Svenska EnuresAkademien

Transkript

1 Terminologi/definitioner Prevalens Patogenes Behandling Sven Mattsson, PNUT-enheten Barn o Ungdomssjukhuset, US, Linköping Svenska EnuresAkademien

2 Pediatrisk Neuro Urologi & Tarmstörningar PNUT Barn o Ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Linköping Vilka barn kan tas emot på PNUT? Misstänkt blås - tarmstörning av funktionell/neurogen karaktär Urin och avföringsinkontinens Recidiverande UVI, ABU, VUR Medfödd spinal missbildning Medfödd urogenital/anal missbildning Terapiresistent Enuresis Nocturna

3 Hampus, 7 år Kissar i sängen nästan varje natt Familjen har sökt hjälp på VC men ingen åtgärd det växer bort. Föräldrarna har hoppats att det skall gå över av sig självt. Har vi som föräldrar gjort något fel? Inga dagproblem. Ska nu börja första klass. Lillasyster 5 år torr på natten. Far var sängvätare till 12 års ålder. Hampus vill inte sova över hos kompisar och har inför sommaren slutat att träna fotboll då laget skulle på ett träningsläger. Terminologi Nevéus T et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children s Continence Society, ICCS J Urol 2006; 176(1): Inkontinens Kontinuerligt Intermittent Daginkontinens Enures

4 Definition Enures Ofrivillig urinavgång under sömn hos ett barn över 5 års ålder Enures - sängvätning Primär sängvätning aldrig varit torr Sekundär sängvätning varit torr > 6 mån Monosymtomatisk sängvätning Non-monosymtomatisk sängvätning Enures + suspekt blåsdysfunktion dagtid (LUTS*) *Lower Urinary Tract Symptoms

5 Prevalens - Enures 5 års ålder 20 % Skolstart 10 % Tonår 2 % Pojkar vs flickor skolstart 2:1 - tonår 1:1 Vuxna % Yeung et al., 2006 Etiologi - Enures Nattlig polyuri Sömn/ arousal defekt Psyko somatik Genetik Enures Psykomotorisk utv. LUTS Liten blåsa LUTS Överaktiv blåsa LUTS Täta/många miktioner

6 Co-morbiditet ADHD Prevalens 9,3 13,5 % - 40 % (!) Genetik - ärftlighet 75% risk om båda föräldrarna varit sängvätare 45% risk om en förälder varit sängvätare 15% risk om ingen förälder varit sängvätare A Von Gontard, et al. THE GENETICS OF ENURESIS: A REVIEW. Journal of Urology, 2006;166: ;

7 Patogenes Nattlig polyuri Nocturi Enures Enures Överaktiv blåsa Nocturi, inkontinens, urgency Enures Djup, ostörd sömn Hög väckningströskel/svaga signaler Nattlig polyuri Minskad blåskapacitet nattetid Vaknar? Ja = nocturi Nej = enures Neveus T, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the ICCS. J Urol Vol. 176, , 2006.

8 Patogenes Nattlig polyuri Nattlig urinproduktion > 130 % av förväntad blåsvolym för åldern upp till 12 år* Överaktiv (liten) blåsa, nattetid Sömn rubbning defekt arousel * (Ålder + 1) x 30 ml Patofysiologi Urinproduktion Dygnsvariation av Vasopressin i plasma (p-avp) S Rittig et al. Am J Physiol 1989; vol 256: F664-F671

9 Patofysiologi Urinproduktion Urinproduktion Urinosmolalitet S Rittig et al. Am J Physiol 1989; vol 256: F664-F671 Varför är blåsan mindre hos en del barn med sängvätning? Blåskapaciteten i regel normal men funktionellt liten blåsa Överaktiv blåsa förekommer hos 20% av friska sjuåringar (ibland endast nattetid)

10 Cystometri, pojke 12 år Varför vaknar inte sängvätande barn när blåsan vill tömma sig??????? Sover djupt (gott) Forskning pågår

11 Varför vaknar inte barnet när blåsan är full? PSYKOLOGISKA FAKTORER Sällan primär orsak till sängvätning men kan orsaka psykiska störningar hos barnet som dåligt självförtroende G Gladh et al. Acta Pediatr 2006

12 Non-monosymtomatisk enures Enures i kombination med LUTS Prevalens? Vid skolstart ( 1 läckage-episod per 3 mån.-period) Enures Daginkont Enures + Daginkont Pojkar 10 % 2 % 2 % Flickor 5 % 4 % 2 % LUTS kan också vara plötsliga trängningar utan inkontinens T ex vid skolstart hos > 20 % av flickorna (Hellström et al., 1990) Viktigt inför valet av behandlingsstrategi! LUTS i kombination med enures Inkontinens dagtid Överaktiv blåsa (OAB) Urgency Täta miktioner (> 7 miktioner/dygn) Gleskissare ( 3 miktioner/dygn) Skratt-inkontinens Igångsättningssvårigheter Huksittande/står med benen i kors Dålig/intermittent urinstråle

13 Enuretic boy 8 years Dry night 100 Bladder volume (ml) Enuresis Enuresis Diaper changed 200 Enuresis :00 22:00 24:00 02:00 04:00 06:00 08:00 Time of day

14 3 Normals Enuresis 2.5 DDAVP Responders * * Nonresponders Diuresis (ml/kg.h) * ** * * *** * ** *** * Subjects

15 Primär handläggning av enures hos barn Var och av vem? BVC, VC, Skolhälsovård, Barnmott, Distr.sköt.mott,??? Varför/när behandla? Varför? Förbättrad självkänsla Förbättrade skolprestationer Påfrestningar i familjen Effektiva behandlingsmetoder När? Fråga barnet! När barnet själv upplever enuresen som ett problem, i regel vid 5(6) års ålder

16 Utredning Anamnes Miktionslistor (? -!!!) Somatisk undersökning inkl inspektion genitalia, rygg, neurologi Urinprov Allmänna åtgärder För att det ska bli lättare att vakna Tillräckligt med sömn! För att minska urinproduktionen nattetid Mat o dryck regelbundet under dagen, minska till kvällen För att lugna en överaktiv blåsa Kissa regelbundet under dagen 5-8 ggr minst 3 ggr utan att vara kissnödig Behandla ev förstoppning

17 Vanliga frågor Ska barnet väckas för att kissa när föräldrarna lägger sig? Lakansskydd eller blöjor? Specifik primär behandling Farmakologisk behandling Alarmbehandling Kombination

18 Antidiuretisk behandling Läkemedel Desmopressin, Minirin Effekt Reducerar nattdiuresen Centralnervös effekt! Strategi Från 6 åå Reducerat vätskeintag Dostitrering Behandlingstid 3 mån, prova sig fram Successiv utsättning, recidivrisk %

19 Enures-larm - från 5 års ålder Effekt Hjälper barnet att vakna och ökar blåskapaciteten Strategi Kräver aktiv medverkan av föräldrarna Minst 4-6 veckor Recidivrisk % Utrustning Olika typer Köpa alt hyra

20 Olika typer av larm Dags att vakna! - om sängvätning och larmhjälpmedel (Hjälpmedelsinstitutet 2007) Bäddlarm - Tros- och kalsonglarm Vad ska man välja? Informera om båda metoderna Fördelar/nackdelar Låt barn och föräldrar välja

21 Kombinationsbehandling Vid utebliven effekt av endera desmopressin eller enureslarm Lite mera klös. Behandla tills barnet kan sova torrt!

22 Terapisvikt? Compliance to treatment? Följt allmänna råd? Korrekt medicinering? Följt instruktionerna (alarm)? Förstoppning? Veg.ad. sömn-apnéer? Terapisvikt forts. Upprepa/komplettera anamnesen Miktionslista Ev mäta natturinvolymen Remiss till barnläkare/pnut? Flöde/residualurinbestämning Ev cystometri

23 Terapiresistent sängvätning Pojke 9 år. Aldrig varit pålitligt torr natt. Kan läcka lite även dagtid. Lättare urge. Ingen effekt kisskola. Enureslarm fungerar inte. Minirin utan effekt. Skolpsykolog inkopplad. Terapiresistent sängvätning? Tacksam fortsatt utredning. Specialistvårdsremiss bifogas Diagnos: Förstoppning Screening: Miktionsobs 9 mikt/dag fuktig 1g /dygn U-status u.a. Flöden u.a. Resturin ml Status u.a. men rectum helt utfylld mjuka faekalier Åtgärd: Klyx enl schema, tarmregim TORR!

24 Blåsa vs tarm Bild Tryggve Nevéus Övrig behandling Anticholinergika T ex. oxybutyninhydroklorid (Ditropan ), tolterodin (Detrusitol ) EJ tricykliska antidepressiva (Tofranil )!!

25 När remittera vidare? Vid dagsymtom Om ingen effekt - enureslarm - desmopressin - enureslarm + desmopressin Övriga terapier Farmakologiskt Diuretika Tricykliska antidepressiva (Tofranil )!! Reboxetin (Edronax ) Uroterapi/kiss-skola AGAS elstimulering Akupunktur Hypnos

26 Hur många blir torra? Spontanläkning 15 % per år Enureslarm % L Robson (2006) Review 38 artiklar Desmopressin % Kombination 88 % Mkt få studier ADHD o Enures Co-morbiditet? Effekt av centralstimulerande? Välja annan behandling? Prognos? Effekt av behandling Alarm 43 % vs 69 % Compliance 38 % vs 22 % Medication NO difference

27 Svenska EnuresAkademien HAMPUS ÄR GLAD

28 Sammanfattning primär behandling Allmänna åtgärder + specifik behandling Nattlig polyuri Normal blåskapacitet Nattlig polyuri Sänkt blåskapacitet Normal nattdiures Sänkt blåskapacitet Desmopressin Kombination Desmopressin - alarm Alarm Malmsten 2006 Hemmets Veckotidning 2004; nr 42