Egenansvar för vård och hälsa - vad kan det innebära och hur långt sträcker sig individens ansvar. Exemplet obesitaskirurgi

Transkript

1 Egenansvar för vård och hälsa - vad kan det innebära och hur långt sträcker sig individens ansvar. Exemplet obesitaskirurgi Ingmar Näslund Öl, docent, kir.klin, USÖ Med rådgivare, ÖLL

2 Livsstilsförändring Viktnedgång (långvarig) Önskan Vilja Förmåga

3 Livsstilsförändring Viktnedgång (långvarig) Önskan Vilja Förmåga Kirurgi Fysiologiska förändringar mättnad, hunger, energi-intag & förbrukning neuropeptider nervsignaler Viktnedgång (medellång)

4 Livsstilsförändring Viktnedgång (långvarig) Önskan Vilja Förmåga Kirurgi Fysiologiska förändringar mättnad, hunger, energi-intag & förbrukning neuropeptider nervsignaler Viktnedgång (medellång)

5 Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement March 25-27, 1991

6 Det viktigaste indikationsdokumenten Konsensuskonferens NIH 1991 Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement March 25-27, 1991 NIOK 2007; 2009 H&S-dir arbetsgrupp 2011 (GRADE-utvärderat)

7 NIH 1991 Those patients judged by experienced clinicians to have a low probability of success with nonsurgical measures, as demonstrated for example by failures in established weight control programs or reluctance by the patient to enter such a program, may be considered for surgery. A gastric restrictive or bypass procedure should be considered only for well-informed and motivated patients with acceptable operative risks. The patient should be able to participate in treatment and long-term followup. Patients whose BMI exceeds 40 are potential candidates for surgery if they strongly desire substantial weight loss, because obesity severely impairs the quality of their lives. They must clearly and realistically understand how their lives may change after operation.

8 NIH 1991 Patienter som av erfaren specialist bedöms ha låg sannolikhet att lyckas med icke-kirurgiska åtgärder, demonstrerade t.ex. genom att misslyckas i etablerade viktskontrollbehandling eller ovilja hos patienten att gå med i sådana program, kan övervägas för kirurgi. [En operation] bör bara övervägas för välinformerade och motiverade patienter med acceptabel operationsrisk. Patienten ska vara förmögen att delta i behandling och långtidsuppföljning. de måste klart och realistiskt förstå hur deras liv kan förändras efter en operation.

9 Svensk praxis av NIH -91 krav på social livssituation/livsstil krav på viktnedgång(sförsök)

10 Egenvårds-krav 1. Preop snabbantning 2. Långsiktigt viktnedgång 3. Krav på livsstil

11 Preoperativ snabb avsiktlig viktnedgång VLCD 2-4 veckor, 5-10 kg viktnedgång höggradig reduktion av fett i lever och i bukhålan mycket lättare att operera 90 % av alla som op 2010 ordinerades detta

12 preop viktnedgång Efter 4 w VLCD, ca 8 kg viktminskn Före Kirurgi på den fete patienten, Kirurgveckan I Näslund

13 preop bantning VLCD + ~250 g grönsaker = kcal/d under 12 veckor; CT & MR Colles, S. L et al. Am J Clin Nutr 2006;84: Kirurgi på den fete patienten, Kirurgveckan I Näslund

14 Preop avsiktlig viktminskning 16 st rapporter om preop viktminskning. 11 retrospektiva, 4 prospektiva, 1 RCT, alla av bariatrisk kirurgi. Flertalet viktskola med beteendeterapi etc under några månader, några akuta VLCD-baserade bantningar. 4 av 4 anger sign. kortare optid i viktnedgångsgruppen 5 av 6 studier anger minskning (icke-signifikanta) av postop.komplikationer Motstridiga resultat vad gäller effekten på viktnedgång efter ~1år (4 av studierna av kvalitet att data kan poolas, preopviktnedg skulle ge 5% extra EWL 1 år efter op) Pågående RCT (Ersta m.fl), 2 v VLCD Kirurgi på den fete patienten, Kirurgveckan I Näslund

15 Prescribtion of preoperative (acute) weight loss (VLCD) All Intra Abd Medi- Othn abd wall cal er yes ,3* 3,3 1,6 0,9 2,9 no 634 9,1* 3,4 2,1 0,8 2,7 Chi-square p=0.47

16 Preop weight gain or loss (known weight day of surgery, n= ) All Intra Abd Medi- Othn (% *) abd wall cal er + >2kg 756 (68%) 12,0 1,9 2,7 2,8 2,9 + 1kg 3404 (75%) 11,0 1,6 2,8 1,4 3,3-2-6 kg 4299 (93%) 9,8 2,2 2,1 1,3 3,4 - >7 kg 5279 (98%) 8,4 2,3 1,6 0,8 2,9

17 David Hansson ~40 år, 118 kg BMI 42 ryggskada med svårigheter att gå rullstol nästa urininkontinent Scottprotes fungerar ej (pga fetman?) driver företag stor oprisk pga tidigare bukkirurgi

18 David Hansson (2) Preop VLCD-bantning 1 vecka - intraktabel diarre -2 kg 800 kcal normal kost 2 veckor + 2 kg Ska vi stryka den planerade op? Dessutom har han orealistiska krav på att få dietisthjälp

19 Om vi vägrar operera, vad är motivationen För att det är stor operationsrisk? För att han inte kan ändra livsstil?

20 Långsiktig avsiktlig viktnedgång Alla ska innan de opereras ha gjort allvarliga viktnedgångsförsök (Vilka har inte gjort det?) Ska kravet skärpas: dokumenterade försök? Uttryck för vilja/förmåga ( compliance ) till livsstilsförändring?

21 skärpta krav Viktskola Kunskaper teoretiskt o/e praktiskt i matlagning. Pröva på fysik aktivitet. Kognitiv beteendeterapi För alla? För vissa?

22 skärpta krav Viktskola för alla För att få bättre långtidsresultat? För att skapa en spärr till kirurgi? Evidens?

23 Preop weight school (Cognitive behaviour therapy; formal program theoretical a/o practice with several visits) All Intra Abd Medi- Othn abd wall cal er yes ,5* 3,6 3,1 1,2 3,4 no ,0* 3,2 1,3 0,8 2,9 *Chi-square p=0.003

24 Preoperativ bantning om lyckas är det bevis på att kan ändra livsstil? Moment 22 Fördomar mot feta? Var är evidensen?

25 Anna Andersson

26 Anna Andersson ~30 år, BMI 42, ingen spec co-morbiditet vräks från bostaden, 3 barn fosterhemsplaceras, maken tas in på alkoholistanstalt Går ner 45 kg, vikt BMI 26. Av och till anemi, Fe Sanerar munstatus Avancerar på jobbet från restaurangbiträde till kökschef till chef för en grupp av restauranger/matsalar Håller ihop och försörjer familjen, två barn återtas till familjen (tredje vuxet)

27 stabil social situation Borde ha nekats operation?? Hur många misslyckade patienter i AA situation för att motivera ett fall som AA?

28 Var går gränserna för de krav vi kan ställa på patienterna att ändra livssituation och livsstil? Dolda prioriteringar?

29 Feta föraktade i samhället Feta diskriminerade i samhället Är våra krav på egenvård uttryck för samma fördomar mot feta klädda i finare förpackning?

30 Operation av feta: Botar samsjuklighet Minskar förtidig död Förebygger sjuklighet Förbättrar QoL

31 men har effekter på hudkostym och utseende skrynkliga (spec centralt) ser äldre ut infektioner/sår i hudveck hur klä sig? kontakt andra könet? arbetslivet? psyke!?

32 Obesitaskirurgi 75 tkr, minskande ss 2-6 veckor komplikationer fr 15% till 8% minskad kostnad f samsjuklighet ökad arbetsförmåga Tydliga indikationer Starka evidens för nytta och effekt Plastikkirurgi tkr ss 4 -? veckor kompl stabil % föder nya krav kostnadskrävande Body contouring Otydliga indikationer Evidens för nytta och effekt??

33 allt mer utseende fixerad kultur har jag fått det ena ska jag få det andra