Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla!

Transkript

1 Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla! Christel Wihlborg Överläkare Palliativa verksamheten, Ystad

2 Kakexi - definition Ett multifaktoriellt syndrom som karakteriseras av Förlust av muskelmassa Kan inte reverseras med ökat energiintag Kakexi är det sista symtomet av anorexi Diagnos: Viktnedgång över 5 % sista 6 månaderna Eller BMI < 20 samt viktnedgång över 2 % eller sarcopeni samt viktnedgång över 2 %

3 Kakexi - patofysiologi Patologisk kolhydrat-, fett-, samt proteinmetabolism vilket resulterar i att skelettmuskler bryts ned. Anorexi + metaboliska förändringar + ökad muskelproteolys + inflammation Inflammation är den drivande kraften bakom kakexi CRP cytokiner : IL-1, IL-6, TNF, γ interferon, LiF När kakexin är manifest går det ej att häva!!

4 Kakexi klinik aptitlöshet viktminskning katabolism kroniskt illamående orkeslöshet

5 Kakexi stigmatiserande tillstånd Maten symboliserar hälsa och tillfrisknande! Under pågående onkologisk behandling förordar vi näringsrik och energität mat. Alla patienter med spridd cancersjukdom (och patienter med avancerad demenssjukdom) utvecklar så småningom kakexi Patienten blir illamående av protein samt fett

6 Kakexi stigmatiserande tillstånd Tidigare rekommendationer under patientens sjukdomsförlopp med energität föda är nu fel Näring + kalorier = hälsa En ångestskapande samt kluven situation för patient samt anhöriga att patienten inte äter Viktminskning samt aptitförlust är en social förlust!

7 Differentialdiagnoser till minskat matintag Sår eller svampinfektion i mun och svalg Tandproteser Förstoppning, ileus Smärta Hyperkalcemi Depression Reflux Läkemedelsbiverkan Kognitiv svikt

8 Kakexi läkemedelsterapi Megase (megestrol) steorider NSAID ökad aptit samt viktuppgång men ej ökad muskelmassa, övriga biverkningar inkluderar benödem, impotens, tromboemboliska händelser ökad aptit, minskat illamående, ökat välbefinnande men muskelsvaghet samt glucosintolerans viktuppgång, ökad funktionsnivå, men inga evidens för ökad muskelmassa studier med cannaboider, testosteron, melantonin, anabola steroider inga evidens Pågående studier: thalidomid, Cox-2 hämmare, ghrelin-analoger, insulin, olanzapin

9 Kakexi allmän strategi Allt per os Små portioner Alla kalorier är bra, önskekost Kom ihåg att fett samt proteiner orsaker illamående Informera patient och anhöriga, gärna tidigt i sjukdomsförloppet: Pt kommer till en punkt där kroppen endast förmår att ta emot små mängder föda Ett ökat energiintag då leder inte till bättre styrka, energi, funktion eller överlevnad Kroppen kan inte tillgodogöra sig födan patienten är inte hungring

10 Kakexi mål med vården Undvik hunger och törst Undvik illamående och kräkningar Undvik andnöd Kom ihåg samt informera om att det kaloriintag som patienten behöver för att känna mättnad och välbefinnande är väldigt lågt (detta stressar både anhöriga samt vårdpersonal!)

11 Kakexi TPN? I princip alla frågar om TPN i dessa fall, men kakexi kan ej reverseras med TPN Däremot är TPN associerat med net harm - illamående, kräkningar, trombos, infektioner, elektrolytrubbningar TPN kan övervägas vid övergående sjukdomstillstånd, men ej tills vidare Indikation för långvarig TPN: ung patient, långsamt växande tumör med GI obstruktion

12 Kakexi TPN Om det råder tveksamhet om TPN kan hjälpa (eller patient och anhöriga mycket påstridiga) gör ett tidsbegränsat försök, x antal dagar och därefter kliniskt utvärdering

13 Kakexi iv vätska då? Döende patienter känner sällan törst. Iv vätska även associerat med net harm : benödem, dyspné, hosta, ascites samt ökad urinproduktion och därmed behov av KAD Förlänga dödsprocessen eller livet med god kvalitet? Iv vätska interfererar med accepterandet att patienten är döende Noggrann munhygien bättre än iv vätska Hos ett fåtal patienter kan iv vätska göra nytta; en del känner törst, vid delirium eller besvärliga muskelryckningar prova med dropp några dagar, utvärdera klinisk effekt

14 Kakexi iv vätska då? Ge information om detta på ett tidigt stadium samt basal kunskap om hur kroppen reagerar på iv vätska i slutfasen av livet Cochrane review 2009 Effect of medically assissted hydration Minskad myoklonus, minskad sedering men ökade ödem, ascites samt pleuravätska således ingen evidensbaserad rekommendation

15 Kakexi sondmat vid svår demens Cochrane review 2009 Enteral tube feeding for advanced dementia Ingen vinst när det gäller överlevnad, trycksår, nutritionsstatus, eller aspirationspneumoni Däremot net harm restriktioner för patienter så att sonden ej åker ut, obehag vid insättning, ökad infektionsrisk Således ingen evidensbaserad rekommendation

16 Kakexi Take home messages: 1. Uteslut behandlingsbara tillstånd med näringsunderskott 2. Kakexi går ej att reversera med sondnäring eller TPN 3. Avdramatisera tillståndet för patient samt anhöriga 4. Informera. Informera. Informera.