Enhanced Recovery After Surgery. Generella principer och strategier. SwERAS-dagarna 2017

Transkript

1 Enhanced Recovery After Surgery Generella principer och strategier

2 ERAS Översikt och patofysiologi Jonas Nygren Kirurgkliniken, Ersta Sjukhus SWERAS-dagarna 23-24/11, 2017 Stockholm

3 Disclosures None

4 Metabolic homeostasis Inflammation, insulin resistance, catabolism Fluid balance Hypoperfusion, overhydration, oedemia Gut dysfunction Nausea, vomiting, paralysis The response to major surgery leads to morbidity Pain Somatic, visceral, neuropathic Cognitive dysfunction Delirium, confusion, sleep disruption It s more to it than a perfect operation Post-operative deconditioning Immobilisation, fatigue, anemia, starvation

5 Metabolic response to trauma Neuroendocrine response Cortisol, catecholamines, glucagon, GH Inflammation Cytokines Insulin resistance Catabolism Lipolysis Protein breakdown Hyperglycemia

6

7 The million dollar question Postoperative insulin resistance Does it matter? Postop NIDDM Hyperglycemia + + Insulin sensitivity - - Glucose production + + Glucose uptake - - GLUT4 translocation - - Glycogen formation - - Beneficial when you were injured in ancient times?

8 Preoperative insulin resistance increased risk for complications 273 patients open cardiac surgery, insulin sensitivity determined at the end of op Complication OR for every decrease by 1 mg/kg/min (Insulin sensitivity) P value Death 2.33 ( ) Major complication 2.23 ( ) Severe infection 4.98 ( ) Minor infection 1.97 ( ) The ORs were adjusted for potential confounders Sato et al, JCEM 2010; 95:

9 Controlling perioperative physiology Many small pieces of the puzzle

10 ERAS protocol results in accelerated recovery and shorter hospital stay Multimodal treatment ad modum Henrik Kehlet, Hvidovre, Danmark

11 10 Hospital stay after colonic surgery global After H Kehlet global Möiniche (1995) Liu (1995) Choi (1996) Bradshaw (1998) Basse (2005) Senagore (2003) Senagore (2002) Senagore (2001) Bardram (2000) Bardram (1995) Basse (2005) Basse (2004) Anderson (2003) DiFronzo (2003) Delaney (2003) Basse (2003) Stephen (2003) Smedh (2001) Di Fronzo (1999) Basse (2000) Kehlet (1999) 0 Traditional Open res Traditional Lap res Early fast track Open res Fast track Lap res Fast track Open res

12 ERAS group / ERAS Society : Started in 2000 Hvidovre Stockholm Tromsö Edinburgh Maastricht Nottingham London Berlin Auckland Örebro Paris Clermont-Ferrand Lausanne Milano Zaragoza, Spain McGill, Montreal Duke UH, Durham, US

13 Periop fluid management Regional analgesia Avoiding opioids Preop councelling DVT prophylaxis No premedication No oral bowel prep Early mobilisation Perioperative Nutrition Active warming Oral analgesics/ NSAID s ERAS Prevention of ileus/ prokinetics CHO - loading/ no fasting Incisions No NG tubes Early removal of catheters/drains

14 Units P_POSSUM UK SE NO NL Units P_POSSUM UK SE NO NL Units P_POSSUM UK SE NO NL Units P_POSSUM UK SE NO NL

15 ERAS and clinical outcome? Review of 6 RCTs (n=452) Hospital stay Complications Vardhan, Clin Nutr, 2010

16 Compliance to ERAS predict outcomes after colorectal surgery 80 % * * * * * * * * <50% >70% >80% >90% symptoms 30-day morbidity Readmissions Adherence Predictors for improved clinical outcome Preoperative carbohydrate loading Perioperative fluid volume Gustafsson U, Arch Surg, 2011

17 * ERAS Lap Colonic resection n=48 2 Complications 1 Readmission * * * * Patel G, Am J Surg, 2010, Levy BF, Dis Col Rect, 2009

18 Summary Major surgery is associated with significant morbidity and surgical stress ERAS are evidence based perioperative protocols that are shown to reduce surgical stress and to improve postoperative outcome ERAS Society provide tools to assist in implementing the program and to audit compliance and outcomes

19 It s more to it than a perfect operation

20 Increased ERAS compliance Improved survival

21 Fast-track surgery Henrik Kehlet 2004 arthroscop. op mastectomy parathyroid op. adrenalectomy cholecystectomy rectal prolapse fundoplication lap/vag hyst. hernia repair carotid endart. don. nephrectomy pulm. resection open hysterectomy rad. prostatectomy hip replacement aortic aneurism colonic resection ambulatory 1 2 days 2 3 days Kehlet and Wilmore Am J Surg 2002;183:630 Kehlet and Dahl Lancet 2003;363:1921

22 Study design Basal TPN TPN + Insulin Blood

23 Results Glucose (mm) Insulin (U/L) Controls Patients Controls Patients B * * TPN * * TPN+Ins * >30 times higher insulin

24 mg/kg/min Glucose turnover * Production Controls Patients * Disposal 3.0 * Basal TPN TPN+I Basal TPN TPN+I

25 Insulin treatment in ICU The effects on glucose kinetics by Intensive insulin treatment on trauma patients at ICU?

26 Method 5 trauma patients (4 men, ys) ISS> h after trauma Glucose kinetics (6-6D2-glucose) 5 matched controls

27 Conclusion Insulin treatment in trauma patients: Normalizes glucose levels By inhibition of glucose production No effect on glucose disposal Reduced need for endogenous substrates for gluconeogenesis? Link between glucose production and protein catabolism

28 Surgical stress metabolic response Awad S, Clin Nutrition, 2009

29 Enhanced Recovery After Surgery improve outcomes

30 PERIOPERATIVE Care Eminence or Evidence? Lassen K et al, BMJ, 2005

31 % P-Glucose mm (mean) Preop HbA1c and Postop outcome in 150 ERAS patients undergoing colorectal surgery P-Glucose HbA1c<5 HbA1c>5 * 50 day 0 day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 40 OR 2,9 (95 per cent c.i. 1,1 to 7,9); P = 0,037) <5 > CRP day 1 day 2 day 3 HbA1c<5 HbA1c> Postoperative complications Ulf Gustafsson, BJS, 2009

32 Glucose control in ICU RCT in 1548 ICU patients Blood glucose mm vs. <12mM ICU stay 22% Ventilatory support 37% Mortality ICU 43% Mortality in hospital 34% > 8.3 mmol/l mmol/l < 6,1 mmol/l G van den Berghe, N Engl J Med 2001, Crit Care Med, 2003

33 Answer : Insulin Resistance in Response to Injury It does matter! Postop NIDDM Hyperglycemia + + Insulin sensitivity - - Glucose production + + Glucose uptake - - GLUT4 translocation - - Glycogen formation - -

34 Rationale to avoid preoperative fasting Awad S, Clin Nutrition, 2009

35 ERAS Strategier för riskreducering vid kirurgi Magnus Iversen bitr Överläkare, Perioperativ Medicin & Intensivvård Karolinska universitetssjukhuset, Solna Ordförande Svensk förening för Postoperativ vård Vice Ordförande SwERAS

36 ERAS För snabbare och säkrare återhämtning efter kirurgi En metod för att reducera perioperativ risk genom att med utgångspunkt från evidens för handläggningen av ett typingrepp och med involverande av alla berörda kompetenser i vårdkedjan gemensamt följa en överenskommen multimodal och standardiserad plan för vården, tillsammans med patienten, och att löpande registrera, utvärdera och agera på följsamheten till programmet och resultaten av det.

37 Perioperativ risk Ingrepp, Patient, Kompetens, System, Förberedelser Kirurgiskt trauma ( AUC ) - Vävnadsskada, Smärta, Blödning, Störd normalfysiologi Fysiologisk stress - Neuroendokrint svar, Cellulärt svar, Metabolism, CNS-påverkan, Cardiovaskulär & pulmonell belastning Immunologisk aktivering - Immunförsvar, Blodkärlsförändringar, Koagulation, Ändrad cellfunktion i alla våra organsystem Multipel systempåverkan med möjlig utveckling av sekundära komplikationer, organsvikt och död

38 What s in it for an anaesthetist?

39 most of the interventions!

40 Utmärkt sammanfattning av bakgrunden : - Can J Anesth (2015) vol 62 no 2 a Fysiologin, patofysiologin och anestesiologens roll inom ERAS: Anesthesiology Clin 33 (2015) Anesthesiology Clin 55 (2017) 38-50

41 ERAS Society s recommendations for GI surgery - pathophysiological considerations and consensus regarding Anaesthesia practice - Acta Anaesth Scand 59 (2015) Acta Anaesth Scand 60 (2016)

42 -Preoperativ riskbedömning och riskreducering. Elisabeth Andersson Överläkare /MLA Ane/IVA Södersjukhuset

43 Preoperativ riskbedömning -Kartlägga generella och individuella per och postop risker med kirurgi. -Identifiera högriskgrupper-vidare utredning. -Undvika komplikationer.avstå operation?

44 Patientfaktorer Nedsatt fysiologisk reserv i vitala organ? Cirkulation Respiration Njurar Lever CNS?

45 Kirurgiska faktorer Stor öppen kirurgi Förväntad grad av SIRS

46 Scoringmodeller ASA klass 1-4 (5-6) METs >4-5 P-POSSUM Fysiologiska faktorer samt värdering av kirurgin

47 Högriskbedömning Scoringmodell ; Ålder, ASA-klass, funktionsnivå och grad av kirurgi P-POSSUM >5% mortalitet Utredning CPET (A-EKG med 02 upptagningstest) Samtal med patient och anhörig-risk, alternativ till operation? Pre/per/postop omhändertagande enligt PM Högrisk.

48 Inför kirurgi MONIKA EGENVALL, ÖVERLÄKARE/KIR, PO BÄCKENCANCER, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

49 Nutrition Prehabilitering Rökstopp Alkoholkarens Kolhydratuppladdning Antibiotika Trombosprofylax Strumpor EDA

50 Preoperativ Nutrition Gör nutritionsbedömning preoperativt Ge alltid po om det går Vissa patienter kan inte försörja sig helt po (fistlar, kort tarm mm) Allvarlig malnutrition (kirurgiska patienter) BMI <18.5 Kombinerat; viktnedgång >10%-15% på 6 mån SGA C eller NRS>5 albumin<30 g/l Espen Guidelines: Clinical Nutrition in surgery. Clin Nutr 2017

51 Guidelines Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk Nutrition Malnutrierade bör få stöd Stöd till malnutrierade Näringsdryck till malnutrierade Näringsdryck till malnutrierade Oral eller enteral nutrition till mal-nutrierade Evidensnivå Låg Låg Hög Mycket låg Rekommendationsrad Svag Stark Stark

52 Prehabilitation Att medvetet och strukturerat träna upp fysiskt och mentalt svaga länkar med syfte att minska risken för sjukdom och skada. Fysisk funktion före operation påverkar risken för postoperativ morbiditet och mortalitet (ffa hos äldre). Kirurgisk stress leder till nedsatt fysisk funktion Inaktivitet efter operation leder till; Minskad mulkelmassa Försämrad Hjärt/lung-funktion Lungkomplikationer

53 IMT före kirurgi leder till färre atelektaser Cochrane Database of Systematic Reviews 5 OCT 2015 DOI: / CD pub2

54 IMT före kirurgi ger färre lunginflammationer Cochrane Database of Systematic Reviews 5 OCT 2015 DOI: / CD pub2

55 Preoperative exercise therapy in surgical care PET kan förbättra hjärt/lung-funktion men har inte visats ge någon klinisk effekt

56 Rekommendationer Alla vuxna från 18 år och uppåt, rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan (tex rask promenad). Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka (tex löpning). Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Guidelines Increasing exercise preop may be of benefit Evidensnivå: låg-mycket låg Rekommendationsgrad: svag-ingen

57 Rökstopp inför operation Rökare har ökad risk för komplikationer vid alla typer av operationer, ffa: Sårkomplikationer (infektion, ruptur, hematom, lambånekros) Anastomosläckage Lungkomplikationer (pneumoni, desaturation, bronkospasm) Pseudartros efter ortopedisk kirurgi Snus har inte visats ha samma effekt Lindström et al. Läkartidningen nr

58 Tobakseffekter Stör O2-transport (CO, N) Ökar trombocytaggregation (CO, N) Ökar viskositeten i blod (fler erytrocyter, ökad permeabilitet, CO) Minskad produktion av kollagen Kronisk syrebrist i periferin Lindström et al. Läkartidningen nr

59 Rökstopp 4-8 v preop Kraftig reduktion av komplikationer Många slutar röka på sikt Rökare ska informeras om ökad risk för komplikationer Ska erbjudas hjälp med avvänjning (nikotin + stödjande samtal) Bör inte röka efter operation heller Ju längre stopp desto bättre Guidelines Smoking should stop 4 weeks before surgery Evidensnivå: moderat-hög Rekommendationsgrad: stark

60 Alkoholfri operation >2 standardglas vin (12 g alkohol/glas) fördubblar riskan för komplikationer Funktion Komplikation Tid för reversering Infektionsförsvar Infektion 2-8 v Minskad ejektionsfraktion Hjärtkomplikationer 1 mån Förlängd koagulationstid Blödning 1 v Lågt proteininnehåll i sår Läkningsstörning <2 mån Hög stress (cortisol, katekolaminer) 1-7 v Förlängd vårdtid er IVA-vård Wåhlin et al. Läkartidningen 2014

61 Alkoholfrihet Högkonsumenter som är alkoholfria 4-8 veckor före operation minskar risken för komplikationer med 70 (23-80)% Ökad risk för död om >24g/d kvinna, 36 g/d man. De senaste veckorna före operation spelar störst roll. Någon lägsta gräns för risk vet vi ej Wåhlin et al. Läkartidningen 2014

62 Hjälp patienten Informera patienten om ökad komplikationsrisk Fråga när drack du senast? Hur mycket dag för dag, börja med senaste veckan. Högkonsumenter bör få hjälp Normalkonsumenter bör få info om att alkoholfrihet 4-8 veckor före operation är sannolikt bra. Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk Alkoholkarens 4v utan stora mängder Missbruk are ska sluta 4 v Missbrukare alkoholfria 1 mån Alkoholister ska vara nyktra 2 år Evidensnivå Låg Låg Låg Låg Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark

63 Kolhydratuppladdning Fastetiden ska vara 2 timmar för klar flytande vätska och 6 timmar för fast föda (om ej kontraindikation). Obesa har långsammare ventrikeltömning Diabetespat med neuropati har långsammare tömning för fast föda Preoperativ kolhydratuppladdning (Nutricia PreOp, 12,6 g/100 ml) 2-3 timmar före kirurgi minskar preoperativ törst, hunger och oro minskar postoperativ insulinresistens minskar förlust av muskel och muskelstyrka postoperativt Hausel Anesth Analg 2001, Bisgaard BJS 2004, Hausel BJS 2005, Soop, Am J Physiol Ecocrinol Metab 2001, Nygren, Clin Nutr 1998, Yuill Clin Nutr 2005, Henriksen Acta Anaesth Scand

64 Kolhydratuppladdning 4x200ml PreOp-dryck på kvällen PreOp-dryck 2x200 ml kl (om ok enligt narkosen). Denna dos upprepas klockan 8.00 om sen operationsstart. Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk Kolhydratladdning CHO till icke-dm Ja, kan ges till DM med med CHO till icke-dm CHO ska ges Ytterligare data på obesa behövs, non-dm/dm/dm med neuropati Evidensnivå Låg- Moderat Låg, DMmycket låg Låg Låg Låg/Moderat/Lå g Rekommendationsgrad Stark Stark, DM-låg Stark Svag Stark/-/-

65 Antibiotikaprofylax Minskar risken för infektion (40 till 10% vid kolorektalkirurgi) En dos räcker vanligen, max 3 doser, max 1 dag Po ska vara given 2 timmar före operation Trimsulfa och metronidazol bra vid kolorektalkir Mer tveksamt vid övre GI-kir Iv ska vara given vid knivstart (helst min preop)

66 Po antibiotikaprofylax: svensk randomiserad studie vid kolorektalkirurgi 540 pat , randomiserades mellan po TS+metronidazol och iv cefuroxim+metronidazol Signifikant ökning av ytliga sårinfektioner (7 vs 3.6 p=0.022). Ingen skillnad i djupa sårinfektioner (1.6 vs1.8%). Därefter gavs po antibiotika vid kolorektalkir kl 6 eller kl 8 (1a respektive 2a operation) och antalet sårinfektioner minskade. Hjalmarsson et al Läkartidningen

67 Antibiotikaprofylax Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk Antibiotika En dos iv före hudincision Iv min preop 1 dos iv min preop 1 dos iv >1 tim preop Po Po" Evidensnivå Hög Hög Hög Moderat Rekommendationsgrad Stark Stark Stark Stark

68 Trombosprofylax Vid stor kirurgi i buk/bäcken ska trombosprofylax ges Kompressionsstrumpor ska användas, ev pumpstövlar Förlängd profylax (28 d i stället för under vårdtiden) Minskar risk för alla VTE ( %) Minskar risk för symptomgivande VTE (1,7-0.2%) Ökar inte risken för blödning Compliance hög >97% Vet inte säkert vilken vinst vi har vid MIS och ERAS

69 Trombosprofylax Trombosprofylax LMWH Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk Ja, 28 d vid cancer Tom 4 v Ja, 28 d efter vid cancer utskrivning Ska ges Ska ges, individuell dos Evidensnivå Hög Hög Hög Moderat Hög Rekommendationsgrad Stark Stark Stark Stark Stark Trombosprofylax strumpor Ja Ja pumpstövlar till högriskpat Evidensnivå Hög Hög Låg Rekommendationsgrad Stark Stark Svag

70 PATIENTUNDERVISNING Margaretha Lindberg ERAS-sjuksköterska kolorektalsektionen Norrlands universitetssjukhus

71 Patientundervisning

72 Protokoll Standardiserad undervisning av patient och anhörig ges av sjuksköterska. Separat besök 1 vecka innan inläggningen. Patientens egen roll i återhämtningen Utskrivningskriterierna förklaras Utskrivningsdatum planeras redan nu Upprepa informationen

73 Detaljerad patientundervisning om förväntat vårdförlopp reducerar: rädsla ångest stress analgetikabehov tarmparalys komplikationer vårdtid

74 Health literacy/ Hälsokompetens Individens förmåga att ta till sig, förstå, bedöma och använda hälsorelevant information. 88 % av seniorer i Canada är health illiterates Health Literacy in Canada: A Healthy Understanding 2008 (Ottawa: 2008).

75 Skriftlig och muntlig information Enkelt språk Bilder Broschyr Patientdagbok Multimediainfo

76 Patientundervisning ERAS guidelines: låg evidensgrad stark rekommendation

77 Sammanfattning patientinformation Innan inläggning Upprepad Skriftlig, muntlig, enkel, bilder

78 Peroperativa anestesiologiska strategier Preoperativ fasta Smärtlindring Anestesi Normotermi Vätska och cirkulation

79 Preoperativ fasta Generella fasteregler: 6 tim fast föda 2 tim klara drycker inkl kolhydratladdning. Fasta gäller inte läkemedel!

80 Smärtlindringsstrategier -Peroperativ smärtlindring syftar till att dämpa inflammatoriskt svar på det kirurgiska traumat och möjliggöra tidig mobilisering postop samt minska opioidbehov! -Öppen kirurgi-eda -Laparoskopisk kirurgi- något mer oklar evidens. -Morfinspinal,Intravenöst lidokain,infiltrationskatetrar.mma.

81 Anestesi Syftar också till att dämpa det inflammatoriska svaret på det kirurgiska traumat -Väl smärtlindrad -Adekvat sömndjup MAC 0,7-1,3, BIS Undvik långverkande anestesimedel/sederande/opioider -Reversera muskelrelax TOF >90% -PONV profylax PONV scoring Steroider, Ondansetron,Dridol. Syftar till att möjliggöra mobilisering, minska postop illamående och smärta.samt till att möjliggöra tidigt po intag.

82 Normotermi Temp >36 grader Hypotermi: koagulationsrubbningar, försämrad sårläkning, kardiovaskulära komplikationer Preop uppvärmning-2 tim innan. Perop värme Varma vätskor Perop temperaturmätning Undvik shivering Ökat 02 behov, MR 5-10 ggr, stress: Behandla med värme,petidin eller Catapresan.

83 Vätska och cirkulation Undvik övervätskning; risk för postop komplikationer som försämrad sårläkning, anastomosläckage, kardiella och respiratoriska komplikationer. Säkerställ adekvat 02 leverens D02-adekvat cirkulerande volym. Vätsketillförsel mha SV optimering. Esofagusdoppler med algoritm för tillförsel av vätskebolus. GDT vs Near Zero balance

84 KIRURGI DRÄNAGE SONDER ULF GUSTAFSSON, Överläkare Kirurgkliniken, Danderyds sjukhus

85 KIRURGI År 2000: Medellinje eller transversella. Små snitt är bättre än stora.. O Dwyer PJ, McGregor JR, McDermott EW, Murphy JJ, O Higgins NJ. Patient recovery following cholecystectomy through a 6 cm or 15 cm transverse subcostal incision: a prospective randomized clinical trial. Postgrad Med J. 1992; 68(804):

86 KIRURGI: FÖRBÄTTRADE RESULTAT: TVÅ LÖSNINGAR ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) LAPAROSKOPISK KIRURGI

87 KIRURGI: LAPAROSKOPISK COST (RCT, 2004) Leung (RCT 2004) CLASSIC (RCT, 2005) COLOR (RCT, 2005) COLOR II (RCT Rectum 2015) Tjandra (META, 2006) COREAN (RCT 2010, 2014) ALaCaRT (RCT 2015) ACOSOG (RCT 2015) Cochrane (META 2014) SÄKER BÄTTRE RECOVERY FÄRRE KOMPLIKATIONER ONKOLOGI: INGEN SKILLNAD FÅ STUDIER JÄMFÖR LAP ÖPPEN INOM ETT ERAS PROTOKOLL

88 KIRURGI: LAFA STUDIEN A) Laparoscopy + ERAS B) Open + ERAS C) Laparoscopy + Traditional D) Open + Traditional Independent predictors of outcome: Laparoscopic surgery Female sex Early oral food Early mobilisation Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, Gerhards MF van Wagensveld BA, van der Zaag ES, van Geloven AA, Sprangers MA, Cuesta MA, Bemelman WA

89 KIRURGI: ROBOT ERAS GUIDELINES 2017/18: No evidence that introducing robotic technology adds any advantage but increases costs considerably JAMA Oct 24;318(16): Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial LÄGRE KONVERTERINGS FREKVENS

90 DRÄN SÅRDRÄN Dränera serös vätska eller blod Upptäcka anastomosläckage Kolon: 11 RCT Rektum: 3 RCT ERAS GUIDELINES 2017/18 Summary and recommendation Pelvic and peritoneal drains should not be used routinely. Evidence level High Recommendation grade Strong

91 DRÄN URINKATETER Undvika urinretention Mäta urinproduktion Tid-urinvägsinfektion Motverkar mobilisering RETENTION / INFEKTION RCT: N=215 (Buk+Thorax) Dag 1 vs Dag 4 Retention: 8% vs 2% Infektion: 2% vs 14% Zaouter C, Kaneva P, Carli F. Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia. Reg Anesth Pain Med Oct;34(6):542 8.

92 URINKATETER BÄCKENKIRURGI Ökad risk för retention: 15-25% om KAD dras dag 1 Rekommendation: 2-3 dagar Om risk för KAD längre än 5 dagar (komplex bäckenkirurgi); Suprapubisk KAD

93 URINKATETER URINMÄTNING (KAD behövs EJ av detta skäl) Njurmedicin: Oliguri definition= <400ml, eller cirka <0.2ml/kg/h Operation: output <0.5ml/kg/h= Därför har man gett onödigt mycket vätska RCT: Vätsketerapi med mål <0.2ml/kg/h (under och efter kirurgi) Minskar risk för övervätskning och är säker Puckett JR, Pickering JW, Palmer SC, McCall JL, Kluger MT, De Zoysa J, et al. Low Versus Standard Urine Output Targets in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Surg May;265(5):

94 ERAS GUIDELINES 2017/18 Recommendations Routine transurethral catheterization is recommended for 1-3 days after colorectal surgery. The duration should be individualized based on known risk factors for retention: male gender, epidural analgesia and pelvic surgery. Patients at low risk should have routine removal of catheter on the first day after surgery, while patients with moderate or high risk require catheterization for up to 3 days. Quality of evidence level: High Recommendation grade: Strong

95 SONDER MAGSOND Evakuera luft, vätska Minska aspirationsrisk Underlätta kirurgi Försenar mobilisering /matintag Ökar risk för luftvägsinfektion ERAS GUIDELINES 2017/18 Summary and recommendation: Postoperative nasogastric tubes should not be used routinely; in inserted during surgery, they should be removed before reversal of anesthesia. Evidence level: High Recommendation grade: Strong

96 Postoperativt omhändertagande Magnus Iversen bitr Överläkare, Perioperativ Medicin & Intensivvård Karolinska universitetssjukhuset, Solna Ordförande i Svensk förening för Postoperativ vård Vice Ordförande i SwERAS

97 PONV - Kontroll av postoperativt illamående viktigt för den fortsatta vården - Riskvärdera preop (<50åå, kvinna, icke-rökare, laparascopi>1h, illamåendeanamnes, gyn/önh/skallbas) - Profylax mer effektiv än behandling - Undvik opiater, inhalationanest., övervätskning - Multimodal farmakologisk behandling (Kortison, 5-HT-rec.ag, NK-1-rec.ag, AH, Ach, Butyrofenoner) - Icke-farmakologisk (akupkt/pressur, lugn, O2, nutritionellt & GI-status)

98 Smärta - konsekvenser

99 Smärtlindring Funktionellt mål: obehindrad diafragmal andning och mobilisering! Alltid mer effektivt att förebygga än behandla smärtgenombrott! Öppen bukkirurgi: - Infiltration (före bättre än efter) - Multimodal opiatsparande JA (paracetamol, NSAID, ketamin, gabapentin etc) - Thoracal EDA Ja - iv Lidocain - Kanske - Sårkateter Nej - Ledningsblockad bukvägg (TAP) Kanske (men inom Ortopedi tex: Block Ja) Laparoscopisk kirurgi: - Infiltration (före bättre än efter) - Multimodal opiatsparande JA (paracetamin, NSAID, ketamin, gabapentin etc) - Thoracal EDA Nej - iv Lidocain Kanske - Spinalt Mo Kanske - Ledningsblockad bukvägg (TAP) Kanske (men inom Ortopedi tex: Blockader Ja)

100 Var noggrann med uppföljningen av analgesin Planera och agera för att undvika utveckling av långvarig smärta! Följ dynamiken! Utvärdera och justera fortlöpande valda metoder!

101 Sängläge & Narkos > Atelektaser (sammanfallet lungparenchym) > Shuntning > Hypoxi (där ökad O2-tillförsel hjälper föga) risk för hypoxisk organpåverkan & utgör grogrund för pneumonier

102 Andningsvård Underlätta bukandning & öka funktionell residualkapacitet genom God smärtlindring, Höjd huvudända, Blåsa upp lungorna (PEP), Mobilisera!

103 Adekvat cirkulation = tillräckligt flöde (O2-leverans) och tillräckligt perfusionstryck. Mät & följ dynamiken! Farligt att bara ge mer och mer vätska!

104 Postoperativ cirkulation och hypotoni - Systeminflammatoriskt syndrom (SIRS) > Vasodilatation och Ödembildning (och nedsatt inotropi) - Narkos/sedering > Vasodilatation (och nedsatt inotropi) - Vätskeförluster (synliga & osynliga) vs Cirkulerande blodvolym - EDA & SPA är sympaticusdämpande (Th2-L2) > Vasodilatation (samt om hög utbredning: bradycardi eller utebliven tachycardi) - Ortostatism - sänglägesbetingad (tilltar om ej mobilisering) + påverkas av ovan Mål: Adekvat genomblödning/syresättning av kritiska organ samt Mobilisering! Åtgärd: Utvärdera och modifiera/optimera orsaker om möjligt! Använd vasopressor (NA) om inte uppenbart volymbehov föreligger.

105 Postoperativ diures & njurfunktion Beakta riskfaktorer, situation och förlopp! Riskfaktorer för AKI: ålder, njurstatus, komorbiditet, dehydrering, hypoxi, inflammatorisk aktivering!, hypotension/hypoperfusion, övervätskning. ADH-frisättning från neurohypofysen ger oliguri och insöndras vid: ökad osmolalitet hypovolemi stress Postoperativ timdiures > 0,7 ml/kg/h Övervätskning! Värdera närmare. Avsluta icke nödvändiga infusioner! Postoperativ timdiures (0,3)0,5-0,7 ml/kg/h - Normal till hög postoperativ diures. Minska vätsketillförseln. Undvik riskfaktorer.. Postoperativ timdiures < (0,3)0,5ml/kg/h (>6h) - Risk för AKI eller OK?? Reevaluera riskfaktorerna, förlopp och hemodynamik. Eftersträva normalfysiologi och följ upp (PNA-Krea?).

106 Glukemisk kontroll 5-9 mmol/l Insulin efter behov, men målet är avhängigt övervakningsgrad

107 Tidig mobilisering, mobilisering och mobilisering - både ett mål för vägen tillbaka & ett kvitto på att vi lyckats

108 Tidigt födointag Monika Egenvall Tidigt matintag minskar antalet infektioner minskar vårdtid ökar inte risken för anastomos-läckage (kolorektal) ökar risken för kräkning Näringsdrycker Förbättrar främst närningsstatus och QoL hos undernärda men har också visats vara till fördel för patienten som genomgår elektiv kirurgi Patienter ska uppmuntras att börja äta så fort som möjligt efter operation. Iv näring om pat inte förväntas kunna äta på 5 dagar. Lewis BMJ 2001, Watters Ann Surg 1997, Beattie Gut 2000, Keele Gut 1997, Smedley BJS 2004

109 Frikostig med V-sond

110 Tidigt födointag Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk Tidigt födointag efter kirurgi Fritt efter 4 h Så tidigt som möjligt Normal diet, öka under 3-4d Flesta kan äta dag 1 Dryck och mat "at will" D1 Flytande hypokalorisk, Behöver Fe, B12, Ca, glukoskontroll Evidensnivå Moderat Hög Moderat Moderat Moderat Rekommendationsgrad Stark Stark Stark Stark Stark

111 Fysisk mobilisering, utskrivning, uppföljning Helena Åslev Fredrik Hjern Danderyds sjukhus

112 Perioperativ vård vid tarmkirurgi

113 Tidig mobilisering Periop vätskor DVT profylax Pre-op rådgivning Perioperativ Nutrition Bairhugger Oral analgetika Epidural/TAP Patient Remifentany l/ultiva Ingen premed Ingen mekanisk tarmrengöring MGO/tugggummi Kolhydratladdning Miniinvasiv lap.op Ingen ventrikelsond Tidigt borttagande av KAD/drän

114 Undervisa Patient

115 Sängliggande

116 Sängliggande Ökar insulinresistens Minskar muskelstyrka Försämrar pulmonell funktion Försämrar syresättningen Kehlet; Am J Surg; 2002, Almeida et.al., BJA: 2017

117 Tidig fysisk mobilisering Available RCTs do not support the direct beneficial clinical effects of postoperative mobilisation. Prolonged immobilisation increases the risk of pneumonia, insulin resistance and muscle weakness. Patients should therefore be mobilised. Evidence level: Low (extrapolated data, weak effect) Recommendation grade: Strong Gustafsson UO et al Guidelines WJS 2012

118 Tidig Mobilisering Operationsdagen - 2 timmar ur sängen Dag 1- utskrivningsdag - 6 timmar ur sängen Alla måltider intas i matsalen Ingen TV annat än i dagrum Tarmslingan Gymnastikövningar utefter Daglig sjukgymnastik-gångträning 2 ggr/dag Andningsträning

119 Utskrivningskriterier Patienten äter och dricker och är mobiliserad Tarmen fungerar (gas- eller faecesavgång). Postoperativa smärtor hanterbara (VAS<4) med po smärtstillande. Inga kliniska tecken på komplikation.

120 Utskrivning Förbered och involvera patienten tidigt. Utskrivningsklar och utskrivning inte alltid samma sak Identifiera tidigt vårdbehov Tidig kontakt med kommun, rehabiliteringsenhet, geriatrik

121 Telefonkontakt, återbesök Telefonuppföljning ERAS 2-4 dagar efter utskrivning 2-5 dagar efter utskrivning ERAS koordinator, kontaktsjuksköterska eller den sköterska som skrev ut patienten Strukurerad mall för samtalet. Återbesök Svar på PAD, fortsatt behandling Identifiera komplikationer efter utskrivning Reflektion av vårdtiden Namn: Personnummer: Telefonuppföljning den: kl: Diagnos/operation Vårdtid: Patientfrågor Smärta Smärtskattning vid vila enligt NRS Smärtskattning vid mobilisering enligt NRS Behöver du ta värktabletter? JA Nej Nutrition Går det bra att dricka? JA NEJ Går det bra att äta? JA NEJ Är du illamående? JA NEJ Elimination Är magen igång? JA Nej Miktionsbesvär? JA NEJ Aktivitet Ute på promenad Aktiv i hemmet Vilar mest Behöver hjälp Kommentarer

122 Audit Outcome Resultat av kirurgin, komplikationer, vårdtid Registrera också följsamhet till de olika delarna i vårdprogrammet. Vi vill gärna tro att alla patienter får del av alla delar i vårdprogrammet Identifiera systematiska fel i omhändertagandet. Registrera patientens upplevelse

123 Centres of Excellence