Njurar; GFR och läkemedel

Transkript

1 Njurar; GFR och läkemedel Katarina Flyrén Josefine Carlsson Kliniska apotekare, Läkemedelsenheten

2 Njurens åldrande Vid 7080 års ålder har njurfunktionen halverats Samsjuklighet och livsstilsfaktorer påskyndar åldringsprocessen Den interindividuella variationen är stor Vissa 80åringar har fortfarande en 40årings njurfunktion Det går inte att förutsäga individens njurfunktion utifrån ålder viktigt att uppskatta individens GFR

3 Glomerulära filtrationshastigheten (GFR) Absolut GFR (ml/min) Faktiska filtrationshastigheten hos en individ. Beroende av individens kroppsstorlek. Relativ GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Normeras till standardiserad kroppsstorlek. (1,73 m 2 motsvarar en individ med längden 170 cm och vikten 63 kg) Skillnaden mellan absolut och relativ GFR kan vara mycket stor, vilket får betydelse vid dosering av läkemedel som elimineras via njurarna.

4

5 Hur skattar man njurfunktionen (GFR)? Exogena markörer (gold standard) Inulin Iohexol (röntgenkontrastmedel) 51CrEDTA (radioaktivt märkt etylendiamintetraacetat) Endogena markörer (mest använda) S/Pkreatinin SCystatin C

6 Påverkan på kreatinin respektive cystatin C Faktorer Kreatinin Cystatin C Muskelmassa (ökande) ( ) Ålder (ökande) ( ) ( ) Kön (kvinna) ( ) ( ) Etnicitet (afroamerikansk) ( ) ( ) Intag av kött ( ) Graviditet ( ) ( ) Tyroideafunktion (hyper eller hypotyreos) Stora doser glukokortikoider ( ) ( ) ( ) = i hög grad = i måttlig grad = i ringa grad = inte alls/obetydligt SBUrapport. Mars Skattning av njurfunktion.

7 Hur skattar man njurfunktionen? Kreatininproduktionen minskar med åren (bla pga mindre muskelmassa) Balanseras upp av minskad utsöndring, pga sämre njurfunktion Även om patienten har ett normalt S kreatinin kan patienten ha en kraftig njurfunktionnedsättning Beräkna GFR utifrån uppmätt Skreatinin! Mühlberg W, Platt D. Gerontology SepOct;45(5): Elisabet Nielsen Uppsala Universitet Magisterprogram i klinisk farmaci

8 Hur skattar man njurfunktionen? Ekvationer Används för att kompensera för faktorer som inte relaterar till GFR tex. kreatinins produktionshastighet Cockcroft & Gault MDRD Modification of Diet in Renal Disease CKDEPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration LMrev Lund Malmö reviderad SBUrapport. Mars Skattning av njurfunktion.

9

10 Because of different relative amounts of fat and muscle in women, a correction is required. Various authors have recommended reducing the predicted creatinine clearance by 1020%. A 15% reduction appears appropriate. Cockcroft & Gault Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:3141

11 CockcroftGault ger avsevärt sämre noggrannhet än MDRD, CKDEPI och LMrev. Formler baserat på kreatinin och Cystatin C skattar GFR med likvärdig noggrannhet Vid misstänkt nedsatt njurfunktion är skattat GFR baserat på både kreatinin och cystatin C sannolikt kostnadseffektivt jämfört med om endast en av metoderna används. Hos äldre (>80 år) ger få kreatininbaserade formler tillräcklig noggrannhet. För dessa patientgrupper är noggrannheten hos Cystatin Cbaserade formler och formler baserade på medelvärdet av kreatinin och cystatin C inte tillräckligt undersökt. Elisabet Nielsen Uppsala Universitet Magisterprogram i klinisk farmaci

12 Läkemedel att ta hänsyn till vid nedsatt njurfunktion

13 Viktiga läkemedelsgrupper: Antibiotika Digitalis Betablockerare Kalciumantagonister, ACE & ARB Läkemedel med påverkan på CNS NSAID Diuretika Perorala antidiabetika

14 Elimination Elimination (clearance) Undantagsvis kan metaboliter som ackumuleras vid nedsatt njurfunktion vara aktiva och ge upphov till biverkningar Läkemedel Effekt av metabolit Allopurinol Petidin Morfin Dextropropoxifen Cimetidin Nitrofurantoin Trolig orsak till hudutslag Kramper Respiratorisk depression Kardiotoxisk effekt Konfusion Perifer neuropati

15 DOSANPASSNING VID NEDSATT NJURFUNKTION Utöver läkemedlets farmakokinetiska egenskaper så är det viktigt att komma ihåg att behovet av dosjustering också bestäms av läkemedlets terapeutiska bredd (intervallet mellan effektiv och skadlig dos) och risken för allvarliga biverkningar. Ex digoxin, som utsöndras oförändrat till närmare 70 %, dosjusteras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion, medans fenoximetylpenicillin med en ca 95procentig renal utsöndring inte behöver dosjusteras alls eftersom dess terapeutiska bredd är mycket större än för digoxin. ANTIBIOTIKA Antibiotika är generellt sett relativt atoxiska läkemedel med brett terapeutiskt intervall, där överdosering vid minskad elimination inte har så stor betydelse. Exempel på antibiotika med > 50 % renal elimination: Penicilliner Aminoglykosider Karbapenemer sulfapreparat cefalosporiner vankomycin kinoloner Viktiga undantag finns dock där ökad plasmakoncentration leder till ökad risk för toxiska effekter och biverkningar. Koncentrationsbestämningar bör då göras! Exempel på sådana läkemedel är: aminoglykosider, exv gentamicin, tobramycin& trimetoprim/sulfametoxazol

16 DOSANPASSNING VID NEDSATT NJURFUNKTION DIGITALIS Digoxins elimination är starkt beroende av njurfunktionen. Distributionsvolymen för digitalis reduceras vid njursvikt. Av dessa skäl ska både den enskilda dosen sänkas och doseringsintervallet förlängas då egfr sjunker under ca 50 ml/min. BETABLOCKERARE Atenolol elimineras huvudsakligen renalt, i viss mån även pindolol. Doseringen bör därför anpassas vid njursvikt. Bisoprolol, karvedilol och metoprolol kan användas utan dosjustering vid njursvikt. Sotalol dosreduktion, kontraindicerat om GFR<10 ml/min KALCIUMANTAGONISTER Kalciumantagonister har en låg renal clearance och behöver därför inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.

17 DOSANPASSNING VID NEDSATT NJURFUNKTION ACEHÄMMARE och ANGIOTENSIN IIANTAGONISTER Efter insättning av ACEhämmare och angiotensin IIantagonister ska Skreatinin, Skalium och blodtryck kontrolleras efter 12 veckor även vid normal njurfunktion. ACEhämmare De flesta ACEhämmare har en betydande renal elimination varför man som regel behöver reducera dosen (se FASS). Angiotensin IIantagonister Angiotensin IIantagonister med betydande renal elimination; Kandesartan (se FASS). Angiotensin IIantagonister med huvudsaklig metabol elimination; Irbesartan, losartan, valsartan, telmisartan Ovanstående läkemedel behöver ej dosanpassas vid nedsatt njurfunktion (se FASS).

18 DOSANPASSNING VID NEDSATT NJURFUNKTION DIURETIKA Loopdiuretika Furosemid, bumetanid, torasemid Vid grav njursvikt och kraftig albuminuri kan endast en bråkdel av läkemedlet utöva sin effekt, dosen måste ökas i proportion till njurfunktionsnedsättningen och graden av albuminuri för att uppnå samma effekt som hos en njurfrisk individ. Tiaziddiuretika bendroflumetiazid, hydroklortiazid Vid GFR < 30 ml/min är tiaziddiuretika mindre effektivt än loopdiuretika och därför bör byte till loopdiuretika ske vid denna grad av njurfunktionsnedsättning. Kaliumsparande diuretika Amilorid, spironolakton & eplerenon Kaliumsparande diuretika är kontraindicerade vid hyperkalemi och ska användas med stor försiktighet vid nedsatt njurfunktion p g a risken för hyperkalemi. Vid GFR < 30 ml/min bör preparaten undvikas.

19 DOSANPASSNING VID NEDSATT NJURFUNKTION ANTIDIABETIKA Metformin Metformin elimineras i huvudsak (> 90 %) renalt. Vid nedsatt njurfunktion stiger plasmakoncentrationen av metformin och risken för den sällsynta, men allvarliga, komplikationen laktatacidos ökar. Metformin är kontraindicerat vid svår njursvikt (GFR < 30 ml/min), GFR 3060 ml/min dosreducering. Metformin ska utsättas inför röntgenundersökning där intravenöst kontrastmedel ges. Återinsättning sker tidigast 48 h efter undersökningen och först efter det att nytt Skreatinin kontrollerats. Orsaken är att kontrastorsakad njurskada med sänkt GFR kan uppstå vilket skulle öka risken för laktatacidos. Sulfonureider (SUpreparat) och meglitinider Glibenklamid bör användas med försiktighet hos äldre och utsättas vid GFR < 30 ml/min eller skreatinin >200 μmol /L. Glipizid och glimepirid; Risken för hypoglykemier är lägre för dessa preparat jämfört med för glibenklamid, således kan dessa läkemedel användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Vid allvarlig njursvikt är dock dessa preparat kontraindicerade. Repaglinid; Vid egfr < 40 ml/min ses en ökad plasmakoncentration och förlängd halveringstid varför läkemedlet skall användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Preparatet är till skillnad från SUpreparaten ej kontraindicerat vid allvarlig njursvikt.

20 Läkemedel CKD 12 GFR > 60 ml/min CKD 3 GFR: 3060 ml/min CKD 4 GFR: 1530 ml/min CKD 5 GFR<15 ml/min / dialys Insulin Dosminska Dosminska Metformin GFR: 4560 ml/min max 2 g GFR:3045 ml/min max 1 g. SU Mindiab, Glimepirid Repaglinid/Novonorm Dosminska Dosminska GLP1analoger Byudureon Lyxumla, Trulicity, Byetta Victoza DPP4hämmare Dosminska alla utom Trajenta SGLT2hämmare Forxiga Invokana, Jardiance till GFR 45 ml/min Akarbos; Glucobay Glitiazoner; Actos (ej dialys)

21 Take home message Om osäkerhet råder angående ordinerat läkemedel och patientens njurstatus > kolla dosering i FASS!