Acute Kidney Injury (AKI)

Transkript

1 karolinska intensive care nephrology group Acute Kidney Injury (AKI) Klassificering Epidemiologi Genes Prognos Njurskademarkörer Max Bell, MD, PhD / Johan Mårtensson, MD, PhD Dept of Anaesthesia and Intensive Care Karolinska University Hospital Solna 1

2 AKI kontinuum Normal Injury evolution time GFR drop Death ESKD Partial recovery Creatinine rise Full recovery Identify risk Identify injury Monitor injury & repair Monitor outcome Primary prevention Secondary prevention (post biomarker change) Renal replacement therapy 2

3 AKI kontinuum Normal Injury evolution time GFR drop Death ESKD Partial recovery Creatinine rise Full recovery Identify risk Identify injury Monitor injury & repair Monitor outcome Primary prevention Secondary prevention (post biomarker change) Renal replacement therapy 3

4 Hur stort är problemet? Historiskt sett har incidensen varit svår att beskriva. *IVA-incidens: 1-31% *Varierande definitioner; 25% ökning av kreatinin till behov av dialys Svår AKI behov av dialys på IVA förekommer i ca 5% av IVApopulationen Uchino, S., et al.: Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. Jama 2005; 294: Incidensen har ökat under de senaste 20 åren, från 61 till 288 per 100,000 (AKI) och från 4-27/100,000 (Svår AKI) Waikar, S.S., et al.: Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to J Am Soc Nephrol 2006; 17: En årlig ökning av incidensen med 11% rapporteras. Xue JL et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, J Am Soc Nephrol 2006;17:

5 Epidemiologin för akut njursvikt (AKI, Acute Kidney Injury) har saknat en enhetlig klassifikationsmodell. I en genomgång av studier fann Novis et al 35 (!) olika definitioner av akut njursvikt. Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted RA (1994) Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 78: Åtgärder från ADQI/AKIN-grupperna kom och 2007 med RIFLE/AKIN Dessa gemensamma klassifikationer är nu validerade på över patienter

6

7 I en IVA-kohort på 5383 patienter i USA utvecklade 2/3 AKI 12.4% hade maximalt RIFLE Risk, 26.7% hade maximalt RIFLE Injury och 28.1% hade maximalt RIFLE Failure Hoste, E.A., et al.: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73

8 Genes Multifaktoriellt. Även för en och samma patient. Komorbiditeter bidrar! Grovt: sepsis, ischemi och nefrotoxiska läkemedel Sepsis störst orsak på generella IVA Post CABG (ischemi): AKI vanligt förekommande, nästan ¼ patienter utvecklar syndromet. D Onofrio et al. RIFLE Criteria for Cardiac Surgery Associated Acute Kidney Injury: Risk Factors and Outcomes, Congest Heart Fail Jul;16 Suppl 1:S32-6.

9 Svår AKI (screa 300 µmol/l och/eller urea 40 mmol/l under första 24 timmarna efter intag) extraherades från den brittiska ICNARC CMP databasen på 276,326 intag från 1995 till 2004 Svår AKI hos 17,326 av 276,731 intag (6.3%) Sepsis hos 47.3% av AKI fallen Kolhe et al. Crit Care 2008;12(suppl 1):S2

10 B.E.S.T. Kidney study patienter screenade på 52 IVA från 23 länder 1,758 med svår AKI (urea > 30 mmol/l eller UO<200 ml/12 hrs eller behov av RRT) och 1,260 fick RRT Sepsis orsakade ca 50% av dessa AKI-fall Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al. JAMA 2005; 294:

11 Patofysiologi 11

12 Är AKI farligt? 2202 pa(enter med akut dialys, 32 IVA, ESRD pa(enter exkluderade 1102 pa(enter levde vid 90 d Signifikant skillnad avseende risk för kroniskt dialysberoende vid 90d: CRRT 8%, IHD 17% Justerat odds raeo för IHD var 2.6 ( )

13 LångEdsöverlevnad straefierat för CKD/AKI Acute- on- chronic kidney injury at hospital discharge is associated with long- term dialysis and mortality. Wu VC et al, Kidney Int Dec;80(11):

14 AKI och morbiditet: ESRD e^er AKI Acute- on- chronic kidney injury at hospital discharge is associated with long- term dialysis and mortality. Wu VC et al, Kidney Int Dec;80(11):

15 CKD och ESRD e^er AKI, systemaesk review CKD ESRD Chronic kidney disease a^er acute kidney injury: a systemaec review and meta- analysis. Coca SG et al. Kidney Int Nov 23

16 ESRD e^er AKI, B.E.S.T.

17 ESRD e^er postoperaeve AKI The 90- day mortality and the subsequent renal recovery in criecally ill surgical paeents requiring acute renal replacement therapy. Lin YF et al. Am J Surg Sep;198(3):325-3

18

19

20 diagnos(k

21 AKI kontinuum Normal Injury evolution time GFR drop Death ESKD Partial recovery Creatinine rise Full recovery Identify risk Identify injury Monitor injury & repair Monitor outcome Primary prevention Secondary prevention (post biomarker change) Renal replacement therapy 21

22 Historik Period Acute myocardial injury Acute kidney injury 1960s LD, ASAT, ALAT Creatinine, urine output 1970s CK-B, myoglobin Creatinine, urine output 1980s CK-MB Creatinine, urine output 1990s Troponin-T Creatinine, urine output 2000s Troponin-I Creatinine, urine output Improved therapies Reduced mortality Supportive treatment High mortality 22

23 Kreatinin Kreatinin Sen respons Plasmanivån stiger först när GFR halverats 1 Sannolikt pga kompensatorisk utsöndring via tubuli och tarm Ref: 1 Levey et al. Ann Rev Med

24 Kreatinin 253 IVA patienter med AKI SCr justeras för ackumulerad vätskebalans Hos 25% av patienterna noterades en 50%-ig kreastegring minst ett dygn tidigare vid justering för vätskebalansen Krea underskattas ca 2%/liter ackumulerad vätska 24

25 Kreatinin 231 IVA patienter utan AKI Plasma kreatinin sjönk ca 25% första veckan (ca 4%/dygn) Kontinuerlig förlust av muskelmassa hos IVA patienter i tidigare studier (ca 2-4%/ dag) 1, 2 Cystatin C & creatinine change (%) Creatinine Body weight Weight change (%) 1 Griffiths. Nutrition 1996;12: Reid et al. Clinical Nutrition 2004;23: A ICU day 20 25

26 Cystatin C Cystatin C Da (>100 ggr större än krea) 1/3 av krea s Vd (= ECV) Filtreras fritt Återresorberas och kataboliseras i tubuli Produceras i alla kärnförande celler 26

27 Cystatin C Tidigare frisk, 69 årig kvinna med svår sepsis Creatinine Cystatin C Plasma cystatin C (mg/l) ICU day Cystatin C GFR MDRD GFR Cockcroft-Gault GFR GFR ICU day 27

28 Cystatin C 85 IVA patienter (50% med AKI). Cystatin C steg > 50% ca 1,5 dygn tidigare än kreatinin Cystatin C Creatinine En 50%-ig ökning av cys C predikterade RIFLE. AuROC 0.82 on AKI day -2 AuROC 0.97 on AKI day d AKI day 28

29 Cystatin C 231 IVA patienter utan AKI Plasma kreatinin sjönk ca 25% och cystatin C steg ca 25% första veckan Cystatin C & creatinine change (%) A Cystatin C Creatinine Body weight Non-AKI +25% -25% ICU day Weight change (%) IVA patienter med AKI Cystatin C steg ca 30ggr snabbare än kreatinin Cystatin C & creatinine change (%) A ICU day Weight change (%) Cystatin C & creatinine change (%) B Cystatin C & creatinine change (%) Cystatin C & creatinine change (%) Cystatin C Creatinine Body weight B ICU 7 day ICU day Weight change (%) AKI +100% +30% Weight change (%) 29

30 Cystatin C Poolade data från 13 studier (hjärtkirurgi, allmän IVA, lever Tx) Serum cystatin C predikterade AKI (RIFLE och/eller AKIN) med en AuROC = 0.96 (95% CI, ) 30

31 Njurskademarkörer Normal Injury evolution time GFR drop Death ESKD Partial recovery Creatinine rise Full recovery Identify risk Identify injury Monitor injury & repair Monitor outcome Primary prevention Secondary prevention (post biomarker change) Renal replacement therapy 31

32 Njurskademarkörer Den perfekta akuta njurskademarkören egenskaper Njurspecifik. Produceras endast i skadad njurvävnad Skiljer på akut och kronisk njurskada Snabb, enkel (och billig) att mäta i blod eller urin Koncentrationen proportionell till njurskadans svårighetsgrad Koncentrationen stiger tidigt vid inträffad njurskada (när skadan fortfarande är potentiellt reversibel) Särskiljer akut njurskada från fysiologiskt sänkt GFR Koncentrationen sjunker snabbt när skadan avklingar (monitorera effekten av terapin) 32

33 Njurskademarkörer 33

34 Njurskademarkörer NGAL Njurspecifik? kda Frisätts från aktiverade neutrofiler och från epitelceller i olika vävnader Deltar i järntransport Endogent bakteriostatikum Cellproliferation/differentiering Filtreras fritt och återresorberas i proximala tubuli 34

35 Njurskademarkörer NGAL Njurspecifik? ungal (microgr/mmol creatinine) Cardiac surgery (n = 59) 0 Pre op 2h 24h 48h 72h Time post operation, hours Cai et al. Clinica Chimica Acta ungal (ng/mg creatinine) SIRS Severe sepsis Septic shock Septic shock+aki Mårtensson et al. Intensive Care Med

36 Njurskademarkörer NGAL Skiljer mellan akut och kronisk njurskada? 800 ungal (ng/ml) ng/ml 0 Controls (n = 29) UTI (n = 44) Controls (n = 14) CKD Non progressors (n = 65) CKD Progressors (n = 31) Yilmaz et al. Pediatr Nephrol 2009 Bolignano et al. Clin J Am Soc Nephrol

37 Njurskademarkörer NGAL Konc. stiger proportionellt med njurskadans svårighetsgrad? 632 vuxna IVA patienter. AKI status första veckan: non-aki (n = 461) RIFLE R (n = 67) RIFLE I (n = 48) RIFLE F (n = 56) p/ungal nivån associerad med RIFLE. de Geus et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

38 NGAL Urinmarkörer Konc. stiger tidigt och kan prediktera RIFLE? CS ICU ED CS ICU ED CS ICU CS CS Wagener 2006 Wagener 2008 Koyner 2008 Xin 2008 Liangos 2009 Tuladhar 2009 Han 2009 Koyner 2010 Che 2010 Makris 2009 Siew 2009 Mårtensson 2010 de Geus 2010 Nickolas 2008 Koyner 2008 Liangos 2009 Koyner 2010 Nejat 2010 Nejat 2010 Soto 2010 Liangos 2009 Han 2009 Parikh 2005 Xin 2008 Haase 2008 Liangos 2009 Che 2010 Liangos 2009 Han 2009 Che AuROC NGAL Cys C KIM 1 IL 18 NAG 38

39 Njurskademarkörer NGAL Särskiljer akut njurskada från fysiologiskt sänkt GFR? 400 de Geus 2011 Nickolas 2012 Singer 2011 Nickolas 2012 Nickolas 2012 Nickolas 2012 Nickolas 2012 Heller AuROC NGAL KIM 1 IL 18 L FABP Cys C Calprotectin SCr (micromol/l) de Geus 2011 Nickolas 2012 Singer 2011 Heller 2011 No AKI Prerenal Intrinsic 39

40 Subklinisk AKI? Njurskademarkörer Normal Injury evolution time GFR drop Death ESKD Partial recovery Creatinine rise Full recovery Identify risk Identify injury Monitor injury & repair Monitor outcome Primary prevention Secondary prevention (post biomarker change) Renal replacement therapy 40

41 Njurskademarkörer NGAL Signalerar subklinisk AKI? Poolade data från 10 studier (2322 IVA patienter) Tubulär skada (NGAL+) utan sänkt GFR (scr-) = mer än dubblerad risk för död el. akut dialys (Haase et al. 2011) 1635 oselekterade patienter från 3 akutmottagningar Tubulär skada (NGAL+ el. KIM-1+) utan sänkt GFR (scr-) = 3 ggr ökad risk för död el. akut dialys (Nickolas et al. 2012) 41

42 Njurskademarkörer Den perfekta akuta njurskademarkören egenskaper Njurspecifik. Produceras endast i skadad njurvävnad Skiljer på akut och kronisk njurskada Snabb, enkel (och billig) att mäta i blod eller urin Koncentrationen proportionell till njurskadans svårighetsgrad Koncentrationen stiger tidigt vid inträffad njurskada (när skadan fortfarande är potentiellt reversibel) Särskiljer akut njurskada från fysiologiskt sänkt GFR Koncentrationen sjunker snabbt när skadan avklingar (monitorera effekten av terapin) 42

43 Njurskademarkörer Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. 43

44 FramEda klassifikaeonsmodeller(?)