Rutin. ERAS vid kirurgi på rektum. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål. Arbetsbeskrivning

Transkript

1 Innehållsansvarig: Lars Johansen, Överläkare, Läkare kirurgi SkaS Skövde (larjo4) Granskad av: Stefan Skullman, Överläkare, Läkare kirurgi SkaS Skövde (stesk) Godkänd av: Magnus Olsson, Verksamhetschef, Ledningsgrupp K2 (magol1) verksamhetschef Publicerad för: K2 Revideringar i denna version Ändringar under rubrikerna: - Operationsdagen under operation Bakgrund, syfte och mål Detta vårdprogram gäller alla elektiva patienter som genomgår öppen eller laparoskopisk kirurgi på rektum med okomplicerat vårdförlopp. Vid komplicerat vårdförlopp görs avsteg i samråd med ansvarig kirurg. Detta dokument tillämpas på verksamhetsområde kirurgi SkaS Skövde. Arbetsbeskrivning Kirurgmottagningen - Beslut angående eventuell förbehandling och operation tas i samråd med patient. - Lab.prover: Blodgruppering, blodstatus, elstatus. CEA vid misstänkt eller verifierad cancer. - Om Hb < 110 ges järn i.v. enligt särskilt styrdokument. - EKG om patienten är över 65 år eller har känd hjärtsjukdom. - Kontaktsjuksköterskan utför preoperativt nutritionsstatus enligt SkaS-mall. Scoren införs i Melior. Om scoren är 0 1 p: ingen åtgärd. Om scoren är 2 4 p: utlämning av 14 flaskor näringsdryck (300 kcal styck) att ta två gg/dag fram till operation samt kontakt med dietist för ytterligare förskrivning. Längd och vikt journalförs. - Kontaktsjuksköterskan och kirurgen lämnar muntlig information om ERAS. - Kontaktsjuksköterskan lämnar ut informationsbroschyren Information & Samtalsstöd utlämnas. - Kontaktsjuksköterskan mäter blodtryck, puls och saturation, vilket meddelas kirurgen. - Kirurgen auskulterar hjärta och lungor, och utför en riskprediktion som journalförs. Värderar patienten som låg-, medel- eller högrisk. - Vid behov av preoperativ optimering: remiss till kardiolog, lungmedicin, anestesi. - Diabetiker informeras om extra noggrann sockerkontroll fram till operation. - Kirurgen journalför anamnes gällande rökning och alkoholvanor. - Rökare skall ordineras rökstopp. Kirurgen informerar om förhöjda risker. Lämna ut informationsbroschyren Tobaksfri i samband med operation. Skriv recept på Champix. - Informera om alkoholkarens sista 4 veckorna inför operation. - Vid behov remiss till stomisköterska. Stomiträna med påse preoperativt. - Ordinera en promenad dagligen, utifrån patientens funktionsstatus, fram till operation. En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 6)

2 Inskrivningsdag - Sjuksköterskan ger standardiserad patientundervisning. - Sjuksköterskan tar blodtryck och puls. - Sjuksköterskan efterhör om rökstopp och alkoholkarens fungerat hemma. - Sjuksköterskan lämnar ut patientenkät och patient loggbok enligt ERAS. - Kirurg skriver in patienten. Informera om patientens egenansvar för återhämtning, utskrivningskriterier och presumtiv utskrivningsdag. Val av rätt läkemedelsmall utifrån planerat ingrepp. Ta bort Preop dryck i mallen om diabetiker. Byt NSAID preparat i läkemedelsmallen till morfinpreparat i tillämpliga fall. - Sjukgymnast informerar om vikten av mobilisering och andningsgymnastik. - Anestesiolog utför narkosbedömning och informerar om anestesiologisk handläggning. - Läkarsekreterare lägger in återbesöket. Fyra veckor postop. vid cancer och 5 6 veckor efter benign tarmkirurgi. Inläggningsdagen Inskrivning: Patientansvarig sjuksköterska. BAS test tas. PK och APTT på patient som normalt tar Waran. Slussa en etta för vårdplanering i tillämpliga fall. Kontrollera att patienten har sin loggbok och patientenkät med sig. Nutrition: Fast föda får intas fram till midnatt. Patienten skall dricka 4x200 ml näringsdrycker (Nutricia Preop = 100 kcal/flaska) från kl Diben drink till diabetiker. Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE subkutant fr.o.m kvällen före operation t.o.m 3 veckor efter op. Påbörja stickträning för patienten. Laxering: Vid rektumresektion med planerad loopileostomi ges 2 lit. Moveprep. Vid rektumamputation, rektumresektion utan planerad loopileostomi, rektumresektion enligt Hartman med kolostomi och vid operation för rektalprolaps ges Klyx x 2 (1 på kvällen och 1 operationsdagens morgon kl ). Stomi: Stomimarkering av stomisköterska i första hand, alternativt kirurg i andra hand. Undersköterska tränar med patienten att applicera en stomipåse på markerad plats. Operationsmarkering: Kirurg markerar operationssnittet. Rengöring: Med dusch och Descutansvamp på kvällen. Operationsdagen före operation Nutrition: Klara drycker är tillåtet fram till 2 timmar före operation. Patienten skall dricka 2x200 ml preop näringsdrycker kl Denna mängd upprepas minst två timmar före anestesi om sen opstart. Näringsdryck ges ej till diabetiker, som får dropp enligt Styrdokument för diabetiker. Laxering: Klyx kl. 06 i tillämpliga fall enligt ovan. Vätskeinfusion: Sätts normalt ej på avdelningen. Premedicinering: T Postafen 25 mg. Ingen sederande premedicinering på avdelningen. Operationsdagen under operation Antibiotikaprofylax: Vid främre resektion med anastomos eller Hartman ges: 1 tablett Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg och 3 tabletter Metronidazol 400 mg. som engångsdos 2-3 timmar före operationsstart. Vid rektumamputation ges.cefuroxim 1,5 g och Metronidazol 1 g En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 6)

3 i.v. som engångsdos vid anestesistart. En extra dos Inj Cefuroxim 1,5 g i.v. ges i samband med vändningen vid rektumamputationer. Morfinspinal: Används vid laparoskopisk resektion och amputation av rektum. Smärtlindring: Vid laparoskopiskt ingrepp injiceras 20 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml vid portsättning och minilaparotomin. Vid avslutad operation injiceras ytterligare 30 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml vid samtliga operationssår. Vid öppen operation läggs 40 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml innan hudförslutningen. Vid rektumamputation, Hartmans operation och rektopexi ges Dynastat 40 mg i.v. 45 min. innan avslutad operation, därefter 20 mg i.v. var 6:e timme i två ytterligare doser. Observera kontraindikationer enligt FASS! Drän: Passivt drän i lilla bäckenet vid rektumamputation och vid resektion med låg anastomos. Aktivt drän med sug perinealt vid rektumamputation. Operationsdagen efter operation EDA: Används vid öppen resektion och amputation av rektum. Ventrikelsond: Endast vid behov. Skall undvikas om möjligt. Diures: Dygnsdiures mäts. Diures ned till 800 ml, under hela dygnet, vid normal njurfunktion accepteras. Cystofix används i första hand. Cystofix kvar så länge EDA är aktiv eller 1 2 dagar vid operation utan EDA. Smärtlindring: EDA i tillämpliga fall. T. Alvedon 2 st. 500 mg på kvällen till alla. Till patient med EDA och som inte har en anastomos, såsom Hartmans operation eller rektumamputation, ges Dynastat 40 mg i.v. 45 minuter innan avslutad operation, därefter 20 mg i.v. var 6:e timme i två ytterligare doser. Observera kontraindikationer enligt FASS! Vid smärtgenombrott trots EDA ges bolusdos i första hand. Överväg kirurgisk komplikation. Evaluera eventuell ny EDA. I övrigt följs Styrdokumentet för postoperativ smärtlindring SkaS. Vätskebehandling efter op: Vid eventuellt behov av intravenös vätska kan upp till 500 ml Ringer Acetat ges från op-slut till kl. 06 påföljande dag. Nutrition: Fritt intag av mat och dryck 2-4 timmar efter operation. Börja med klara drycker. Sedan prova smörgås och normal kost. Patienten skall dricka > 1 liter varav 2 näringsdryck (Fortimel Compact Protein på 125 ml med 240 kcal/100 ml). Diabetiker får näringsdrycken Diben Drink. Mobilisering: Sitta i fåtölj, sitta på sängkanten och stå. Sammanlagt i två timmar. Rektumamputerade skall ha sittring. Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 kapslar på kvällen till patient som opererats enligt Hartman eller är rektumamputerad med kolostomi. Patient med resektion av rektum och anastomos skall inte ha tarmreglerande medel nu. Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE s.c. Kontroller: Checklista för ERAS från opslut till 06 nästa dag ifylles. En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 6)

4 Postoperativ dag 1 Lab-prover: CRP, Hb Smärtlindring: T Alvedon 500 mg 2 x 4 plus eventuell EDA. Vid smärtgenombrott trots EDA ges bolusdos i första hand. Överväg kirurgisk komplikation. Evaluera eventuell ny EDA. Vid smärtgenombrott trots EDA hos patienter som inte har en anastomos, såsom Hartmans operation eller rektumamputation, prövas Inj Dynastat mg i.v. i första hand. Max 80 mg/dygn. Observera kontraindikationer enligt FASS. Morfin i andra hand. Vid rektopexi, och ingen EDA, ges Ipren 400 mg 1 x 3. Undantag: IBD och NSAID överkänslighet. I övrigt följs Styrdokumentet för postoperativ smärtlindring SkaS. Vätskebehandling: Dropp avslutas kl. 06 om inte medicinskt motiverat. Nutrition: Fritt intag av mat och dryck. 3 x 200 ml näringsdryck (Nutrica Fortimel eller Fresubin). Diabetiker får näringsdrycken Diben Drink. Mobilisering: Uppe ur säng 6-8 timmar i moduler om 1-2 timmar, inklusive gångträning. Äta i matsalen! Rektumamputerade skall ha sittring. Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 x 2 dagligen till patienter som opererats enligt Hartman och rektumamputation och har kolostomi. Medicinerar fram till hemgång (utsätts enbart vid diarre). Ges ej vid loopileostomi och anastomos på rektum. Diures: Dygnsdiures mäts. Diures ned till 800 ml vid normal njurfunktion accepteras. Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE s.c. Patienten tränar på att sticka sig själv. Vikt: Daglig viktkontroll i tre dagar. Vid viktuppgång >2 kg. Ge Inj Furix 20 mg i.v Patientundervisning: Om patienten fått stomi påbörjas stomiträning. Kontroller: ERAS checklista och patientloggbok fylls i. Daglig vikt. Postoperativ dag 2 Lab-prover: CRP Smärtlindring: Samma som postoperativ dag 1 med tillägget att patienter med en anastomos och EDA skall ha T Targiniq 10 mg kl Inj Dynastat får ej ges sista 12 timmarna innan EDA:n dras. Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 x 2 dagligen till alla utom patienter med loopileostomi. Sockerfritt tuggummi kl. 9, 14 och 18. I övrigt samma som postoperativ dag 1. Vikt: Daglig viktkontroll i tre dagar. Vid viktuppgång > 2 kg. ge Inj Furix 20 mg i.v Postoperativ dag 3 Lab-prover: CRP. Elstatus hos patient med ileostomi. Smärtlindring: T Alvedon 500 mg 2 x 4 T Oxynorm 5 mg kl och EDA:n stängs kl EDA dras kl Patienter med en anastomos ges Targiniq 10 mg x 2. Patienter utan anastomos, såsom Hartmans operation och rektumamputation, ges T Ipren 400 mg Första dos två timmar efter dragning av EDA. OBS Ipren får ej ges innan En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 6)

5 EDA:n dras. (Undantag: IBD och NSAID överkänslighet). I övrigt följs Styrdokumentet för postoperativ smärtlindring SkaS. Nutrition: Fritt intag av mat och dryck. 3 x 200 ml näringsdryck (Nutrica Fortimel eller Fresubin). Diabetiker får näringsdrycken Diben Drink. Mobilisering: Uppe ur säng 6-8 timmar i moduler om 1-2 timmar, inklusive gångträning. Äta i matsalen! Rektumamputerade skall ha sittring. Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 x 2 dagligen fram till hemgång. Ej vid loopileostomi. Sockerfritt tuggummi kl. 9, 14 och 18. Diures: Cystofix stängs när EDA stängs av, och KAD dras kl Resurin kontrolleras med bladderscan och skall vara < 200 ml före dragning av cystofix/kad. Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE s.c. Patienten tränar på att sticka sig själv. Normal behandlingstid är tre veckor. Vikt: Daglig viktkontroll i tre dagar. Vid viktuppgång > 2 kg. ge Inj Furix 20 mg i.v Patientundervisning: Om patienten fått stomi fortsatt stomiträning. Kontroller: ERAS checklista och patientloggbok fylls i. Daglig vikt. Postoperativ dag 3 5 Utskrivning: Om utskrivningskriterierna; kan äta & dricka, haft gas- eller fecesavgång, VAS < 4, mobiliserad, kan sköta eventuell stomi och ingen komplikation som kräver sjukhusvård, är uppfyllda planeras för utskrivning till hemmet alternativt färdigslussas ( 4 sluss ) patienten mot kommunen. Recept på analgetika, Fragmin och eventuell laxantia eller Dimor. Sjukskrivning. Utskrivningsmeddelande. Skall planeras även inför helger för att underlätta utskrivning då. Stomiterapeut förskriver stomimateriel. Vid utskrivning samlar ansvarig sjuksköterska in patientenkät och patient loggbok enligt ERAS. Läggs i patientpärmen. Planera telefonuppföljning av kontaktsjuksköterska inom 4-6 dagar. Avsteg Avsteg från ovanstående rutiner kan göras av ansvarig kirurg. Exempelvis vid tecken på tarmsvikt och ventrikelretention eller övriga sjukdomstillstånd hos patienten. Arbetsgrupp Lars Johansen, Stefan Skullman, Magnus Olovsson, Tina Sjöskog, Björn Frisk och Urban Ersson. Alla överläkare på kolorektala teamet, Kirurgkliniken SkaS Skövde. Käll- och litteraturförteckning 1. Varadan et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr Aug;29(4): Thomsen et al. Intervention for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jul 7;(7) 3. Rahbari et al. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg. 2009; 96(4): Fitzgerald et al. Systematic review and meta-analysis of chewing-gum therapy in the reduction pf postoperative paralytic ileus following En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 6)

6 gastrointestinal surgery. World J Surg Dec;33(12): Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds nationella riktlinjer. En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 6)