Illamående vid högdos melfalan. Lars Skagerlind Hematologiska sektionen, Cancercentrum Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Illamående vid högdos melfalan. Lars Skagerlind Hematologiska sektionen, Cancercentrum Norrlands Universitetssjukhus, Umeå"

Marianne Nyberg
för 6 år sedan
Visningar:

1 Illamående vid högdos melfalan Lars Skagerlind Hematologiska sektionen, Cancercentrum Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

2 Illamående Av patienter klassat som ett av de jobbigaste symptomen 25-50% of patients may delay or even refuse potentially curative treatment (Ritter et al 1998) Kan leda till flera allvarliga sidoeffekter Dehydrering Malnutrition Depression Dålig compliance Försämrad livskvalitet

3 PATOFYSIOLOGI Kräkreflex Förekommer hos de flesta djurarter En försvarsmekanism mot intag av giftiga ämnen Reflex som oftast föregås av en obehagskänsla: illamående Centrala nervsystemet Kräkcentra i förlängda märgen? Samordnande för styrningen av illamånde/kräkningar Nyare forskning Flera områden i i förlängda märgen interagerar och koordinerar kräkreflexen

4 PATOFYSIOLOGI Aktiveras av impulser från: Mag-tarmkanalen Neurotransmittorer stimuleras direkt i magtarmslenhinnan (mucosan) eller via blodet Svalget 5-HT Substans P Sinnesintryck (lukt/syn/smak) Associationer till obehagliga situationer Direkt kemisk påverkan på CNS

5 Orsaker till illamående/kräkning Cytostatikabehandling Utsöndring av olika neurotransmittorer (ffa serotonin) i magtarmkanalen Strålning (ffa TBI) Andra läkemedel NSAID, opioider, antibiotika, antidiabetika, antiepileptika Obstruktion av mag-tarmkanalen Ökat intrakraniellt tryck Hjärntumör eller metastaser Metabola förändringar

6 Orsaker till illamående och kräkningar Mucosit Total parenteral nutrition GvHD (Graft versus Host Disease)

7 CINV CINV Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting Cytostatikautlöst illamående/kräkningar Acute CINV Akut illamående (<24h) Delayed CINV Fördröjt illamående (>24h, upp till 6-7 dagar) Upp till 16 dagar? Anticipatoriskt illamående Betingat Sinnesintryck

8 CINV Akut fas med kräkning ger större risk för fördröjt illamående Dålig kontroll av akut CINV ger högre risk för fördröjt CINV God kontroll av akut CINV ökar chanserna till bättre kontroll i kommande behandlingscykler, dvs mindre anticipatoriskt illamående

11 Riskklassificering av cytostatika (iv) Högemetogent Cyklofosfamid (>1500 mg/m²) Carmustine Medelemetogent Cyklofosfamid (< 1500 mg/m²) Cytarabine (>1000 mg/m²) Carboplatine Idarubicin Azacitidine Doxorubicin Daunorubicin Lågemetogent Mitoxantrone Etoposide Methotrexate Cytarabine (<1000 mg/m²) Minimalt emetogent Vincristine Busulfan Fludarabine Melfalan?

12 Riskklassificering av patienten Kön Kvinna Ålder Äldre patienter mer känsliga för cytostatika Yngre patienter mer känsliga för strålning Alkoholintag Lägre incidens hos patienter med högre alkoholkonsumtion Åksjuka Graviditetsillamående Förväntning

13 Behandling genom tiderna 80-talet Cisplatinbehandling Complete control (dvs. inget CINV): 0% Antracyklinbehandling (AC) Complete control: 10% Metoclopramide (Primperan) börjar användas och förbättrar kontrollen något 90-talet Cisplatin och AC Complete control: ~50% (med högdos Metoclopramide i kombination med kortison) De första 5HT³-receptorantagonisterna (Granisetron/Ondansetron) börjar användas

14 Behandling genom tiderna 00-talet Cisplatin Complete control: 60% Antracykliner Complete control: 50% Behandling med 5HT³-antagonist + kortison Palonosetron (5HT³) kommer och visar på bättre kontroll av fördröjt CINV Den första NK 1-antagonisten (Aprepitant) kommer 10-talet Cisplatin Complete control: 85% AC Complete control: 75% Behandling med 5HT³-antagonist + NK 1-antagonist + kortison

15 Profylaktisk antiemetika 5HT³-receptorantagonist Ondansetron, Palonosetron (Aloxi), Tropisetron Binder till serotonin som frisläppts (ffa från magtarmkanalen) i samband med cytostatikabehandling Olika 5HT³-antagonister har olika bindningsgrad till serotonin Palonosetron binder på ett annat ställe på serotonin och har därför högre bindningsgrad Palonosetron är mer effektivt i prevention av både akut och fördröjt CINV Har dock inget att göra med Palonosetronets långa halveringstid

16 Profylaktisk antiemetika NK 1-receptorantagonist Aprepitant (Emend), Rolapitant Binder till substans P och neurokinin 1 Substans P och neurokinin är framförallt associerat med fördröjt CINV Aprepitant Kort halveringstid men hög bindning till NK 1-receptor

17 Profylaktisk antiemetika Kortison Oklar verkningsmekanism Inhibering av prostaglandinsyntesen i hypothalamus? Effektivt som singeldrog Potentierar effekten av annan antiemetika Effektivt mot akut och fördröjt CINV

20 MASCC guidelines Evidensbaserat Följsamhet till guidelines har visat på lägre incidens av CINV och kortare vårdtider Följsamheten är dock dålig! Uppskattad följsamhet: 50-70% Faktisk följsamhet: 29%

21 Omvårdnadsåtgärder vid illamående Hydrering Profylaktiskt och vid behov Undvika favoritmaten Lättare,neutral och kall mat Filmjölk, yoghurt, omelett, glass, kräm, soppa TPN Förbättrad matmiljö

22 Framtiden? Nya läkemedel Nya NK 1-antagonister Gabapentin Olanzapin (antipsykotiskt läkemedel) Blockerar multipla neurotransmittorer Provas som ersättning till Aprepitant Fungerar även vid genombrott av CINV

23 Framtiden? Studier Aptitlöshet Upplever patienten illamående men kallar det för något annat? Illamående och kräkningar Två skilda ting? Illamående är ett större problem än kräkningar Illamående som primary endpoint i studier En framtida utveckling av endpoints från minskning av illamående till complete response Behov av bättre mätmetoder för att mäta frekvens, intensitet och duration av illamående

24 Högdosbehandling av hematologiska patienter Behandling Aplasi Patienten är utan fungerande produktion av egna blodkroppar Benmärgsregeneration Återhämtning av blodvärden

29 Melfalan Alkylerare Per os Primärbehandling till äldre myelompatienter Intravenöst i högdos Som konditionering i samband med autolog stamcellstransplantation

30 Hematologen, Umeå 2008 Patienter med myelom Konditionering Melfalan 200 mg/m² (1h infusion) Antiemetika Dag -1 Ondansetron 8mg x2 Dag 0 Ondansetron 8 mg x2

31 2008: fråga till övriga transplantationscentra i Sverige Vad ger ni i för antiemetika i samband med konditionering? Vad ger ni vb efter konditionering? Finns det klara direktiv vad ni ska ge vb? Ger ni antiemetika förebyggande efter konditionering eller ger ni vb när patienten mår illa? Har ni en bra antiemetikastrategi?

32 Transplantationscentra i Sverige 2008 Vad ger ni i för antiemetika i samband med konditionering? Betapred och Navoban Endast ondansetron Ondansetron och Betapred, samt även Primperan Vad ger ni vb efter konditionering? Ondansetron och Primperan vb Vid behov ger vi Primperan hela vårdtiden Primperan, Temesta, Haldol, ondansetron. Innan gav vi mycket Esucos iv, men det är ju tyvärr borttaget nu. Efter konditionering blir patienten insatt på Temesta, Nozinan eller Zofran om det behövs. Vi undrar vad som hände med Esucos? Det tyckte vi var en bra behandling.

33 Transplantationscentra i Sverige 2008 Finns det klara direktiv vad ni ska ge vb? Ja, vi har generella ordinationer vi kan följa Vi har klara direktiv vad som ska ges vb Ja, enligt vår förteckning över generella ordinationer Ger ni antiemetika förebyggande efter konditionering eller ger ni vb när patienten mår illa? Efter konditioneringen ger vi antiemetika vb Efter konditionering ges ondansetron dagen efter Har ni en bra antiemetikastrategi? Vi tycker nog att vi har en bra strategi Ganska bra strategi, men tråkigt att preparat som Emend osv är så dyra Vi tycker nog att vi har en bra antiemetikastrategi

34 Hematologen, Umeå Journalgenomgång Myelom Melfalan 200mg/m² Ondansetron 8mg x2 (dag -1 och dag 0) Start-stopp illamående Start-stopp kräkningar Maxgrad av illamående/kräkningar TPN-dagar Mucosit maxgrad + morfindagar Antiemetikabehandling

35 Resultat Mars 2006 mars 2008 Antal patienter: män 24 kvinnor 57,5 år Vårddagar: 23 Antal dagar med kräkning: 6 Antal dagar med illamående: 21 Antal dagar med TPN: 15,5 32% börjar kräkas dag 0 68% börjar må illa dag 0

36 Antiemetika-profylax Ondansetron 2009 Tillägg av: Betametason Metoklopramid (Primperan) 2012 Byte av 5HT3-receptorantagonist till: 2015 Tillägg av: Palonosetron (Aloxi) Aprepitant (Emend)

37 Förbättringsprojekt patienter Män: 26 Kvinnor: 24 57,5 år patienter Män: 34 Kvinnor: 9 61 år patienter Män: 30 Kvinnor: år patienter Män: 21 Kvinnor: 4 63 år

38 Antal vårddagar (median) Antal vårddagar , ,

39 Antal dagar med kräkning Antal dagar m kräkning

40 Antal dagar med illamående Antal dagar m illamående

41 Antal dagar med TPN Antal dagar m TPN , ,

42 Startdag - kräkning % 70 Startdag kräkning Inga kräkningar Dag 0 (Melfalan) Dag 1 (Tx) Dag 2 Dag 3 Dag

43 Startdag - illamående % 80 Startdag illamående Inget illamående Dag 0 (Melfalan) Dag 1 (Tx) Dag 2 Dag 3 Dag

44 Maxgrad kräkning % Maxgrad kräkning Grad 0 Ingen kräkning. 1 1 kräkning inom 24h kräkepisoder inom 24h. 3 >5 kräkepisoder inom 24h. 4 Livshotande tillstånd.

45 Maxgrad illamående % Maxgrad illamående Grad 0 Inget illamående. 1 Aptitförlust. Lätt illamående. Ingen påverkan på ADL. 2 Minskat oralt näringsintag. Ingen signifikant påverkan på ADL. 3 Kan inte ta något per os. Signifikant påverkan på ADL. 4 Livshotande tillstånd.

46 Maxgrad mucosit Maxgrad Mucosit

47 2017 Byte från palonosetron och aprepitant till kombinationstablett med palonosetron och netupitant

Relevanta dokument

Bakgrund

2017-05-29 Bakgrund Nätverket för cancerrelaterat illamående arbetar för att sprida kunskap om antiemetika vid cytostatikabehandling. Ett av målen för nätverket är att patienter med cancersjukdom som får