SEPSIS. Na$onellt RETTS- möte Magnus Brink Infek$onskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 SEPSIS Na$onellt RETTS- möte 2017 Magnus Brink Infek$onskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 SEPSIS- 3 SEPSIS

3 VAD ÄR SEPSIS?

4 BLODFÖRGIFTNING Det är blodförgiftning! Det är sant det. När de röda strimmorna når hjärtat, då är det slut med en, då dör han! För Johannes i Bäckhult, då gick det precis så. Han bara dog! Och pigan i Bastefall, samma sak. Hon baaaara dog! Krösa Maja

5

6 39 The $me has come to close the book on infec$ous diseases. We have basically wiped out infec$on in the United States. the Surgeon General of the United States of America, William Stewart, 1967 AB ORGANSVIKT Hon baaara dog!

7 39 HOST THEORY ORGANSVIKT

8 SIRS 2 av temp > 38 el < 36 LPK > 12 el < 4 HF > 90 AF > 20 el PaCO 2 < SEPTISK CHOCK SVÅR SEPSIS SEPSIS SEPSIS-1 SIRS DEFINITIONER

9 SEPSIS SIRS DEFINITIONER SIRS SEPSIS DEFINITIONER

10 Hypotension= SBT<90 MAP<70 Hypoperfusion= P-laktat > 3 mmol el. BE <-5 mmol/l Organdysfunktion= oliguri <0,5 ml/kg/tim el. krea >45 mmol/l PaO 2 /FiO 2 <33 (27) SaO 2 86% (78%) TPK <100, INR >1,5 Bil >70 RLS SEPSIS misstänkt el. verifierad infektion SIRS= Systemic Inflammatory Response Syndrome >2 av: Temp > 38 el. <36 LPK >12 el. <4 HF >90/min SEPTISK CHOCK SVÅR SEPSIS SEPSIS + endera hypotension/ hypoperfusion/organdysfunktion + SIRS Septisk hypotension som inte svarar på adekvat mängd vätska AF >20/min el. PaCO 2 <4kPa tillsammans med hypoperfusion o/el. organdysfunktion

11 Svenska koder R65.1 svår sepsis R57.2 sep$sk chock

12 UPPDRAGSGIVARE European Society of Intensive Care Medicine The Society of Cri$cal Care Medicine (USA) 19 EXPERTER intensivvård, kirurgi, infek$onssjukdomar, lungmedicin SEPSIS-3

13 SEPSIS SIRS DEFINITIONER SIRS SEPSIS DEFINITIONER SEPSIS DEFINITIONER DIAGNOSTISKA KRITERIER SCREENING TOOL

14 DEFINITIONER DIAGNOSTISKA KRITERIER SCREENING TOOL ANGER VAD VI UTIFRÅN VÅR NUVARANDE KUNSKAPSHORISONT ANSER ATT SEPSIS ÄR ANGER KRITERIER FÖR ATT FASTSTÄLLA SEPSISDIAGNOS HOS ENSKILDA PATIENTER ETT SNABBT OCH ENKELT VERKTYG FÖR TIDIG KLINISK IDENTIFIERING AV PATIENTER SOM KAN HA SEPSIS SVAR PÅ FRÅGAN: VAD ÄR SEPSIS? SVAR PÅ FRÅGAN: VEM HAR (HAFT) SEPSIS? SVAR PÅ FRÅGAN: VEM KAN HA SEPSIS?

15 2 av temp > 38 el < 36 LPK > 12 el < 4 HF > 90 AF > 20 el PaCO 2 < 4

16

17 SEPSIS-2 SEPSIS-3 Infek$ons$llstånd utan organdysfunk$on omfakas inte av sepsisterminologin

18 DEFINITIONER DIAGNOSTISKA KRITERIER SCREENING TOOL SVAR PÅ FRÅGAN: VAD ÄR SEPSIS? SVAR PÅ FRÅGAN: VEM HAR (HAFT) SEPSIS? SVAR PÅ FRÅGAN: VEM KAN HA SEPSIS?

19 definition SEPSIS Livshotande organdysfunk$on som orsakas av ek stört systemiskt svar ( dysregulated host response ) på infek$on INFEKTION STÖRT SYSTEMISKT SVAR ORGANDYS- FUNKTION LIVS- HOTANDE

20 definition SEPTISK CHOCK En undergrupp av sepsis där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära / metabola störningar är $llräckligt ukalade för ak avsevärt öka dödligheten

22 DIAGNOSTISKA KRITERIER INFEKTION STÖRT SYSTEMISKT SVAR ORGANDYS- FUNKTION LIVS- HOTANDE

23 DIAGNOSTISKA KRITERIER INFEKTION STÖRT SYSTEMISKT SVAR ORGANDYS- FUNKTION LIVS- HOTANDE

24 organ/ organsystem/ funk3on SOFA Sequen$al Organ failure Assesment 0-24 poäng LODS Logis$c Organ Dysfunc$on System 0-22 poäng Respira3on PaO 2 /FiO 2 PaO 2 /FiO 2 CNS GCSS GCSS Cirkula3on Njurar Lever MAP vasopressor krea$nin eller urinproduk$on bilirubin SBT hjärorekvens krea$nin urea urinproduk$on Koagula3on TPK TPK PK Inflamma3on SEPSIS: Akut infek$onsdriven ökning 2 poäng LPK

25 BIG DATA

26 1 miljon pa$enter med infek$on

27 and the winner is: SOFA respira$on koagula$on lever cirkula$on CNS njure

28 Diagnostiska kriterier för SEPSIS gamla hederliga SVÅR SEPSIS infektion + en akut ökning av SOFA 2 poäng mortalitetsrisk 10% <33 (27) <100 >70 MAP<70 RLS>1 + >45 LAKTAT > 3 SOFA (sequential organ failure assessment) Poäng Organsystem Respiration PaO 2/FIO 2, (kpa) 53.3 <53.3 <40 <26.7 <13.3 Koagulation Trombocyter, x 10 9 /L 150 <150 <100 <50 <20 Lever Bilirubin, (µmol/l) < >204 Cirkulation MAP 70 mm Hg MAP<70 mm Hg Dopamin <5* el. dobutamin (oavsett dos) Dopamin * el. adrenalin 0.1* el. noradrenalin 0.1* CNS Glasgow Coma Scale <6 eller RLS-poäng Njure Kreatinin, (µmol/l) < >440 och/eller Diures, (ml/dygn) <500 <200 Förkortningar: FIO 2, fraktion inandad oxygen; PaO 2, partialtryck oxygen i artärblod; MAP, mean arterial pressure (medelartärtryck) *enhet: µg/kg/min, katekolaminer skall ha givits under minst 1 timma! Dopamin >15* el. adrenalin >0.1* el. noradrenalin>0.1* DEN NYTILLKOMMNA SVÅRIGHETEN MED SEPSIS- 3: ADDITION AV 6 HELTAL!

29 Diagnostiska kriterier för SEPTISK CHOCK Kvarstående hypotension som kräver vasopressor för ak uppräkhålla MAP 65 mmhg $llsammans med laktat > 2 mmol/l trots adekvat vätske- rescusitering mortalitetsrisk 40%

30 SEPSIS-3 mortalitetsrisk alla med INFEKTION 5% SEPSIS 10% SEPTISK CHOCK 40%

32 quick SOFA AF! > 22 SBT < 100 RLS! > 1! (GCS <15) infek$on/misstänkt infek$on och qsofa > 2 = VARNING! misstänk sepsis!

33 Men hur skall vi ha det? SILF Magnus Brink Jonas Cronqvist SWESEM Lisa Kurland Mantas Okas SFAI Anneli Fagerberg Miklos Lipcsey SIR Johan Petersson Pär Lindgren

34 SEPSIS-3 i Sverige Defini3on: Livshotande organdysfunk$on som orsakas av ek stört systemiskt svar på infek$on Diagnos3ska kriterier: infek$onsutlöst akut ökning 2 SOFA- poäng Screening utanför IVA: infek$on med 2 qsofa SEPSIS SEPTISK CHOCK Defini3on: En undergrupp av sepsis där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära / metabola störningar är $llräckligt ukalade för ak avsevärt öka dödligheten Diagnos3ska kriterier: Kvarstående hypotension som kräver vasopressor för ak uppräkhålla MAP 65 mmhg $llsammans med laktat >2 mmol/l trots adekvat vätske- rescusitering ICD- 10: R65.2 ICD- 10: R65.21

35 SEPSIS-3 i Sverige SEPSIS Defini3on: Livshotande organdysfunk$on som orsakas av ek stört systemiskt svar på infek$on SEPTISK CHOCK Defini3on: En undergrupp av sepsis där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära / metabola störningar är $llräckligt ukalade för ak avsevärt öka dödligheten

36 SEPSIS-3 i Sverige SEPSIS SEPTISK CHOCK Diagnos3ska kriterier: infek$onsutlöst akut ökning 2 SOFA- poäng Diagnos3ska kriterier: Kvarstående hypotension som kräver vasopressor för ak uppräkhålla MAP 65 mmhg $llsammans med laktat >2 mmol/l trots adekvat vätske- rescusitering SVÅRIGHETER: 1. RÄKNA SOFA- poäng, fr.a. utanför IVA 2. TIDSPERIOD för SOFA- poäng (startpunkt/3dsfönster) LÖSNINGAR: 1. Räkna - mobilapp inkl. approxima3oner (PaO 2 /Fi02) 2. Tidsperiod 36 3mmar

37 SEPSIS-3 i Sverige SEPSIS Screening utanför IVA: infek$on med 2 qsofa AF! > 22 SBT < 100 RLS! > 1! (GCS <15) Rekommenderar inte ek generellt införande av qsofa för sepsis- screening Screening utanför IVA: infek$on med 2 qsofa A. qsofa är o$llräckligt utvärderat bör valideras prospek@vt B. Konkurrens med andra triage/ early warning score (RETTS, MEWS, NEWS m.fl.)

38 SEPSIS-3 i Sverige SEPSIS SEPTISK CHOCK ICD- 10: R65.2 ICD- 10: R65.21 Ej OK enligt WHO/socialstyrelsen! Problem: R65.2 är upptagen [SIRS av icke infekfös orsak] Lösning: Återanvändning av befintliga koder: R65.1 Sepsis, infek$on med organsvikt enligt Sepsis- 3 (ökning med minst 2 SOFA- poäng) R57.2 Sep3sk chock Ändringar av texten i ICD- 10 genomförs 1 januari 2018

39 årsski{et Sepsis-2 Sepsis-3 sep$sk chock SVÅR SEPSIS SEPSIS SIRS SEPSIS

40 DIAGNOS BEHANDLING sep$sk chock SEPSIS

41 eller..?

42 Mekanism för livshot / död Sepsis infek$on - > dysreglerat värdsvar - > organdysfunk$on - > organsvikt Fokal organpåverkan Toxiner Akuta händelser med viss associa$on $ll infek$onsförloppet Endokardit - akut svikt/arytmi Meningit- ödem/inklämning Pneumoni - hypoxi C. diphteriae kardiotox? C. tetani muskelkramper V. cholera dehydrering Lungemboli Kardiovaskulära händelser Falltrauma Terminal cancer Ålderssvaghet Avancerad KOL, hjärtsvikt Långvarig intensivvård Alltid sepsis eller? Komorbiditet och/eller åldersförändringar med minimal fysiologisk reserv Exempel De vanligaste infek$onerna vid Sepsis: pneumoni, pyelonefrit, mjukdelsinfek$oner och bukinfek$oner VAD DÖR MAN AV OM MAN DÖR AV EN INFEKTION

43 Mekanism för livshot / död Sepsis infek$on - > dysreglerat värdsvar - > organdysfunk$on - > organsvikt Fokal organpåverkan Toxiner Akuta händelser med viss associa$on $ll infek$onsförloppet Komorbiditet och/eller åldersförändringar med minimal fysiologisk reserv Exempel De vanligaste infek$onerna vid Sepsis: pneumoni, pyelonefrit, mjukdelsinfek$oner och bukinfek$oner Endokardit - akut svikt/arytmi Meningit- ödem/inklämning Pneumoni - hypoxi C. diphteriae kardiotox C. tetani muskelkramper V. cholera dehydrering Lungemboli Kardiovaskulära händelser Falltrauma Terminal cancer Ålderssvaghet Avancerad KOL, hjärtsvikt Långvarig intensivvård

44 FOKAL INFEKTION AKUT HÄNDELSE KOMORBIDITET/ ÅLDERSSVAGHET SEPSIS

45

46 sepsis

47

48 Sjukdomsgrad % SEPTISK CHOCK SEPSIS TID

49 Sjukdomsgrad % SEPTISK CHOCK SEPSIS TID Fysiologisk reserv %

50 S E P S I S P R O G N O S? OFTAST GOD ÄVEN VID ALLVARLIG SJUKDOMSGRAD I HÖG GRAD BEROENDE PÅ SNABBHET OCH KVALITET I HANDLÄGGNINGEN KAN VARA GOD VID BEGRÄNSAD SJUKDOM - MEN OFTA FÖR SENT Fysiologisk reserv %

51 Skall vi alltid göra allt?

52 F O K U S I N D I V I D organdysfunk$on (SEPSIS)

53 Individanpassad sepsisbehandling

54 Individanpassad sepsisbehandling i morgon

55

56 FEBER

57

58

59

60 Sundén- Cullberg, Crit Care Med, 2017

63 BUDSKAP Among vital signs, temperatur was the best predictor of death. It is essen$al that healthcare personnel learn to recognize signs of severe sepsis in the absence of fever, and that pa$ents with normal or subnormal temperatures, once recognized, should be given highest priority. Sundén- Cullberg, Crit Care Med, 2017

64 925 pa$enter med bakteriell infek$on Yamamoto, Med Bal$more, 2016

65 Mortality Yamamoto, Med Bal$more, 2016

66 temperatur som diagnostisk markör för infektion temperatur som prognostisk markör vid sepsis

67 Hjälp, ingen feber!!! Påläst hypokondriker

68 behandling ANTIBIOTIKA INTRAVENÖS VÄTSKA

69 VÄTSKA

70 ÖKADE FÖRLUSTER A B S O L U T A B S O L U T RELATIV HYPOVOLEMI SEPTISK CHOCK FRISK vasodilata$on kapillärläkage BRISTANDE INTAG H Y P O V O L E M I H YP O B O L E M I

71 var går gränsen? förbäkrad cirkula$on INTRAVENÖS VÄTSKA? Läckage $ll ECV ÖDEM försämrad organfunk$on lungor, tarmar, njurar

72 3 141 barn Kenya, Tanzania, Uganda 57% malaria medianålder: 23 mån Tre grupper: albumin 5%, 20ml/kg 1 $m NaCl, 20 ml/kg 1 $m ingen iv vätska mortalitet Fluid boluses significantly increased 48- hour mortality in cri$cally ill children with impaired perfusion in these resource- limited se ngs in Africa. 10% 7,5%

73

74 Vätsketerapi vid septisk chock SSC 2016: at least 30 ml/kg of IV crystalloid fluid be given within the first 3 hours 1,8 liter /3h 2,4 liter /3h 60 kg 80 kg (strong recommendafon, low quality of evidence)

75 ANTIBIOTIKA

76 SLÅ SNABBT OCH HÅRT!

77 TID TILL ANTIBIOTIKA Retrospec)ve, 14 ICU, Canada and USA, 2731 pa)ents with sep)c shock survival frac3on cumula3ve effec3ve an3microbial ini3a3on Kumar, Crit Care Med, 2006

78 farmakokinetik KAPPILÄRLÄCKAGE VÄTSKETERAPI VD = [AB] penicilliner cefalosporiner karbapenemer aminoglykocider

79 Distributionsvolym för piperacillin (Tazocin)

80 INITIAL ANTIBIOTIKA VID SEPSIS/SEPTISK CHOCK OKÄNT LUNGA NJURAR BUK FASCIIT pip/taz cefotaxim cefotaxim pip/taz meropenem 4 g x 4 2 g x 3 2 g x 3 4 g x 4 1 g x 3 EXTRADOS e{er 3 $mmar tobramycin erytromycin tobramycin tobramycin klindamycin 6 mg/kg x 1 1 g x 3 6 mg/kg x 1 6 mg/kg x mg x 3 INITIAL DOSERING OBEROENDE AV NJURFUNKTION!

81 STRAMAS nationella app!

82 Att Svår Sepsis inte längre finns medför dessvärre inte att Sepsis blir mindre svårt THE END