Illamående och kräkningar samt passageproblem i tarmen

Transkript

1 Illamående och kräkningar samt passageproblem i tarmen Hantering i den palliativa vården En ny hel dag med palliativ vård, 3 maj 2019 Matthias Brian Spec läk palliativ medicin Mellannorrlands Hospice (Utbildning) AB matthias.brian@telia.com Anna är 62 år gammal och har en bröstcancer sedan 2 år tillbaka. Hon fick cellgiftsbehandling och står nu på Tamoxifen. För 6 dagar sedan ramlade hon och fick en patologisk fraktur av den högra överarmen. Pga omfattande benvävnadsförlust kunde ortopeden inte spika frakturen, men kunde anlägga en stabiliserande splint. Hon fick ett recept på T. Morfin att ta 5mg var 4:e timme, och detta gav henne en mycket bra smärtlindring. Anna söker nu upp Dig med ett illamående som hon skattar till 7/10 på VAS-skalan. Hon hade avföring senast för 5 dagar sedan, och har inte heller kräkts. Hon är mycket uppriven och gråtmild. Hon har erfarenhet av ett svårt och refraktärt illamående och kräkningar under och efter kemoterapi och är därför nu orolig att det även nu inte går att kontrollera. 1

2 Hur benar vi ut Annas symtom? Analys av illamående - kräkningar Anamnes: Läkemedel? Illamåendets och kräkningarnas karaktär, utseende mm? Neurologiska/kognitiva symtom? Psykosociala faktorer? VAS/NRS? Status Lab-prover? Vilka? Röntgen? Vilka? Hur vanligt är illamående och kräkningar? % av patienter med en avancerad cancersjukdom besväras av illamående och kräkningar. Även vid andra diagnoser mycket vanligt! 2

3 Vad är orsakerna för illamående och kräkningar hos palliativa patienter? (1) Irritation i munnen Irritation i magsäcken Ventrikel-stas Uttänjning av magtarmkanalen Infektioner i magtarm-kanalen Oral/esophageal svamp Segt sputum/ihållande hosta Ulcus/gastrit/dyspepsi Opioider/antikolinergica Hepatomegali/mekaniskt avflödeshinder från ventrikeln Autonom dysfunktion (ev i samband med kakexi/ anorexi-syndrom) Förstoppning Tarmobstruktion Metastaser i mesenteriet Svamp-/bakterie-/parasit-infektioner Läkemedel Opioider (vid insättning eller doshöjning hos 30%) Cytotoxiska medel SSRI Antivirala medel Antibiotika Vad är orsakerna för illamående och kräkningar hos palliativa patienter? (2) Metaboliskt Ökat intrakraniellt tryck Rörelserelaterad Psykosomatiskt Tumörutlöst Hypercalcemi Njursvikt Leversvikt Diabetes-relaterad Primär hjärntumör/hjärnmetastaser Cerebrala infektioner Balansnervsjukdomar Drag genom tumörvävnad i mesenteriet/inre organ Ångest/andra känslor/existentiella frågor Smärta Anticipatoriskt illamående Kakexi-anorrexi-syndromet (illamående, kräkningar, dålig aptit, nedsatt magtarmpassage, fatigue, utmärgling) 3

4 Vad är det som sker i kroppen vid illamående kräkningar? Kräkcentrum (H1, M, 5HT2) CRTZ = chemoreceptor trigger zone (D2, 5HT3, cannabis-rec) Vagala och sympatiska afferenter (D2, 5HT4) Vestibulära nuclei (M, H1) Cortex (H1) Kemiskt via blod, cerebrospinal vätska Viscera, abdominella organ Rörelse, position CNS tumör, förhöjt intrakraniellt tryck, smärta, emotioner Läkemedel, metaboliska faktorer, toxiner Förstoppning, kemoterapi, strålning, ventrikelirritation, tarmobstruktion etc D2 = dopamin; 5HT = serotonin; H1 = histamin; M = muscarin, acetylkolin Vanliga läkemedel och doseringar Läkemedel Dosering Intervall Tillförselsätt Metoklopramid (Primperan) 10mg/dag, kan ökas till 120mg/dag Var 4:e timme dygnet runt Vid behov upp till varje timme Haldol mg/dygn Till natten och/eller 2 ggr/dygn Postafen 25 mg po 2 ggr dagligen Po Nozinan 5 mg po eller 6.25mg sc 1-2 ggr dagligen Po, sc, iv, ev CSCI Po, sc, ev CSCI Po, sc (inj-form licens!) 4

5 Icke medicinska åtgärder Undvik behöva titta eller lukta på mat eller andra dofter som utlöser illamående Små frekventa måltider God munhygien Frisk luft, lugn omgivning, avledning Sitta rakt upp efter måltider Akupunktur/akupressur Åter till Anna Anna är 62 år gammal och har en bröstcancer sedan 2 år tillbaka. Hon fick cellgiftsbehandling och står nu på Tamoxifen. För 6 dagar sedan ramlade hon och fick en patologisk fraktur av den högra överarmen. Pga omfattande benvävnadsförlust kunde ortopeden inte spika frakturen, men kunde anlägga en stabiliserande splint. Hon fick ett recept på T. Morfin att ta 5mg var 4:e timme, och detta gav henne en mycket bra smärtlindring. Anna söker nu upp Dig med ett illamående som hon skattar till 7/10 på VASskalan. Hon hade avföring senast för 5 dagar sedan, och har inte heller kräkts. Hon är mycket uppriven och gråtmild. Hon har erfarenhet av ett svårt och refraktärt illamående och kräkningar under och efter kemoterapi och är därför nu orolig att det även nu inte går att kontrollera. Varför mår hon illa? 5

6 De mest sannolika orsakerna Opioid-inducerat illamående Opioid-inducerad förstoppning Hypercalcemi Annas psykosociala situation, ångest, rädsla mm Förslag till åtgärder? Annas fortsättning Postafen eller Primperan hjälpte Anna väl under en tid. Hur länge skall man hålla på med det efter insatt opioid? Efter några månader kallas Du till Anna igen. Hon har åter igen kraftigt kontinuerligt illamående, kräks ofta, trots att hon har börjat med Postafen eller Primperan igen. Hon tar oftare morfin igen, och är förstoppad. Dessutom upptäcker Du en subtil försämring av hennes mentala funktion, hon är lite konfusorisk och har haft lite hallucinationer, men ingen myoklonus. En skelettskintigrafi nyligen visade en kraftig ökning av spridningen till skelettet. Vad orsakar mest sannolikt hennes illamående och kräkningar nu? 6

7 Anna mår illa och kräks igen Anna behandlas framgångsrikt mot hennes hypercalcemi. Men efter 2 månader hemma med stöd från hemsjukvården och SSIH får hon återigen svårt illamående (VAS 9/10) och Primperan-tabletter hjälper ingenting. Hon kräks också efter varje måltid och varje klunk vätska, med lite förbättring på illamåendet. Hon är nu kakektisk och nästan helt utan aptit. Hon är trött och orkeslös, och hon blir lätt yr. Hennes familj är orolig över att hon svälter till döds. Hon är olycklig över sin situation och upplever att hon är bara en börda för alla. Smärtorna är dock under bra kontroll, och magen är igång. Du finner vid undersökningen en leverförstoring, misstänkt ascites, och ultraljud av levern bekräftar en omfattande levermetastasering. Hur tolkar Du den här aktuella situationen? Flera samtidiga orsaker Tömningsproblem pga levertryck på ventrikeln Autonom dysfunktion pga kakexi-anorexi-syndrom där illamående är ett av symtomen förutom hypotoni och tachykardi, svettningar osv Ascites bidrar till den långsamma ventrikeltömningen Psykosociala problem Dödsångest Trötta närstående Förslag till handläggning? 7

8 Är magtarmpassage-problem ett vanligt tillstånd i den palliativa vården? Av cirka 120 gäster per år på Hospice har cirka 10 ileus/subileus vid inläggningen, men många fler har magtarmpassage-problem och kan utveckla ileus/subileus och försämring i magtarmpassagen. Mycket besvärande och symtomtyngande och kort överlevnad. Smärtor Illamåendekräkningar Hypersekretion Svullnad inflammation 8

9 Vilka riskerar att utveckla magtarmpassageproblem? Gastrointestinala maligniteter Peritoneal carcinos - ascites Gyn-maligniteter Pankreascancer Kakexi-anorexi-syndromet Läkemedel Hypercalcemi Hjärtsvikt mm Proaktivitet! Kakexi anorexi syndromet Komplext metabolt syndrom Nedsatt aptit Illamående Kräkningar Nedsatt magtarm-passage pares Katabolism Prekakexi kakexi refraktär kakexi Man kan vara kakektisk även vid övervikt Prekakexi: nutritionsbehandling, antitumoral, antiinflammatorisk behandling kan ev förbättra nutritionsstatus, fysisk förmåga och livskvalitet Kakexi refraktär kakexi: patienten är (irreversibelt) katabol 9

10 Diagnostik vid magtarmpassageproblem Symtomanalys: Smärtor typ? Illamående kräkningar hur ofta? hur ser det ut? Upphävd/nedsatt gas/avföring Gradering av passagenedsättning: Funktionellt nedsatt passage: nedsatt ventrikeltömning crushed stomach anorexi/kakexi Mekaniskt nedsatt passage: Subileus Komplett ileus hög och låg ileus Radiologi CT MR buk Slätröntgen, ultraljud? och behandlingen då? 10

11 De flesta kan med adekvata medel få en bra symtomlindring och livskvalitet men det är lite kinkigt Maximalt är inte alltid optimalt Avgörande är var i sjukdomsförloppet vi är. Detta avgör vilken åtgärd som är bäst Behandlingsprinciper 1: invasiva åtgärder Invasiva operativa åtgärder Regelrätt ileuskirurgi (laparotomi med resektion mm) Avlastande åtgärder: Stomier Bypass-operationer Stentningar (esofagus duodenum tunntarm colon sigmoideum) Gastrostomier venting PEG Nasogastrisk sond Sjukdomsskedet, funktionsstatus, förväntad överlevnad, nivå(-er) av obstruktionen avgör 11

12 Hur känns det att ha en sond? Behandlingsprinciper 2: icke invasiva åtgärder Farmakologisk behandling av symtom: Smärtor Illamående-kräkningar Hypersekretion Svullnad inflammation Parenteralt administrationssätt av läkemedel Komfort-åtgärder: Muntorrhet Går det att dricka och ev äta trots ileus? Går det att dra eller undvika sonden? 12

13 TPN och EN, när och när inte? TPN eller EN är icke göra efter brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede Indikationen är avgörande! Komplikationsrisk vid sonder/gastrostomi etc (reflux, aspiration) vid TPN (illamående, kräkningar, övervätskning ) Ofta konfliktfylld situation (inom familjen och inom vården) "Vi dör inte för att vi slutar äta vi slutar äta för att vi dör (Sokrates) TPN = total parenteral nutrition EN = (artificiell) enteral nutrition Opioider Spasmolytica Sekretionshämmare Antiemetica Antacida Steroider Läkemedel 13

14 Typiska ordinationer vid total ileus CSCI via Deltec med Morfin + bolusdoser Intermittent sc inj alt CSCI med Buscopan upp till 100mg/dygn (enstaka upp till 200mg/dygn) Inj Octreotid sc ug x 2 Inj Haldol sc regelbundet eller vb Inj Nexium 40mg x 1 iv Inj Betapred 4mg/ml 1-3 ml sc eller iv på morgonen (Infusion buffrad glucos 5% 1000ml/natt) CSCI = continous subcutanous infusion Slutsatser och tips angående illamående och kräkningar Mycket svårt symtom. Påverkar alla. Analogt till smärta. Multifaktoriella orsaker. Symtomanalys! De vanligaste läkemedlen är Primperan, Haldol eller Postafen, ibland Nozinan. Zyprexa (Olanzapin) kan vara ett tillskott. Starta med 2.5mg. Kontrollera alltid om det finns förstoppning hos en illamående patient. Peroral medicinering är inte alltid lämplig (sc injektioner eller även CSCI?). Teamwork! Nasogastriska sonder har begränsad användning hos de terminalt sjuka. Kan hjälpa om högt mekaniskt hinder och konservativ behandling inte hjälper tillräckligt. Använd inte prokinetiska medel (Primperan, Laxoberal etc) vid (sub-)ileus. Buscopan vid kramper/kolik. 14

15 Vi kan göra skillnad MYCKET TACK!