T07.9 är inte strikt i enlighet med intentionen för ICD10-SE men är ett försök att lättare identifiera patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning pga multipla skador. Används som sammanfattande diagnoskod för multipelt skadade patienter. Komplettera med specifika koder för respektive skada. Enligt ICD10-SE ska dessa koder åtföljas av en orsakskod.

81 Diagnoskodning vid vård på flera avdelningar Grundprincipen är att registrera de diagnoskoder som är aktuella för respektive avdelning. Tillstånd som är åtgärdade och inte längre del av IVA-vården bör således inte registreras på avdelning 2. Användning av ICD-10 SE ger möjlighet att använda diagnoser som innefattar sena effekter av respektive status post.

82 Förändringar 2019 De undantag som vi haft för primär IVA-diagnos tas bort. Vi försöker att införa möjligheten att registrera kopplade diagnoser som då gäller. Asterixdiagnoser S och T kapitlen i ICD10 Infektionsdiagnoskodning enligt ICD10

83 Framtidsmöjlighet? Är IVA ett eget vårdtillfälle? Egen diagnossättning och därmed ska man ha en huvuddiagnos Inget som SIR kan besluta

84 Vad vi inte löser med ny riktlinje

85 Ansvar Svenska Intensivvårdsregistret

86 Berätta för andra kliniker!

87 Skicka mail med synpunkter Svenska Intensivvårdsregistret