Uppsala Enures. För barnhälsovården Bakgrund, praktikaliteter och senaste nytt

Transkript

1 Uppsala 2019 Enures För barnhälsovården Bakgrund, praktikaliteter och senaste nytt

2 Vad kommer jag att prata om? Kapitel 1 Teoretisk bakgrund Kapitel 2 Hur gör man? Kapitel 3 Nyheter från forskningsfronten

3 Definitioner varför? Enures = nattväta = ofrivillig miktion (i avgränsade portioner, inte ständigt sipprande) under sömn (hos ett barn som är 5 år eller äldre) Primär enures = enures hos ett barn som inte tidigare varit torrt på natten (mer än max 6 månader) Bland barnen med sekundär enures döljer sig enstaka med bakomliggande andra sjukdomar (njursvikt, diabetes etc) Monosymtomatisk enures = enures utan dagtida symtom på störd blåsfunktion (daginkontinens, urgency etc) Ger viktiga ledtrådar till patogenes och behandling. Nonmonosymtomatisk enures betyder oftast bakomliggande detrusoröveraktivitet Dagenures är en obsolet term

4 Enuresprevalens % Våt då och då Våt varje natt Ålder

5 Torra barn Nattlig polyuri urinproduktion urinproduktion Vasopressin Vasopressin Barn med enures dag natt

6 Nattlig detrusoröveraktivitet detrusoraktivitet * * * Torra barn En del barn med enures * * * * Andra barn med enures kväll natt morgon *= kiss!

7 Subjektivt sömndjup Svar på frågan hur lätt eller svårt är det att väcka dig på natten? Antal barn Torra barn Våta barn? A B C D E F? = vet inte A = mycket lätt B = lätt C = varken lätt eller svårt D = svårt E = mycket svårt F = nästan omöjligt

8 Nattvätans orsaker Oftast ärftligt Polyuri Nokturi Enures Enures Detrusoröveraktivitet Daginkontinens Enures Urgency Bara svårväckt Djup sömn (psykiatri)

9 Locus coeruleus Nucl supraopticus Hypothalamus Mesencephalon Pons Behövs för uppvaknandet ur sömn Del av sympatiska nervsystemet i CNS Överlappar pontina miktionscentrum Kopplingar till vasopressinproducerande celler i hypothalamus Pontina miktionscentrum Medulla oblongata

10 Enures och psykiatri Freud hade fel, men: Enures ger dåligt självförtroende Enures koppling mellan enures/daginkontinens och ADHD Enures kan ge kognitiva problem genom kroniskt störd sömn (?)

11 Tarmens roll Magont Urinvägsinfektioner Avföringsinkontinens Tarmen trycker på blåsan Förstoppning Detrusoröveraktivitet Man måste gå och knipa stup i kvarten Inkontinens Enures

12 Enures och luftvägarna Hårt snarkande barn kan ha enures som symtom Luftvägshinder Ständigt arousalstimulus Höjda väckningströsklar Enures

13 Enureslarmet

14 Desmopressin Desmopressin Våt natt Urinproduktion Torr natt

15 Utredning Anamnes Viktigt Status Kan i de flesta fall hoppas över (?) Kisslistor Ger prognostisk information Prover Behövs oftast inte Undersökningar Behövs oftast inte

16 Varningssignaler Nydebuterad enures Diabetes? Njursjukdom? Ökad psykiatrisk komorbiditet Trötthet/viktnedgång/illamående Diabetes? Njursjukdom? Ökad törst; behov av att dricka på natten Diabetes? Njursjukdom? Samtidig daginkontinens Kisslistor! Behandla dagproblemen först Krystkissning, dålig stråle Neurogen blåsa? Avflödeshinder? Fluometri-residualurin!

17 Sammanfattning De flesta barn med enures......har inga avvikande fynd på status...behöver inga urinprover...behöver inga blodprover...kan börja behandlas utan fluometri/residualurin...behöver inga radiologiska undersökningar...kan tas om hand av en urinvägsintresserad sjuksköterska

18 De sex viktigaste frågorna till barnet som söker hjälp för första gången för enures Fråga 1: Är barnets allmänna hälsa och tillväxt god? Orsak till att vi frågar: Om svaret är nej: uteslut njursjukdom eller diabetes

19 De sex viktigaste frågorna till barnet som söker hjälp för första gången för enures Fråga 2: Är det här ett nytt problem? Orsak till att vi frågar: Om svaret är ja: uteslut njursjukdom, UVI eller diabetes

20 De sex viktigaste frågorna till barnet som söker hjälp för första gången för enures Fråga 3: Finns det dagtida kissproblem (inkontinens, urgency, krystkissning, dålig stråle) också? Orsak till att vi frågar: Utesluta UVI Dagvätan behöver behandlas före nattvätan och innebär att mer information om blås- och tarmfunktion behöver inhämtas. Urgency eller daginkontinens talar för detrusoröveraktivitet och innebär att desmopressin sannolikt inte kommer att hjälpa. Krystkissning betyder att fluometri/residualurinsmätning behöver göras och urolog kanske kopplas in

21 De sex viktigaste frågorna till barnet som söker hjälp för första gången för enures Fråga 4: Behöver barnet ofta dricka på natten? Orsak till att vi frågar: Polydipsi är nästan aldrig patologisk om barnet inte behöver dricka på natten. Vid patologisk polydipsi behöver diabetes (mellitus eller insipidus) eller polyurisk njursjukdom uteslutas

22 De sex viktigaste frågorna till barnet som söker hjälp för första gången för enures Fråga 5: Hur ofta är det vått i sängen? Orsak till att vi frågar: Chansen att enuresen snart växer bort är mindre om det är vått varje natt. Vid sporadisk enures är larmet inte en förstahandsbehandling

23 De sex viktigaste frågorna till barnet som söker hjälp för första gången för enures Fråga 6: Är nattvätan ett stort problem för barnet? Orsak till att vi frågar: Om svaret är nej är det oklart om vi ska behandla över huvud taget, och compliance med larmet kommer att vara dåligt.

24 Vilka ska behandlas? Ålder 6 år eller mer Annars skulle vi behöva behandla 10-15% av barnen Besvärad av sin enures Det är inte farligt för kroppen att kissa i sängen Femåringarna då? Titta efter varningssignaler Förklara, avmystifiera, ta bort skuldkänslor Ge goda råd?

25 Goda råd Inte dricka för mycket på kvällen? Alla prövar det, men det hjälper sällan Väcka och kissa barnet? Behövs inte. Och hjälper det så hjälper det bara för just den natten Sluta med blöja? Låt barnet bestämma vilket inkontinensskydd som skall användas Vänta och se. Det växer nog bort, ska du se! Duger bara hos barn som är <7 år eller som inte alls är besvärade av sin nattväta

26 Goda råd Det här är inte ditt fel! Och inte mammas och pappas heller Du är inte ensam! Du kommer att bli bra och vi ska hjälpa dig med det Du ska leva som andra i din ålder Inte stanna hemma från klassresor etc Berätta för bästa kompisen! Man blir inte retad för det man berättar öga mot öga till en vän

27 Enuresbehandling 1a hand Uroterapi Inte evidensbaserat Enureslarmet Desmopressin 2a hand Antikolinergika Hjälper endast en minoritet av barnen 3e hand Imipramin Kardiotoxiskt vid överdos! Går inte längre att få tag på! = evidensbaserat

28 Enureslarmet Fördelar Hjälper i minst ca 65% av fallen Kurativ potential Ofarligt Billigt Nackdelar Effekten dröjer Krångligt, arbetskrävande Hjälper bara mot frekvent enures

29 Enureslarmet Bra skriftlig info på Riktlinjer Information! Uppföljning! Förälder ska sova i samma rum Gör inte uppehåll över helgerna Ett larm per natt räcker Kör tills det blivit 14 torra nätter i rad Ingen effekt alls efter 6 veckor: sluta! Återfall ofta lätta att behandla

30 Desmopressin Fördelar Hjälper i 2/3 av fallen, varav 1/3 snustorra Biverkningar mycket sällsynta Snabb effekt Enkelt Nackdelar Dyrt Botar sällan Bara en minoritet blir helt torra Risk (liten) för vattenintoxikation

31 Desmopressin Dosering (-360) ug po MELT tn Mer praktiskt än tabl. Sprayen avregistrerad Ges ca 1 h före lampan släcks Bra skriftlig info på Riktlinjer Testperiod 14 d med full dos (provförpackning!) Mitt tips: börja med full dos (240 ug); om det fungerade sänk dosen! Varje kväll eller bara viktiga nätter Uppehåll 1 v var tredje månad För dem som valt att ge det varje kväll Håll igen på drickandet! 1 glas till middagen + 0,5 glas på kvällen = OK Dricka (vatten) för att kompensera törst = OK Desmopressin efter att ha druckit 1 L läsk på klassfest = inte OK

32 Vad gör jag vid 5-årskontrollen? Föräldrarna är bekymrade över att femåringen kissar i sängen. Vad göra? Leta efter varningssignaler: nytillkommen nattväta? allmänsymtom? överdriven törst (med nattdrickande)? Tömningssvårigheter eller dålig stråle? Förklara vad nattväta är och vad det beror på. Utrota vanföreställningar! Ägna inte mycket tid åt goda råd om kissrutiner/drickrutiner! Förklara att om problemet kvarstår nästa år och barnet är besvärat ska man söka hjälp Hänvisa till bra information, t ex Svenska Enuresakademien

33 Var i hjärnan sitter enuresen? Lite varstans, och olika för olika individer, men framför allt på platser involverade i: Arousal Uppmärksamhet Visceral sensorik Inlärning Miktionskontroll Beslutsfattande Sensorik Motorik Sömn Perception Emotion etc GC Pons Th Ins FC

34 Nattvätans orsaker; sannare och rörigare beskrivning Varför sätts kissreflexen igång? Förstoppning Faktorer som dämpar kissreflexen Ärftlighet Välfungerande uppvaknandemekanismer Bakomliggande störning i hjärnstammen? Beteendefaktorer? Faktorer som stimulerar kissreflexen Hög urinproduktion Svårigheter att vakna ur sömnen? Överaktiv blåsa? Varning: Spekulation! ADHD Trånga övre luftvägar Störd sömn

35

36 Polyuri Detrusoröveraktivitet djup sömn

37 Nattlig polyuri Ofta, men inte alltid, på grund av nattlig vasopressinbrist Polyuri Detrusoröveraktivitet djup sömn

38 Nattlig detrusoröveraktivitet Ofta samtidiga dagsymtom Orsakat av 1) Tarmen trycker på blåsan 2) Miktionsreflexen överaktiv (centralt) 3) Bara detrusorn överaktiv (perifert) Polyuri Detrusoröveraktivitet djup sömn

39 Höga väckningströsklar Primärt eller sekundärt till frekventa arousalstimuli Polyuri Detrusoröveraktivitet djup sömn

40 Summan avgör Om faktorerna som stimulerar till miktion under natten överväger blir det vått! Polyuri Detrusoröveraktivitet djup sömn

41 Blåsträning mot enures? Inklusionskriterier Enures minst varannan natt Ingen daginkontinens Inte prövat larmet tidigare Inte prövat andrahandsbehandling tidigare Randomisering K prephase Uroterapi K Larmbehandling Larmbehandling K K veckor K = kissdagbok

42 Blåsträning mot enures? Sammanfattning Blåsträning är inte farligt Uroterapi är fortfarande förstahandsbehandlingen vid daginkontinens Engagerade läkare och sjuksköterskor behövs fortfarande Men Blåsträning kommer inte att bota barnen med enures, och åtminstone för de som kissar i sängen varje natt är det nog ett slöseri med tid De globala behandlingsrekommendationerna bör ändras

43 Tandställningsbehandling? Rapid maxillary expansion (RME) Rapporter om att RME ska kunna fungera mot nattväta Timms DJ 1990, Kurol J et al 1998, Usumez S et al 2003, Schütz-Fransson U et al 2008 >50% av barnen blev torra eller nästan torra Effekten var bestående Rapporter om små patientserier Ingen kontrollgrupp Ingen analys av sömn, kissvanor eller urinproduktion

44 Prospektiv studie på RME vid enures Inklusionskriterier: enures med minst 7 våta nätter av 14 Ingen daginkontinens Ingen diagnosticerad ADHD Ålder max 13 Tandställningen på plats Gomvidgning KUS S K Gommen vidgad Tandställningen på plats K S K K = kissdagbok torra/våta nätter U = urinmätningar S = sömnregistrering månader

45 Resultat * ** NS 7 6 Våta nätter per vecka Före behandlingen Tandställningen på plats Gommen vidgad Efter ett år

46 Randomiserad placebokontrollerad studie Tandställningen på plats Inklusionskriterier: enures med minst 7 våta nätter av 14 Ingen daginkontinens Ålder max 13 Gomvidgning KUS K S K S K Gommen vidgad Tandställningen på plats K K Gommen vidgad Tandställningen på plats K S K S (6 mån) K K Låtsasvidgning! K = kissdagbok torra/våta nätter U = urinmätningar S = sömnregistrering månader

47 Avslutande käpphästar Freud hade fel om nattvätan Aktiv behandling bör starta kring 6 års ålder Ta inte en massa prover! Larmet är botande, det är inte desmopressin En klok sjuksköterska bättre än en doktor som tar för mycket prover och glömmer att pröva larmet Lägg inte ner för mycket tid på goda råd med för dålig evidens