Autolog stamcellstransplantation. Johanna Ungerstedt Docent, Specialistläkare Hematologiskt Centrum Huddinge

Transkript

1 Autolog stamcellstransplantation Johanna Ungerstedt Docent, Specialistläkare Hematologiskt Centrum Huddinge

2 Stamcellstransplantation (SCT) VAD ÄR: skillnanden mellan autolog och allogen SCT? syftet med autolog vs. allogen SCT? riskerna och nyttan med respektive behandling?

3 Risker och fördelar med autolog vs allogen SCT Fördelar Autolog Allogen Immunologisk effekt - ++ Ny, frisk benmärg - + Ofarligt (+) - Nackdelar GvH - ++ Infektioner + ++ Graft rejection - +

4 Indikationer för autolog respektive allogen SCT Autolog Hematologiska maligniteter T-cellslymfom CNS-lymfom Relaps av Hodgkin och Non-Hodgkin Myelom (AML) Solida tumörer Testiscancer Bröstcancer Inflammatoriska sjukdomar Multipel Skleros (MS) Systemisk skleros Allogen Hematologiska maligniteter ALL, AML, CLL, CML, MDS Hodgkin, Non-Hodgkin Myelom Myeloproliferativa sjukdomar PCV, ET, myelofibros Anemi Aplastisk anemi Thalassemi Strålskada Medfödda immun- eller enzymbristsjukdomar Kostmanns SCID Solida tumörer

5 Autologa transplantationer på Huddinge Lymfom: ca 40/år Myelom ca 30/år

6 Autolog SCT - Översikt Skördekur d5-11 G-CSF d11 start monitorering d11-14 skörd högdosbehandling,återgivning take efter dagar 1. Behandling med cellgifter för att få patienten att gå i remission 2. Stamcellsskörd efter mobilisering med G-CSF (vid skördekur) 3. Högdos kemoterapi 4. Stamcellsåtergivning 5. Cytopen fas (neutropeni, trombocytopeni samt anemi) 6. Uppföljning med bland annat vaccination

7 Skörd av stamceller När man skördar stamceller bör benmärgen vara fri från sjukdom Lymfom Lågmaligna lymfom skördas om de ej har benmärgsengagemang (ca 1/3 har det från början) då de vid transformation ofta har märg engagemang Högmaligna lymfom (DLBCL) autologas vid recidiv, inte som primärbehandling Myelom Skördas efter 4-6 kurer, vid låg MRD

8 Skörd av stamceller 1. I Europa används kemoterapi för skörd, ej i USA 2. G-CSF mobiliserar CD34+ celler från benmärgen till cirkulationen (minskar SDF-1 och ökar CXCR4) benmärg skördas ej direkt pga långsammare anslag och högre mortalitet 3. Dubbel dos G-CSF ges från 5e dagen för att piska benmärgen att producera och släppa ut celler 4. Monitorering från dag 11 efter cytostatika och vid tillräckligt höga halter börjar man. 5. Skörden tar 4-5 timmar (aferes) under 1-5 dagar

9 Kemoterapier som skördekur CHEMOTHERAPY Cyclo Ara-C GCSF CHOEP MIME DHAP CHOP Unknown DLBCL Follicular cell lymphoma T-cell lymphoma Plasma cell leukemia CLL Mantel cell lymphoma Hodgkin lymphoma AL Amyloidosis Total number of patients CHEMOTHERAPY Cyclo Ara-C GCSF CHOEP MIME DHAP CHOP Unknown Multiple myeloma Ungerstedt et al, Med Oncol 2012

10 Hur mycket stamceller vill vi ha? Myelom: helst 10 miljoner CD34+/kg kroppsvikt (dubbel autolog) Lymfom: helst 5 miljoner CD34+/kg, men >2 miljoner är godkänt Vi vill gärna återge 5 miljoner CD34+/kg per transplantation Age (y) and number of harvests 5x10 6 CD34 demanded Mean Number of harvest days harvested Age n CD34x10 6 Std Dev p Mean Std Dev p < < < < < < Yngre patienter skördar fler celler på färre antal skördedagar Ungerstedt et al, Med Oncol 2012

11 Förvaring och tining av stamcellerna Alla samlade stamceller fryses ned i 5% DMSO i flytande kväve Beroende på hur mycket, kan de frysas i en till flera påsar Påsarna tinas samma dag som stamcellsåtergivningen sker Efter tining, före återgivning, tvättas cellerna, men man räknar inte hur många man ger

12 Högdosbehandling vid lymfom

13 Högdosbehandling vid myelom Myelompatienterna kan ofta gå hem samma dag

14 Stamcellsåtergivning (Dag 0) Premedicinering (Syfte: Förhindra transfusionsreaktion) Tavegyl 2mg iv SoluCortef 100mg iv Akutvagn skall vara redo och läkare skall finnas på avdelningen Stamcellerna hämtas direkt i anslutning till återgivningen kort datum Patienten ska halvsitta, underlättar andningen, ofta får de tryck över bröstet som reaktion under återgivningen Blodtryck, puls och temp följes före och efter stamcellsåtergivningen Transfusionshastigheten står på påsen Patienten upplever konstig lukt och smak av DMSO (luktar majs)

15 Cytopen fas varar i ca 2 veckor Mår jättedåligt! Kan få hela internmedicin i biverkningar! Mucosit dvs inflammation och sårbildning i munslemhinnan ses hos alla och ofta drabbas hela magtarmkanalen Diarreer Aptitlöshet och smärta Parenteral nutrition krävs ofta Infektioner (övriga) Blödningar Scalded skin syndrome, toxisk epidermal nekrolys Leversvikt MEN: Allt vänder fort när cellerna kommer tillbaka!

16 Tid till trombocyt take Haematological Malignancy n Days to platelet recovery Multiple myeloma DLBCL Hodgkin lymphoma All other diagnoses Erytrocyt- och trombocyttransfusioner krävs under den cytop Ungerstedt et al, Med Oncol 2012

17 Infektioner

18 Infektioner Ca 40% får neutropen feber under den cytopena fasen Bakteremi är mkt vanligt, pats egna bakterier från tarm och munslemhinna Septisk chock eller ARDS inte helt ovanligt (IVA patienter) Bakteriellt spektrum Gram-positiva bakterier: KNS, S. Aureus, C. Difficilie Gram-negativa: Legionella spp, P. Aeruginosa och Enterobacteriaceae Behandling: Antibiotika, vätska och ibland G-CSF

19 Övriga infektioner Svamp Candida vanligast Behandling: Antimykotika Virus Herpes simplex reaktivering Aciclovir eller Ganciklovir Zoster CMV ovanligt

20 Att tänka på efter autolog SCT Bestrålade och filtrerade blodprodukter i 12 månader efteråt Profylax mot pneumocystis (Bactrim Forte i 6 månader) Profylax mot Herpes-reaktivering (Aciklovir) i 3 månader Vaccinationer

21 Vaccinationer efter autolog SCT Prevenar pneumokockvaccin tre doser med en månads mellanrum, start 3 mån efter autolog Difteri, tetanus, polio 6 mån, 7 mån, 12 mån dvs som barnvaccinationsprogrammet Influensa en dos, 6 mån efter autolog Kan ges tidigare (ej tidigare än 3 mån efter autolog) om epidemiologin kräver Obligatoriskt första året efter autolog

22 Utfall efter autolog SCT Lymfom: Lång tids recidivfrihet ofta många år (=5-10) eller livslång (= bot) 5 % transplantationsrelaterad mortalitet Myleom: Autolog SCT förlänger överlevnaden med i snitt 21 månader < 1% transplantationsrelaterad mortalitet