Behandling av illamående i palliativ vård

Transkript

1 Behandling av illamående i palliativ vård Gabriella Frisk Specialistläkare i onkologi samt palliativ medicin ASIH Stockholm Södra

2 40-70 % av patienter med avancerad cancersjukdom mår illa och ca 20-30% besväras av kräkningar % av patienter i livets slutskede mår illa Illamående och kräkningar är ett av de symtom som påverkar cancerpatienters livskvalitet mest Inte ett diffust symtom som ska dämpas utan ett symtom som ska diagnostiseras och åtgärdas

3 Kräkcentrum Lokaliserat till hjärnstammen Härifrån styrs illamående och kräkningar Tar emot impulser från olika håll H 1 -rec (Postafen) och Ach m -rec (Scopoderm) Kemoreceptortriggerzonen (Area postrema) Lokaliserat till 4:e ventrikeln Saknar blod och hjärnbarriär Dopamin 2-receptorer (Primperan, Haldol) samt 5 HT3- receptorer (Ondansetron) Stimuleras direkt av toxiska substanser i blod och likvor Vagusnerven kommunicerar via 5-HT 3 receptorer (Ondansetron) med Kräkcentrum

4 Det rörelseutlösta illamåendet Sensorer i innerörat reagerar på lägesförändringar som leder till rörelsesjuka Påverkar kräkcentrum H 1 -receptorn är involverad här (Postafen) även Ach m - receptorn (Scopoderm)

5 Högre hjärncentra Kommunicerar direkt med Kräkcentrum Aktiveras av oro och ångest, känslor, tankar, lukter och synintryck (Bensodiazepiner)

6

7 Illamående-analys Anamnes (fråga patienten) Sjukdomar? Andra symtom? Tidigare illamående? Åksjuka? Graviditetsillamående? När på dygnet? Något som påverkar? (positivt, negativt) Ulkningar? Kräkningar? Kaskadkräkningar? Illamående innan kräkning? Upphör illamåendet efter kräkning? Slem? Mängd, färg, innehåll? Läkemedel Nyinsatta? Kontinuerliga? Status (undersök patienten) Mun, hjärta, lungor, buk Ev. Lab och röntgen Elstatus, njurvärden, CRP, blodstatus, leverstatus, odling? BÖS, CT-buk, CT-skalle?

8 Orsaker till illamående och kräkningar Läkemedel Tumörlokalisation Annan sjukdom (Munhåla, GI, CNS) Metabola rubbningar Onkologisk behandling Psykosocialt

9 Illamående av läkemedel Cytostatikainducerat illamående Vid opioidintag spelar det rörelseutlösta illamåendet en histaminreceptorerna en viktig roll ökad känslighet för rörelse. Även nedsatt tarmrörlighet och direkt påverkan CTZ Opioider - viktigt att ge förebyggande de första 7-10 dagarna, samt obstipationsprofylax! Meklozin (Postafen ) eller metoklopramid (Primperan ) Illamående av näringsdropp Illamående vid Digoxin, antibiotika, epilepsimedicin, antidepressiva, NSAID mm

10 Illamående av metabola rubbningar Uremi, behandling av njursvikt, 5-HT3-antagonist Levermetastasering: börja med metoklopramid. 5- HT3 antagonist i 2:a hand Hypercalcemi: symtomatisk behandling Ketoacidos och hyperglykemi: symtomatisk behandling Hyponatremi, tillskott av natrium Kakexi autonom dysfunktion katabola produkter: steroid, metoklopramid

11 Andra sjukdomar som orsakar illamående Svampinfektion i munnen god munhygien, lokal behandling och ev. antimykotika Stor tumör i mun eller svalg god munhygien Obstipation optimera laxantia, byte av opiod, mer vätska För långsam ventrikeltömning - Metoklopramid, obs aldrig om ett komplett mekaniskt hinder! Ventrikelretention - Sond, PEG Subileus, ileus se senare

12 CNS-relaterade orsaker Hjärntumörer eller metastaser i hjärnan kan ge ett ökat intrakraniellt tryck, balansorganet kan påverkas Betametason (Betapred) 16+16, nedtrappning efter klinik H 1 -receptorn är involverad här (Postafen) och varsamma förflyttningar

13 Subileus/Ileus hos patienter med avancerad cancersjukdom Ileus Högt tarmhinder Illamående Sekretion i tarmen Smärta Ödem/inflammation Utspänd tarm påverkan på 5HT 3 - receptorer? Åtgärd Läkemedel sc i pump eller intermittent Haloperidol (Haldol 2-5 mg/dygn sc) Antikoligergika, t ex Butylskopolamin (Buscopan mg/d sc) Somatostatin t ex okteotrid (Sandostatin µg/d sc) Opioid, titreras Ex. Betametason 8-16 mg iv 5HT 3 -receptorantagonist

14 Omvårdnad vid illamående Förebygga och behandla förstoppning Munhälsa, behandla exempelvis svampinfektioner vb Undvik mat med starka dofter och matos, servera små och aptitliga portioner (kall mat) Icke farmakologisk behandling av illamående innefattar akupunktur och akupressur (P6) - armband kan provas Den psykologiska delen vid svåra symptom och stödet till närstående gäller förstås, som alltid inom palliativ vård- skapa trygghet

15 Orsak Förslag på läkemedel Toxiska, metabola orsaker Cytostatikautlöst Nedsatt rörlighet i mag-tarmkanalen Dopaminrecetorantagonist. Ex haloperidol (Haldol), initialt 0,5-1 mg x 1 p.o /s.c./i.v. Akut: Ondansetron 4-8 mg x 1-2 p.o./munlöslig/i.v. Förlängt: metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o Ex. metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o eller 30 mg sc/24/h Dock inte vid misstanke om mekaniskt hinder! Intrakraniella orsaker Multifaktoriell eller oklar orsak, ej effekt av ovanstående Meclozin (Postafen) 25mgx2 p.o. Scopodermplåster, bytes var 3 e dag Betametason (Betapred) Betametason (Betapred) 4-8 mg x1, metoklopramid (Primperan)10 x 3 p.o Bensodiazepiner Levomepromazin (Nozinan) 2,5 5 mg x 2 (risk för trötthet) Prometazin (Lergigan)12,5-25 mg x2 (risk för trötthet)

16 Illamående i döendefasen Illamående hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling Omvårdnadsåtgärder som undvikande av starka dofter (t.ex. matos) och hastiga lägesförändringar är också viktiga Om orsaken till illamåendet inte kan identifieras bör behandlingen av illamåendet vara symtomatisk Oftast är det aktuellt att ge dessa läkemedel subkutant Behandlingen kan inledas med en dopaminreceptorantagonist, ex. haloperidol (Haldol) 1 2,5 mg/dygn. I andra hand metoklopramid (Primperan) En kombination av metoklopramid och haloperidol rekommenderas som nästa steg

17 Patientfall Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i kotpelaren. Trött och besväras av illamående. Medicinerar med T Dolcontin 60 mg x 2, T Panodil 500 mg 2 x 4, T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1 Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.? Orsaker? Förslag till behandling?

18 Behandling av andnöd i palliativ vård

19 Andnöd Andnöd är alltid en subjektiv känsla - det patienten känner Det vi ser och kan mäta spelar mindre roll Tydligt samband med oro och ångest Andnöd Oro/ångest

20 Oro som orsak till andnöd Rädsla för hur det ska bli, rädsla för att kvävas Svår oro/ångest, dödsångest kan upplevas som andnöd, kvävningskänslor, smärta i bröstet, yrsel, svimningskänslor

21 Dyspne-analys Anamnes (fråga patienten) När började det? Hur började det? Känner du igen symtomen? Vad tror du själv att det beror på? Hosta? Feber? Status (undersök patienten) Hjärta, lungor, buk Ev. lab och röntgen CRP, Hb Lungröntgen, CT, ultraljud buk Saturation

22 Behandling av andnöd - allmänna åtgärder Skapa lugn, kroppskontakt Närvaro (mer besvär när man är ensam) Svalt i rummet (öppna ett fönster), luftfläkt mot ansiktet Rätt läge (sitta upp, högt bakom huvudet), hjälpmedel Andningsgymnastik

23 Behandling av andnöd - specifika åtgärder Pleuratappning Buktappning Behandling av lungemboli-blodförtunnande Perikardvätska-tappning av vätska Vätskedrivande vid hjärtsvikt Blodtransfusion vid anemi Behandla pneumoni Behandla smärta

24 Behandling av andnöd - läkemedel Morfin (sc, tabletter) Bensodiazepiner vid svår andnöd Vätskedrivande (Furosemid) vid hjärtsvikt, ev. KOL Kortison KOL och astma Dyspne pga. cancer Sjukdomskänsla, feber, andnöd Lymfangitis carcinomatosa Stokes krage (metastaser i mediastinum och på halsen) Stålpneumonit (inflammation i lungan utan bakterier)

25 Behandling av andnöd läkemedel Bronkvidgande läkemedel Patienten med känd lungsjukdom (Astma, KOL) Läkedel som Bricanyl, Ventoline eller Teofyllamin

26 Andra speciella tillstånd Svåra lunginflammationer (atypiska bakterier, svamp) Aspiration Kraftigt skov i KOL (ev. justera syrgas) Svår hjärtsvikt ALS

27 Patientfall Sture är en 88-årig man med KOL, svår andnöd. Låg saturation 75%. Vi lyssnar på lungorna och hör rassel(vätska). Hur ska vi tänka? Vad ska vi göra??

28 Kortison mot symtom vid avancerad cancersjukdom

29 Kortisonbehandling Steroider har många indikationer vid avancerad cancersjukdom Betametason (Betapred) är mest använt Dos och duration varierar beroende på indikation

30 Indikation Generellt välmående 2-4 Trötthet, fatigue 2-4 Aptitlöshet, anorexi 4-8 Illamående 4-8 Skelettsmärta 4-8 Lever-kapsel-smärta 4-8 Strålpneumonit, Lymfangitis carcinomatosa Dos (mg) 8-10 Nervkompressionssmärta 8-16 Subileus-ileus 8-16 Högt intrakraniellt tryck 8-16 Medullakompression 16 Vena cava superior syndrom Stokes krage 16

31 Utvärdera dosen/minska minst var 5-7 dag Vid utebliven effekt sluta efter 5-7 dagar direkt Vid effekt, försök minska dosen var 5-7 dagar till minsta effektiv dos eller utsättning Vid indikation högt intrakraniellt tryck, medullakompression, Stokes krage, subileus/ileus minska dosen var 5-7 dag, följ upp försämring av symtom Behandla som morgondos eller x 2 (8.00, 14.00), för att minimera risken för sömnbesvär Magskydd, T. Omeprazol 20 mg. Särskilt vid högdosbehandling, kontrollera blodsocker samt ev. osteoporosprofylax vid långtidsbehandling och lång förväntad överlevnad, råd kring munhygien (risk för oral candida) Om tablettbehandling inte är möjlig är inj. Betapred dosekvipotent och ges intravenöst men kan också ges intramuskulärt

32 Patientfall Lotta är 73 år, avmagrad med coloncancer, metastaser i skelettet, levern och i nydiagnostiserade hjärnmetastaser. Trött och svag. Besväras av dubbelseende. Förslag till kortisonbehandling? Nedtrappning? Handläggning? Ludvig är 72 år, prostatacancer med skelettmetastaser. Hormonrefraktär. Tablettbehandlad Diabetes M. Nedsatt aptit och illamående. Trött och svag. Förslag till kortisonbehandling? Nedtrappning? Handläggning??