Vad har hänt sen SBU-rapporten?

Transkript

1 Vad har hänt sen SBU-rapporten? Kreatinin, cystatin C och egfr Peter Ridefelt Klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset Uppsala

2 SBU

3 33 författare, 572 sidor

4

5

6

7

8 egfr Akademiska

9 Akademiska före apr 2014 Analyser per år Absolutvärde Referensintervall egfr Referens-intervall GFR ml/min/1,73 m2 kroppsyta. Kreatinin µmol/l Kvinnor: µmol/l Män: µmol/l till njurvård (MDRD2005, GFR<60) Cystatin C mg/l Besvaras ej till alla (GFR svaras ut) 2-17 år: > år: > år: >60 >65 år: >50 Iohexol till alla år: år: år: 50-90

10 P-kreatinin besvaras i µmol/l åtföljs av egfr LM-rev formel från 8 år och uppåt P-cystatin C besvaras i mg/l -åtföljs av egfr CAPA-formel vuxna, -åtföljs av egfr Uppsala-formel 2-17 år

11 Cystatin C-formler På barn yngre än 2 år görs ingen beräkning av egfr. För barn 2 17 år används Uppsalas formel från 2007 (Jonsson et al), egfr = 79,901*Cystatin C^- 1,4389. För vuxna, 18 år och äldre används CAPAformeln (Grubb et al Clin Chem 2014), egfr = 130*Cystatin C ^ *ålder^-0,117+7.

12 Kreatinin formler LM-rev: Vuxna och barn 8 år och äldre Population i publikationer: LM-rev: Nyman CCLM Bara vuxna LM original Vuxna: Björk SJCLI 2007 Barn: Nyman SJCLI 2008

13 Hur rapporterar svenska kemlab egfr baserat på cysc och krea?

14 egfr från CysC och krea

15 egfr formler från krea 2014 okt - stor variation i hantering i landet nej 10 MDRD 4 LM-rev 3 CKD-EPI 3 oklar formel 2 LM 1

16 Equalis utskick Cystatin C 2014 oktober

17 NPU-koder till NPÖ (nationella patientöversikten) eller annan kommande ersättare P--Kreatinin NPU18016 P--Kreatinin;subst konc µmol/l Pt--eGFR, C-G Pt--eGFR (1,73m2), Lu-Ma Pt--eGFR (1,73m2), MDRD SWE05387 SWE05385 SWE05386 Njure--Glomerulär filtration;vol fl(cockroft- Gault) ml/min Njure--Glomerulär filtration;vol fl(yta=1,73 kvadratmeter;lund- Malmö) ml/min Njure--Glomerulär filtration;vol fl(yta=1,73 kvadratmeter;mdrd 2005) ml/min Vilken MDRD och vilken LM?

18 CysC, krea och egfr på barn

19 egfr (krea) på barn Schwartz Counahan-Barratt kreatinin+längd kreatinin+längd

20 Iohexol som gold standard 2009

21

22 egfr från CysC på barn vilken formel? CAPA validerad på barn från 2 år Uppsala 2007 ej validerad på barn

23 Uppsala Fungerar våra egna referensintervall i mg/l på barn? 7000 barn Cystatin C

24 P-kreatinin barn resultat 2013 Rött = gamla referensintervall (Malmö) Grönt = nya från 2013 Faluprojektet (Ridefelt et al CCLM 2012)

25 Hur blir det då när man tar både krea och cysc?

26 egfr från krea o cysc Vilka effekter kan uppkomma? Njurmed får mer frågor och remisser? Kem lab får frågor; något måste vara fel; de två GFR-värdena är ju helt olika?? Vården, t ex primärvården behöver enkelt och lättolkat stöd, inkl underlag för läkemedelsdosering

27 Kvinna 84 år. Metforminbehandlad DM2. Op obstruktiv kardiomyopati med alkoholabladering för 1 månad sedan. Inga tecken på hjärtsvikt, mår bra. Medicinerar med furix, enalapril 10mg, waran, alvedon och metformin. Vikt 70 kg, längd 160 cm. Lab. Na 144, K 5.3, krea 73, egfr (krea) 57, cyst C 2,37, egfr (CysC) 24, urea 9.8, BNP Som du ser är detta en kvinna med normal kroppskonstitution och som mår bra. Ändå skiljer GFR markant beroende på mätmetod. Urea är lätt förhöjt vilket talar för ett lägre GFR. Ett GFR på 57 eller 24 har en stor klinisk betydelse. Om GFR är 24 känns det tveksamt att behålla metformin, men om GFR är 57 är det ok. Om GFR är 24 vill jag konsultera nefrolog, men inte om GFR är 57. Vi har många patienter liknande denna i primärvården. I provpaketet för diabetes ingår kreatinin men inte CysC. Alla primärvårdens diabeteskontroller och beslutsunderlag kommer alltså att vara egfr (krea). Det känns inte tryggt. I texten som ni skickade ut står det att "skillnader mellan egfr baserat på cystatin C resp. kreatinin blir ofta större ju sjukare patienten är, t ex ses ofta stora skillnader på patienter på intensivvårdsavdelningar". Uppenbarligen är skillnaden stor även hos primärvårdspatienter! Har det utförts studier på primärvårdspatienter? Jag tycker att det bakgrundsmaterial ni skickade ut inte är tillräcklig. Vilken mätmetod ska vi lita på? Har min patient njursvikt eller ej? Bästa hälsningar, NN, Distriktsläkare

28 Svårt sjuka patienter egfr CystC and egfr MDRD2005 primärvård jämfört med neurointensiv avd Larsson et al Clin Biochem 2008

29 egfr på onkologi-patienter n=1592 krea L N H L cystc N H Stämmer 58%

30 Grovsortering - som våra kunder kanske tänker, dvs lågt-normalt-högt? Stämmer surrogatmarkören med sitt egfr Krea egfr CysC egfr H N L H N L µmol/l L mg/l L 51 N N H H Stämmer 0,88 Stämmer 0,90

31 Hur gick det? 140 egfr krea egfr Akademiska apr-nov 2014 y = 1,0114x R² = 0, egfr cysc

32 Medelvärden eller kombinerade formler?

33 SBU-rapporten

34 LM-rev krea CAPA cysc CKP-EPI krea+cysc

35

36 Svarsrutiner Nedre och övre gräns för egfr -90 ml/min/1,73m 2? -120 ml/min/1,73m 2?

37 Läkemedel samt frågan om Jaffe vs enzymatisk metod

38 Relativ GFR används för att värdera njurfunktionen genom att jämföra med ett referensintervall. För att kunna jämföra njurfunktionen mellan individer med olika kroppsstorlek (och därmed olika njurstorlek) brukar värdet normeras till kroppsytan 1,73 m2, s.k. relativ GFR (ml/min/1,73 m 2 ). Absolut GFR (ml/min) är användbart vid dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration.

39 Fass.se 2014 Läkemedelsdosering Många läkemedelsstudier har huvudsakligen utvärderats med Cockcroft-Gaults ekvation.

40 Njurknappen implementerad i ProfDoc journal Njurfunktion enligt Cockcroft-Gault Läkartidningen okt 2014 Sthlm: Take Care: CKD-EPI

41

42

43

44 EQUALIS Cystatin C-utskick okt 2014

45 Medicinska Riksstämman 2014 Torsdag 4 dec Stockholm Waterfront Congress Centre