Diagnostik, utredning och behandling av urininkontinens hos kvinnor 26 maj 2016

Transkript

1 Diagnostik, utredning och behandling av urininkontinens hos kvinnor 26 maj 2016 Caroline Elmér MD Gynekolog, Urolog Verksamhetschef

2 Jävsdeklaration Föreläsararvoden från Coloplast Utbildnings- och föreläsararvoden från Allergan Nokturinätverket Ferring Föreläsararvoden från Astellas

3 Innehåll Urininkontinens hos män Ansträngningsinkontinens Överaktiv blåsa

4 Terminologi Trängningar: Tvingande stark känsla av kissnödighet. =Urgency Frequency : Ökat antal vattenkastningar dag o natt Pollakisuri : Ökat antal vattenkastningar på dagen Enures : Ofrivillig urinavgång. Nocturn enures: under sömn Nokturi: Behovet att gå upp och kasta vatten på natten (en el flera ggr) Polyuri: Ökad dygnsurinvolym (>2,8L/d) Nattlig polyuri: Urinproduktionen på natten > 1/3 av totala dygnsvolymen Detrusoröveraktivitet: Urodynamisk term detrusorn kontraherar ofrivilligt under fyllnadsfasen DO

5 Urininkontinens hos män Ofta prostataassocierat! BPH Efterdropp Överaktiv blåsa Post prostatektomi Inled utredning och behandling enl viss.nu! Prostatapalpation, ev PSA, IPSS/TM, u-sticka Alfuzosin, Finasterid, anticholinergika

6 Ansträngningsinkontinens Definition : Ofrivilligt urinläckage i samband med ansträngning eller nysning eller hosta (som ger besvär socialt eller hygieniskt) Prevalens: 4-35% beroende på definition Riskfaktorer: Ålder, vaginal (instrumentell) förlossning, bäckenbottenkirurgi, ökat buktryck (övervikt, hosta, tungt arbete)

7 Ökat buktryck Caroline Elmér Stockholms Urogynmottagning

8 Behandling Bäckenbottenträning Slyngplastik Transuretral bulkmedelinjektion

9 Överaktiv blåsa (OAB; Overactive Bladder) Definition: Trängningar +/- trängningsinkontinens, oftast med frekventa miktionstillfällen och nokturi, och utan förklaring ICS 2001 Prevalens: % Milsom I 2001, Epstein LB 2005 Män = Kvinnor Stiger med ålder (ffa för män) mer vanligt med trängningsinkontinens (sk WET OAB) hos kvinnor Wet OAB ca 1/3 av alla OAB Bara 50% av kvinnor med Wet OAB söker hjälp

10 Normalt Blåsan drar ihop sig när den är fylld Överaktiv Blåsan drar ihop sig INNAN den är fylld Caroline Elmér Stockholms Urogynmottagning

11 Skillnader mellan Ansträngningsinkontinens och OAB Symtom Täta tömningar/trängn ingar (>8/d) Ansträngningsinkontinens Nej Överaktiv blåsa Nokturi Ovanligt Vanligt Trängningar Nej Ja Hinner till toa i tid Ja Nej Urinläckagets volym Läckage vid ansträngning Liten Ja Ja Stor Nej

12 Hur fungerar lagring och tömning i urinblåsan?

13 Sympatikus: Blåsrelaxation β3 Sfinkterkontraktion via pudendus (spinal kontroll) Parasympatikus: Ach triggar tömning (hjärnstamskontroll) Innervation Ryggmärgen Sympatikus: fyllnad detrusorrelaxation Uretratonus Parasympatikus: tömning Detrusorkontraktion Pontint miktionscentrum OAB

14 Etiologi och Patofysiologi Urotel Nerver Detrusor Överaktiv blåsa

15 Orsaker till detrusoröveraktivitet. Idiopathic detrusor overactivity Neurogenic detrusor overactivity Supraspinal neurologic lesions Stroke Parkinson s disease Hydrocephalus Brain tumor Traumatic brain injury Multiple sclerosis Suprasacral spinal lesions Spinal cord injury Spinal cord tumor Multiple sclerosis Myleodysplasia Transverse myelitis Diabetes mellitus Non-neurogenic detrusor overactivity Bladder infection Bladder outlet obstruction Men: prostatic and bladder neck, strictures Women: pelvic organ prolapse, post surgical, urethral, diverticulum, primary bladder neck, stricture Bladder tumor Bladder stones Foreign body Aging

16 Frisk urinblåsa 3/4 Blåsvolym Blåstömmning Frisk trängning Frisk trängning Varningstid Tid Chapple et al, BJU International 2005;35:

17 Överaktiv blåsa 3/4 Trängning Trängning Blåsvolym Blåstömmning Blåstömmning Varningstid Läckage Varningstid Läckage Tid Chapple et al, BJU International 2005;35:

18 Konsekvenser av OAB Inkontinens Ökad risk för depression Påverkad livskvalitet Störd nattsömn Störd sexualitet OAB Stört socialt liv Stor hälsoekonomisk kostnad Drygt 3 miljarder SEK/år (Irwin DE, BJU Int 2008)

19 Många patienter har egentligen en långdragen uvi och inte OAB! UVI OAB Ökad miktionsfrekvens (Sveda) Trängningar Urinläckage Nokturi

20 Utredning uvier enl Viss.nu Vid täta recidiv (= >2/6 månader eller = >3/12 månader) överväg gynekologisk undersökning Ultraljud/CT njurar endast indicerat om: 1. pyelonefrit i tidigare anamnes 2. uvi som barn och ej utredd för detta 3. mycket täta recidiv med samma bakteriestam 4. många infektioner med sekundärpatogener, dvs andra bakterier än E. coli, S. saprophyticus 5. anamnes på konkrement eller urinvägsobstruktion Cystoskopi enligt punkt 4 och 5 om ultraljud/ct njurar ua

21 Forts Viss.nu Råd om intimhygien och sexologi! Återfallsprofylax Riklig dryck - regelbunden blåstömning. Undvik pessar/kondom eller spermiedödande medel Postmenopausala kvinnor - lokalt verkande östrogener överväg postexpositionsprofylax, tex Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 efter samlag Profylax med Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 kontinuerligt

22 OAB Utredning primärvård Frågeformulär Miktionslista Urinsticka el urinodling Undersökning: Normalt: ml för yngre ml för äldre (>60 år) Uteslut residualurin (upprepade mätningar; jmf blodtryck!) Störd tömning; förstoppning? Gynkonsult: Ovarial-/buktumörer? Främre prolaps?

23 Miktionslista Total dygnsurinmängd Frekvens Min, medel och max Nokturi Vätskeintag Läckagetillfällen Omkr 1,2-2 L 4-8 ggr/d ca 3dl medel, 5dl max 0-1 Begränsat efter kl 19 0

24

25 Patientfall 1 64-årig kvinna, pigg, hypothyreos och hypertoni, inga tidigare gynop. Måste kissa ofta, kan inte hålla sig mer än 1-1½ timme. Varit så i 6-12 mån. Dricker inte så mycket, försöker hålla igen. Ingen sveda eller dysuri. Gynundersökning har varit ua.

26 Miktionslista pat 1 Urinmätning Dryck Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl Summa Frekvens 28 Max 1.5 Nokturi3 gånger Nattvolym 5.5

27 Utfall Patient 1 Framkommer ur miktionslistan Pat har ingen polyuri Ingen nattlig polyuri Liten maxkapacitet och låg medelvolym Urinstickan negativ Urinodlingen positiv Diagnos: uvi ev långdragen/kronisk Behandling: Lokala östrogener, intimhygien och sexualråd (uvi-triggers), antibiotikakur och sedan långtidsbehandling

28 Patientfall 2 40-årig kvinna som genomgått SOE hö sida, fö frisk, tar inga mediciner. Aktiv och pigg, tränar mycket Söker för urininkontinens. Läcker oftast lite i samband med hosta, träning. Det som är mycket besvärligt är att pat omöjligt kan hålla emot, trängningarna är mycket starka och hon hinner oftast inte fram till toaletten i tid. Tycker inte att hon kissar särskilt ofta, kan hålla sig hela natten.

29 Miktionslista pat 2 Urinmätning Dryck Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl Summa Frekvens 7 Max 6 Nokturi 0

30 Utfall Patientfall 2 Framkommer ur miktionslistan Polyuri Normal till hög maxkapacitet Normal miktionsfrekvens Dryckesvolymerna verkar normala Stort intag frukt och grönsaker! Diagnos: blandinkontinens + polyuri Behandling: korrigering av vätskeintaget

31 Patientfall 3 35-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, gyn ua, ingen resurin. Blanka u-stickor och odlingar Urininkontinensproblematik; har alltid kissat ofta. Haft uvier i smb med samlag men sedan 2 år varit fri. Kissar ofta, hinner inte fram till toaletten i tid, arbete och fritid störs då pat måste planera sin tillvaro utifrån tillgången till toaletter. Provat först Betmiga utan effekt och sedan även Toviaz utan framgång, slutat pga muntorrhet.

32 Miktionslista pat 3 Urinmätning Dryck Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl Summa Frekvens 18 Max 1.5 Nokturi 2 gånger Nattvolym 4

33 Utfall Patientfall 3 Miktionslistan visar Ökad miktionsfrekvens, liten blåskapacitet Låg dygnsurinvolym och dryckesvolym Nattlig polyuri Diagnos: Behandlingsrefraktär OAB wet + nattlig polyuri vilket bidrar till viss del till problematiken. Rek vätskekarens kvällstid. Får information om och väljer att prova behandling med Botox.

34 Behandlingstrappa OAB Livsstil, blåsträning Antichol/ Mirabegron Uroterapi, ffa tibialisnervstimulering, el-stimulering, akupunktur Botulinumtoxin Sakral nervmodulering Augmentationskirurgi Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

35 Icke-farmakologisk behandling INKONTINENSSSK, UROTERAPEUT el LÄKARE Livsstilsåtgärder, noggrann genomgång av miktions- /dryckeslista Blåsträning Bäckenbottenträning Uroterapeut TENS Akupunktur Tibialisnervstimulering RIK om resurin

36 Farmakologisk behandling Lokala östrogener: om atrofiska slemhinnor Cardozo L, metaanalys 2004 Acta Scan Antikolinergika: Dämpar tömningsreflex Mirabegron (Betmiga) : β3 receptor antagonist slappnar av blåsan, förbättrar lagring Desmopressin: om nokturi (uppemot 90% orsakas av nattlig polyuri) JP Weiss - J of Urol 2009

37 Farmakologisk behandling Anticholinergika β3 receptor stimulerare

38 Antikolinergika Antikolinergika - Blåsan kan fyllas mer före ofrivillig kontraktion. Tolterodin(Detrusitol,Tolterodin) Ditropan (Oxybutynin Toviaz (Fesoterodin) Kentera(Oxybutynin) - plåster Vesicare (Solifenacin) Emselex (Darifenacin)

39 Antikolinergika Prova 1-2 sorter, utvärdera efter en månad Biverkningar: Muntorrhet, klåda, yrsel, obstipation. (Kognitiva störningar ej säkerställda) Modest effektivitet, många avbryter behandlingen Tolterodin generika 1a handsval enl kloka listan; pga priset och marginell skillnad mellan olika anticholinergika 8% compliance efter 2 år M Chancellor Clin Ther 2013

40 Mirabegron Betmiga: β3-stim, stimulerar sympatikus fyllnadsfas 2a handsval efter Tolterodin Prova en månad Ej till patienter med instabil hypertoni; Blodtrycket måste följas under behandlingens gång Relativt kort klinisk erfarenhet Effekten är likvärdig med antikolinergika men kostnaden mycket högre Ca 39% compliance efter 12 månader jmf 14-35% för antimuscarina A Wagg, Can Urol Assoc J 2015 Antikolinergika kan kombineras med Mirabegron

41 Trängningar, trängningsinkontinens KLOKA LISTAN 2016 Tolterodin Detrusitol SR, Tolterodin Actavis, Tolterodin Mylan, Tolterodin Pfizer, Tolterodin STADA, Tolterodine Sandoz, Tolterodine TevaS Vesicare, Toviaz, Emselex tas ej upp. Mirabegron tas ej upp.

42 Minimalinvasiv behandling; Botox

43 Sammanfattning urininkontinens Inled prostatautredning el behandling Utesluta uvi kan behöva göras upprepade gånger Miktionslistan är mycket viktig Inkontinenssköterskan är MYCKET viktig Efter utredning: Inled ev OAB behandling (Tolterodin 1a handsval)

44 Tack!

45 Hur påverkas resulatet av Urodynamiskt verifierad detrusor överaktivitet (DO)? Internationella studier Ingen signifikant skillnad ses i gruppen med DO (n=44) jämfört med patienter utan DO (n=10) Symptom Med DO Utan DO Trängningar/v -18,6-17,6 Blåstömningar/v -21,4-23,4 R Dmochowski J Urol 2010 Fas II studie dose finding Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

46 Hur påverkas resulatet av Urodynamiskt verifierad detrusor Lokala erfarenheter överaktivitet (DO)? Ingen signifikant skillnad ses i gruppen med DO (16/29) jämfört med patienter utan DO (13/29) Symptom score (poängskillnad) Med DO Utan DO p-värde Mann Whitney U test UDI p=0.843 IIQ * p=0.816 *En outlier visar kraftig försämring (score ökar); stor varians. Om denna tas bort blir värdet : gruppen utan DO blir mer hjälpta av Botox. Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog, Sthlms Urogynmott

47 Vilka OAB-symtom påverkas av Botox? Antal trängningar Antal urintömningar Antal trängningsläckage Nokturi Signifikant symtomlindring ses vid alla allvarlighetsnivåer av OAB Drake et al Presented at EAU 2015

48 Vilka biverkningar finns vid Botoxbehandling Uvier ca 15,5% jmf med 5,9% hos placebo Nitti -12 Residualurin 3,6% 1,1% 1,8% Did not initiate CIC Used CIC 6 weeks 93.9% Not on CIC Used CIC >6 and 12 weeks Used CIC >12 weeks