Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd

Transkript

1 ID nummer: SCT3.24 Dokumenttyp: Vårdprocessprogram/SOP Utfärdande PE: Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i Östergötland Utfärdande enhet: Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, Sverige Framtagen av: (Namn, titel) Ingemar Lagerlöf, överläkare Ulla Frödin, sektionsledare SCT Sökord: Stamcellstransplantation, mobilisering Giltig fr o m: Målgrupp: Medarbetare vid Hematologiska kliniken och regionen Godkänd av: (Namn, titel) Anna Sandstedt, överläkare och programansvarig JACIE Giltig t o m: Diarienummer: CKOC Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd Granskningsgrupp: Hulda Rintamäki (SCT-ansvarig sjuksköterska), Emelie Annerud (sjuksköterska), Claes Malm (överläkare) Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning och mottagning. Dokumentet återfinns under PM-Riktlinje-SOP i G-mappen(G:\CKOC\Hematologiska kliniken\sct\pm-riktlinje-sop) och på LISA (

2 Innehåll 1.0 Syfte Omfattning Personal och ansvar Bakgrund Definitioner och förkortningar Utrustning och dokumentation Procedur Beslutsprocess och rutiner för ordination Klinik ansvarig för mobilisering Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab) och tillhörande ordination av G-CSF Kallelse till mobilisering Provtagning och kontroll Kontroller vid mobiliseringsbehandling med endast G-CSF: Kontroller vid mobiliseringsbehandling med cytostatika och G-CSF Risk för misslyckad mobilisering och användning av plerixafor (Mozobil ) Särskild försiktighet Mobiliseringsbehandling inneliggande Mobilisering polikliniskt Behandlingsdag Information Information om G-CSF Information inför skörd Patienter som mobiliseras vid ett annat sjukhus Specifik kompetens/träning Styrdokument Referenser Bilagor och appendix Ändringar jämfört med föregående version... 8 ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.2(8)

3 1.0 Syfte Säkerställa att omhändertagande av patient vid mobilisering sker på ett säkert och enhetligt sätt. 2.0 Omfattning Denna riktlinje omfattar behandling med cytostatika, administrering av G-CSF och omvårdnad vid mobilisering. Mobilisering av allogen donator, se SOP Allogen stamcellsdonation med besläktad donator. 3.0 Personal och ansvar Denna riktlinje vänder sig till alla läkare och sjuksköterskor som arbetar på Hematologiska kliniken i Linköping. Alla läkare och sjuksköterskor vid Hematologiska kliniken skall känna till denna riktlinje. Det är var och ens ansvar att se till att denna riktlinje följs. 4.0 Bakgrund Mobiliseringsbehandling och skörd av patients egna stamceller används inför högdosbehandling med stamcellstöd (autolog SCT) Den produkt som används för att öka mobiliseringen av stamceller, från benmärg till perifert blod för skörd, kan beroende på tillgång variera men innehåller alla den aktiva substansen filgrastim. Denna har samma egenskap som G-CSF ett kroppseget hormon. Högdosbehandling med stamcellstöd syftar till att ge lång remission vid myelom och är potentiellt botande vid många typer av lymfom. Vid diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) samt Hodgkins lymfom är intentionen kurativ och behandlingen används vid första relaps Vid perifert T-cellslymfom kommer behandlingen i fråga i första linjens behandling. Vid follikulärt lymfom är indikationen beroende av tidigare given behandling och tid från föregående behandling till relaps. Vid de flesta former av lymfom är upprepade högdosbehandlingar inte aktuella, undantaget är Hodgkins lymfom där man vid högrisk sjukdom kan ge tandembehandling liksom välja att ge ny högdos vid sen relaps (efter 5-10 år). Autolog SCT kan också i vissa fall vara botande behandling för solida tumörer. Vid neuroblastom och Ewing sarkom samlas stamceller för en autolog SCT, men vid testistumörer/embryonala tumörer utförs tandemtransplantationer. I ett fåtal fall används autolog stamcellstransplantation vid icke maligna tillstånd, huvudsakligen svårbehandlade autoimmuna sjukdomar. 5.0 Definitioner och förkortningar Allogena stamceller Stamceller från ett syskon eller obesläktad givare ALK Anaplastik lymfom kinase, ALK-genen är en onkogen Autologa stamceller Stamceller från patienten själv CD 34+ celler Cluster of differentiation, Är en ytmarkör som karaktäriserar stamceller DLBCL Diffust storcelligt B-cellslymfom FM FileMaker, databas och transplantationsförberedelseprogram G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor In-vivo purging t ex Antikropp (rituximab) given under pågående behandling med G-CSF vid mobilisering för att minska risk för lymfomkontamination av stamcellsskörden KITM Klinisk immunologi och transfusionsmedicin ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.3(8)

4 Mobiliseringsbehandling Den behandling som ges innan skörd, används för att mobilisera stamceller SCT Stamcellstransplantation Skörd Den procedur som omfattar insamlingen av stamceller från perifert blod eller benmärg 6.0 Utrustning och dokumentation Datum för och typ av cytostatikabehandling (även kallad mobiliseringsbehandling) samt datum för start och dos av G-CSF skall dokumenteras i onkologisk översikt i patientjournalen (COSMIC). G-CSF skall även ordineras i läkemedelsmodulen i journalen och i förekommande fall CYTODOS av den läkare som ordinerar mobiliseringensbehandlingen. Som stöd för SCT teamets planering kan dessa datum också dokumenteras i Filemaker. Om mobiliseringsbehandling eller start av G-CSF sker på annat sjukhus skall onkologisk översikt med ovanstående uppgifter skickas till ansvarig läkare. Om in-vivo purging med rituximab ingår i mobiliseringsbehandlingen skall även detta anges, med datum och dos, i onkologisk översikt. 7.0 Procedur 7.1 Beslutsprocess och rutiner för ordination Typ av mobiliseringsbehandling beslutas vid veckokonferens för SCT. Cytostatika och G- CSF för mobilisering ordineras veckan före start av mobiliseringsbehandling. I de fall patienten skall erhålla mobiliseringsbehandling på härvarande klinik ansvarar dagvårdsläkaren alternativt avdelningsöverläkaren (beroende av mobilisering i sluten- alt. öppenvård) för ordinationen. Om in-vivo purging med rituximab ingår i mobiliseringensbehandlingen ordineras detta vid samma tillfälle. I de fall patient skall erhålla mobiliseringsbehandling på annan klinik ansvarar till ronden anmälande läkare på SCTkonferensen för att ordinationen utförs enligt planering (var god se punkten utrustning och dokumentation). 7.2 Klinik ansvarig för mobilisering Hemsjukhus Diagnos Mobilisering Linköping Myelom/Lymfom Linköping Norrköping Myelom Linköping Lymfom Norrköping Motala Myelom/Lymfom Linköping Västervik Myelom Västervik Lymfom Linköping Oskarshamn Myelom/Lymfom Linköping Kalmar Myelom/Lymfom Kalmar Eksjö Myelom Eksjö Lymfom Linköping Värnamo Myelom/Lymfom Linköping Jönköping Myelom/Lymfom Jönköping ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.4(8)

5 7.3 Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab) och tillhörande ordination av G-CSF Tiderna är beräknade fr.o.m. angiven startdag av mobilisering till skörd genomförts. G-CSF ges på kvällen, rekommenderat efter kl 21.00, och dosen kan ökas till 1,0 MIE/kg/dag om patienten uppvisat tecken till benmärgssvikt under tidigare behandling eller om det av andra skäl bedöms föreligga risk för misslyckad skörd. För definition av de enskilda cytostatikaregimerna var god se riktlinje Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab) Regim Start cytostatika Start G-CSF Försök till skörd HdCy dag 1 fredag dag 6 onsdag 0,5 ME/kg dag 11 måndag CHOP/CHOEP dag 1 torsdag dag 5 måndag 0,5 ME/kg dag 12 måndag MIE dag 1 torsdag dag 5 måndag 0,5 ME/kg dag 12 måndag DHAP dag 1 torsdag dag 5 måndag 0,5 ME/kg dag 12 måndag HDAC* dag 1 torsdag dag 4 söndag 1,0 ME/kg dag 12 måndag GDP dag 1 torsdag dag 9 fredag 1,0 ME/kg dag 12 måndag Endast G-CSF dag 1 onsdag 1,0 ME/kg dag 6 måndag * Vid högdos Ara-C (HDAC) med in-vivo purging med rituximab, ges rituximab 375 mg/m² dag 1 och 9. Försök till skörd dag 12 (måndag). ** Endast G-CSF skall om inte särskilda fall föreligger användas vi AL-amyloidos. 7.4 Kallelse till mobilisering Kallelse skickas cirka två veckor innan mobilisering o Patienter som får mobiliseringsbehandling inneliggande kallas till o Patienter som får mobiliseringskur polikliniskt kallas till kl. 08:00 Broschyr angående autolog stamcellstransplantation skickas eller ges till patienten 7.5 Provtagning och kontroll Inför mobiliseringsbehandling skall patienten bedömas av läkare på mottagning eller avdelning. Samtycke till skörd av egna stamceller och till högdosbehandling med stamcellsunderstöd ska finnas signerat av patient vid detta tillfälle. Prover enligt Provtagning för patient inför mobilisering och autolog SCT EKG, längd, vikt, puls och blodtryck Kontroller vid mobiliseringsbehandling med endast G-CSF: Blodstatus dagligen från och med dag 3, dosjustering eller seponering av G-CSF om LPK >70 CD34+ dagligen fr.o.m. dag 5 (dag 4 om risken bedöms stor för misslyckad mobilisering). Ett EDTA-rör 6 ml, provet analyseras av klinisk immunologi och transfusionsmedicin, (KITM), US. Remiss finns på LISA under blankettarkiv; remisser; remiss cellulär immunologi Kontroller vid mobiliseringsbehandling med cytostatika och G-CSF Blodstatus dagligen fr.o.m. dag 10 efter HdCy, dag 11 efter övriga cytostatikaregimer, dosjustering eller seponering av G-CSF om LPK >70. CD34+ fr.o.m. dag 11 respektive 12 (en dag tidigare vid bedömd stor risk för misslyckad mobilisering). ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.5(8)

6 7.6 Risk för misslyckad mobilisering och användning av plerixafor (Mozobil ) Målsättning vid stamcellsskörd är att samla minst 2 x 10 6 CD34+ celler/kg om en högdosbehandling planeras, minst det dubbla om tandemtransplantation planeras, alternativt för att möjliggöra upprepning vid recidiv om ålder och situation tillåter. CD34 i blod >10-20/μl är tillräcklig nivå för adekvat skörd. Skörd startas sällan vid CD34 < 10/μl. Vid risk för misslyckad mobilisering kan användning av plerixafor komma ifråga. För bedömning av risk och beslut om ordination används prov avseende antal CD 34+ celler i perifert blod samt LPK. Om CD34+ är 5-10 x 10 6 och LPK >5,0 x 10 9 finns indikation för plerixafor oavsett dag (CD34+ <5 x 10 6, mycket osannolikt att lyckas även med plerixafor) Om CD34+ är >5 x 10 6 utan dynamik uppåt och LPK >2,0 x 10 9 dag 13 för lymfom (dag 12 för HdCy, dag 6 för enbart G-CSF) kan plerixafor övervägas (LPK <2,0 x 10 9 osannolikt att plerixafor ger effekt) Vid bedömd hög risk för misslyckad mobilisering av stamceller bör man överväga att starta mobiliseringsbehandlingen en dag senare för möjlighet att mäta CD34+ en dag tidigare. Om patienten då uppfyller den relativa indikationen kan plerixafor startas en dag tidigare. Plerixafor ges kl Dosering i enlighet med FASS. Det vetenskapliga underlaget för plerixafor vid mobilisering med kemo + G-CSF är bristfälligt varför det måste ges utrymme för individuell tolkning avseende ovanstående riktlinjer. Här inväntas fler studier för bättre underlag särskilt avseende optimal tidpunkt. 7.7 Särskild försiktighet Vid mobiliseringsbehandling av patient med AL-amyloidos och då speciellt vid hjärtengagemang föreligger kraftigt ökad risk för allvarliga hjärtkomplikationer. Överväg i det senare fallet mobiliseringsbehandling inneliggande med telemetriövervakning 7.8 Mobiliseringsbehandling inneliggande Patient får dryckeslista, ska dricka drygt 2L/dag innan behandling, behandlingsdagen ordineras 2L extra vätska 7.9 Mobilisering polikliniskt Patient med myelom som tillhör Landstinget i Östergötland och/eller har cirka en timmes resa till Hematologiska kliniken, US behandlas polikliniskt. Patienten kommer dagen innan mobiliseringsbehandling för provtagning och information av SCT-läkare. Cytostatika och G-CSF ordineras i enligt med 7.1 och 7.3 Patienten informeras om att dygnet innan behandling, dricka minst 2Lvätska SCT-ansvarig sjuksköterska informerar om G-CSF-behandling och skörd enligt 7.10 SCT-ansvarig sekreterare ansvarar för att boka patient till behandlingsmottagning och skörd Behandlingsdag Hydrering och stödjande behandling ges i enlighet med ordination i Cytodos. Antiemetika ges enligt ordination, skall även skickas med hem G-CSF skickas med vid hemgång ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.6(8)

7 7.10 Information Information om G-CSF Vid mobilisering ska patient få information om och möjlighet att öva på att själv injicera G-CSF av SCT-ansvarig sjuksköterska eller patientansvarig sjuksköterska. Visningssprutor och kuddar finns på transplantationsexpedition. Kan patienten inte ta sprutorna själv, ordnas kontakt med distriktssjuksköterska eller annan lämplig person. Vid hemgång medsändes förfyllda injektionssprutor i korrekt dos. G-CSF ska kylförvaras, kylväska finns att låna och kylklampar finns i frys i personalrum på mottagning. Patientinformation angående aktuell G-CSF, finns på mottagningen Information inför skörd SCT-ansvarig sjuksköterska eller patientansvarig sjuksköterska informerar om skördeprocedur och biverkningar som kan uppstå i samband med skörd, se SOP Skörd av perifera stamceller. I samband med information överlämnas också kallelse till skörd (kallelse skrivs ut av SCT-sekreterare) o Patienter från regionen kommer dag före skörd och bokas in på Ekoxen. Patienter som av hälsoskäl måste vara inneliggande kommer kl till avdelningen, för inskrivning av tjänstgörande läkare. Patienter som kommer samma dag som den preliminära skörden, bokas kl till mottagning. Patient ombeds ta med aktuell medicinlista Patient som står på ACE-hämmarbehandling ska informeras om att sätta ut detta ett dygn innan skörd p.g.a. risken för blodtrycksfall under skördeproceduren. Informera patient med sekretoriskt myelom att samla urin och ta med sig till skörd. Urinsamling skall påbörjas ett dygn före skörd och dunk för urinsamling medsändes Patienter som mobiliseras vid ett annat sjukhus SCT-ansvarig sekreterare eller SCT-ansvarig sjuksköterska kontaktar hemsjukhuset och kontrollerar att patienten har startat eller ska starta mobiliseringsbehandling och påminner om smittprover SCT-ansvarig sjuksköterska kontaktar patient innan skörd för att informera om hur skörden går till och svara på ev. frågor SCT-ansvarig sekreterare skickar kallelse till skörd, broschyr om autolog stamcellstransplantation och karta 8.0 Specifik kompetens/träning Sjuksköterskor på hematologiska kliniken ska ha ett giltigt körkort för cytostatika för att administrera cytostatika. 9.0 Styrdokument Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 10.0 Referenser 1. Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, et al. Randomized trial of filgrastim versus chemotherapy and filgrastim mobilization of hematopoietic progenitor cells for rescue in autologous transplantation. Blood. 2001;98: ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.7(8)

8 2. Horwitz ME, Chute JP, Gasparetto C, et al. Preemptive dosing of plerixafor given to poor stem cell mobilizers on day 5 of G-CSF administration. Bone Marrow Transplant;47: Jantunen E, Varmavuo V, Juutilainen A, et al. Kinetics of blood CD34(+) cells after chemotherapy plus G-CSF in poor mobilizers: implications for pre-emptive plerixafor use. Ann Hematol;91: Jantunen E, Lemoli RM. Preemptive use of plerixafor in difficult-to-mobilize patients: an emerging concept. Transfusion;52: Chen AI, Bains T, Murray S, et al. Clinical experience with a simple algorithm for plerixafor utilization in autologous stem cell mobilization. Bone Marrow Transplant May 7. doi: /bmt Bilagor och appendix SOP: Skörd av perifera stamceller. Riktlinje: Mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab) 12.0 Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: SCT3.24 Version: 1 s.8(8)