Vaginal uteropexi. Vaginal fixation av uterus till sacrospinous-ligamentet. Jonas Gunnarsson. Sahlgrenska Universitessjukhuset.

Transkript

1 Vaginal uteropexi Vaginal fixation av uterus till sacrospinous-ligamentet Jonas Gunnarsson. Sahlgrenska Universitessjukhuset. Göteborg

2 Disclosures: Workshops med Boston Scientific Workshop med Coloplast AB Utbildningar i samarbete med Gedeon Richter AB Advisory board Gedeon Richter AB

3 Mest problematiskt för den enskilda patienten Mest problematiskt för sjukvården

4 Främre framfall utgör en stor utmaning Hos pat med prolaps stadium II eller mer var punkt Ba längst ut i 83.9% (n=385) Elliott C. J Urol % av kirurgiska åtgärder för prolaps inbegriper främre kolporafi (n=384) Olsen A. ObGyn % objektiva recidiv efter främre kolporafi (n=287) 52% objektiva recidiv e främre/bakre kolporafi (n=700) Vergeldt T. ObGyn 2016 Glazener C. Lancet % subjektiva recidiv. Blandat mtrl (n=185). 64% främre plastik Miedel A. Int. Urogyn J % subjektiva recidiv (n=1348) Glazener C. Lancet. 2017

5 Laterala cystocelen

6 Centralt cystocele Lateralt cystocele P. Petros

7 Laterala cystocelen Relativt svår kirurgi ökade komplikationsrisker Låg träffsäkerhet i den kliniska diagnostiken Inget evidens för att en korrektion av laterala defekter förbättrar resultaten jämfört med främre kolporafi Samvariation med andra defekter oupptäckta och ej åtgärdade

8 Laterala defekter låg träffsäkerhet i den kliniska diagnosen PPV Specificitet 57% 50% Barber M. AJOG 1999 PPV Specificitet 40% 70% Segal J. Int Urogynecol J 2003

9 Laterala cystocelen - samvariation med andra bidragande defekter Dynamiskt MR. 153 kvinnor 50% av nedsänkningen av framväggen vid krystning beror på apikal nedsänkning. Summers A. AJOG 2005

10 Dynamiskt MR Apikal dislokation Lateral dislokation Larson K. Int Urogyn J. 2012

11 325 pt POP Linjär korrelation mellan framväggsprolaps (Ba) and apikal (C) descens C -4.4 Ba 0 Rooney K. AJOG. 2006

12 The primary differences between women with and without prolapse are seen in the uterovaginal connections to the sidewalls There is also a strong correlation between apical descent and paravaginal gap size DeLancey J. Current Opinion. 2016

13 Break point

14 National Hospital Discharge Survey Diagnos: isolerat cystocele/rectocele Kir: Isolerad främre/bakre kolporafi Främre/bakre kolporafi + apikal korrektion Isolerad apikal korrektion % 96.3% 1.2% 2.5% 2009 (>6 milj. POP diagn) (>4 milj. POP kirurgi) 34.8% 67.7% 9.7% 22.5% Stewart J. Female Pelvic Med. and Reconstructive Surgery Nationwide Inpatient Sample 2011 (2900 pat op cystocele) 31.9% av främre plastiker kombinerade med apikal korrektion Northington G. Int Urogyn J Andelen främre plastiker kombinerade med apikal korrektion bland urologer (> främre plastiker) % % Liu JS. Neurourol Urodyn. 2015

15 Hur skall vi åtgärda associerad apikal descens? Cervixamputation ad modem Fothergill Vaginal hysterektomi (+ apikal korrektion) Sakrouterina-fixation McCall-plastik Sakrospinosusfixation

16 The uterus only plays a passive role in the development of prolapse Bonney V. J ObGyn Br Empire 1934 Uterus is the victim not the cause Mouritsen L. IUGA Risken att missa en endometriecancer % Frick AC. AJOG Renganathan A. Int Urogyn J. 2010

17 Vaginal uteropexi Ridgeway B. AJOG. 2015

18 Richardson DA. J Reprod. Med pt å f.u. 0 recidiv Op. med potential Kovac SR. AJOG pt åå. 3.1 å f.u. 12 pat 0 grav 1 recidiv, 5 pt / 6 vag. förlossningar, 1 recidiv Kort op tid, ringa blödning, snabb återhämtning. Hållbart

19 Maher C. Int Urogynecol J vag. uteropexi / 36 vag hyst + SSF. F.u 2-3 å Obj. (apikal prolaps mer än halva vagina) 26% / 28%. Subj.: (upplevelse av prolaps) 22% / 14% n.s. Likvärdigt antomiskt / funtionellt resultat Hefni M. AJOG vag. uteropexi / 48 vag hyst + SSF. F.u 2.5 å Symtomatisk apikal prolaps mer än halva vagina 6.5% / 4.1% Likvärdiga resultat Komplikationer: 11.5% / 31.2%

20 RCT:s Dietz V. Int Urogynecol J vag. uteropexi vs 31 vag hyst + SSF Fu 1 å POP-Q, UDI, IIQ, Primär endpoint: Signifikant kortare tid till återhämtning efter uteropexi Obj: Apikalt recidiv > stadium II 27% / 3% Alla stad IV (4 pts) recidiverade efter uteropexi Främre recidiv > stad II 50% / 65% Subj: Sign lägre score på UDI / IIQ postop, ingen skillnad mellan op metoder Kommentar: vaginal uteropexi är kanske inte lämpad för prolaps i mer avancerat stadium

21 Detollenaere R. BMJ vaginal uteropexi vs 102 vaginal hysterektomi + sacrouterina fixation POP-Q, Short form 36, Eurocol 5D, UDI, IIQ, DDI, PISQ-12 F.u 1 å Prim outcome: symtomatiskt recidiv > stadium II i apex eller sek kirurgi 0% / 4% Anatomiskt outcome overall: > stadium II 50% / 44% (främre recidiv 47% / 33%) Composite outcome: subjektivt recidiv till hymenplanet eller mer 11% / 17% Anatomiskt / funktionellt resultat: ingen skillnad

22 Alla studier avseende apikal korrektion fokuserar på resultaten i apex inte på hur den påverkar recidivfrekvensen i framväggen Resultaten i framväggen rapporteras in fyra av studierna avseende vaginal uteropexi Vag uteropexi Vag hyst + apikal korrektion Hefni 11.4% (0 reop) 10.4% (0 reop) Maher 27% 28% Dietz 50% (11% reop) 65% (7% reop) Detollenaere 47% (1% reop) 33% (4% reop) Objektivt utfall inte bättre än efter enkel kolporafi

23 5% slumpmässigt urval kvinnor >65 i US medicare registry 2756 op för prolaps under 1999 Journaluppgifter fram till 2009 Reoperation för recidiv efter: Isolerad främre kolporafi Främre kolp + apikal korrection 20.9% 11.6% (p<0.01) Främre + bakre kolp Främre + bakre + apikal 14.7% 10.9% (p=0.01) Reop för bakre recidiv efter isolerad bakre kolp. 4.5% Reop för bakre recidiv efter bakre + apikal 0.5% (p<0.01) Eilber K. ObGyn. 2013

24 Resultat från Sahlgrenska Främre + spinafixation

25 Som vi gör det Sutureringsinstrument Minimal dissektion Kräver inte visuell kontroll

26

27

28 Främre kolporrafi + spinafixation (SSF / vaginal uteropexi) Inlagda Dagkir Dagkirurgisk spinal Pudendusblockad

29 Sahlgrenska Universitets Sjukhuset 2015: (GynOp + journalgenomgång) 508 prolapsoperationer 140 (27%) inbegrep spinafixation av uterus / vaginaltoppen 95 vaginal uteropexi / 45 spinafixation av vaginaltoppen 23/140 (16%) subjektiva recidiv inom1 år 12/140 (8%) reop för recidiv i samma kompartement Komplikationer: Återinläggning: 15% 6% 5% 1% 2% 2 smärta 5 infektion/hematom hö sid bäckensmärta sårinfektion / hematom UVI de novo GSUI urinretention Dögg Haugsdottir

30 Bäckensmärta Övergående hö. sid bäckensmärta % Petri E. AOGS % (1.5% kirurgisk åtgärd) Dietz V. Int Urogyn. J % (1% kirurgisk åtgärd) Detollenaere R. BMJ % Maher C. Int Urogyn J. 2002

31 Spinafixation

32 N Levatoris Ani (M) N Pudendus (M,S) N Rectalis Inferior (M,S) Sakralnerver Sakralnerv-syndrom Barber MD. Cleveland Clin J Med. 2005

33 Kärlskada: A Pudendalis Inferior Azais H. Eur.J.Ob.Gyn. 2014

34 Konklusion: Vaginal uteropexi minskar operationstid, blödning och tid till återhämtning jämfört med vaginal hysterektomi + apikal korrektion. Minskad kompliktionsrisk. Ingen skillnad i anatomiskt utfall Ingen skillnad in subjektivt utfall Möjligen större risk för recidiv after vaginal uteropexi vid POP stadium III-IV Otillräckliga data för att kunna säga att vaginal uteropexi minskar antalet främre recidiv jämfört med isolerad främre kolporafi

35 Maher C. Cochrane review 2016 No clear conclusions can be reached from the available data comparing uterine preserving surgery versus vaginal hysterectomy for uterine prolapse There may be no difference between vaginal hysterectomy with vault support and vaginal sacrospinous hysteropexy for repeat surgery for prolapse Världen skriker efter GynOp data!

36 Tack för intresset!