Rädda antibiotikan! Ett samarbete mellan Vårdhygien, Strama och Mikrobiologen

Transkript

1 Rädda antibiotikan! Ett samarbete mellan Vårdhygien, Strama och Mikrobiologen

2 Vårdhygien, Strama och Mikrobiologen Olika infallsvinklar men samma kärna: Klok antibiotikaanvändning Vilka är vi? Vilka är ni? Vad har ni för förväntningar?

3 Agenda Stramaarbete i slutenvården Kaffepaus Minska vårdrelaterade infektioner minska antibiotikaanvändningen Bensträckare Diskussion: VRI och Stramaarbete på den egna verksamheten

4 Strama slutenvård

5 Vad är Strama? Strama Samverkan mot antibiotikaresistens = Rationell Antibiotikabehandling = Antimicrobial stewardship = Rätt antibiotika i Rätt dos med Rätt behandlingstid till Rätt patient

6 Sjukvården är beroende av antibiotika

7 Strama har övergripande mål avseende: Karbapenemer, cefalosporiner, kinoloner Samhällsförvärvad lunginflammation Urinvägsinfektion utan feber Annan hud-/ mjukdels-/ skelettinfektion Rosfeber Bukinfektion

8 DDD Total användning* av cefalosporiner, kinoloner och karbapenemer. Akademiska sjukhuset, DDD per 12-månadersperiod. Källa: ehälsomyndigheten okt sep 2016 okt sep 2017 okt sep kinoloner (J01M) cefalosporiner (Zinacef, Claforan mm) karbapenemer (J01DH) Stramas mål: användningen av cefalosporiner och kinoloner ska minska, karbapenemer ska inte öka. *Försäljning via recept och rekvisition.

9 Infektionsverktyget Nationellt IT-stöd för att lagra, dokumentera och återkoppla information om VRI och antibiotikaanvändning Syfte: förebygga vårdrelaterade infektioner förbättra följsamhet till behandlingsrekommendationer minska bruket av bredspektrumantibiotika

10 Ciprofloxacin Urinvägsinfektion med feber Antal ordinationer av utvalda preparat Pivmecillinam Urinvägsinfektion utan feber Antal ordinationer av utvalda preparat Cefotaxim Piperacillin/ Tazobactam 5% 2% 2% 2% 1% 1% Ciprofloxacin Nitrofurantoin 4% 1% 3% 0% 0% 0% Ceftibuten Pivmecillinam Meropenem 17% 5% 42% Cefotaxim Piperacillin/ Tazobactam 19% 47% Ceftibuten Nitrofurantoin Trimetoprim 23% Meropenem 26% Ertapenem Imipenem med enzymhämmare Imipenem med enzymhämmare Ertapenem

11 Kvinna, 63 år Bakgrund: Väsentligt frisk Aktuellt: Täta trängningar, ont i ryggen. Känt sig frusen hemma, temp på AKM 37,0 C. Status: AT gott. Temp 37,0 C, AF 16, Sat 98%, BT 130/70, P 80. Dunköm över höger njurloge. CRP 125, LPK Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?

12 Kvinna, 63 år Bakgrund: Väsentligt frisk Aktuellt: Täta trängningar, ont i ryggen. Känt sig frusen hemma, temp på AKM 38,5 C. Precis hemkommen från Kreta där hon har behandlats med antibiotika mot urinvägsinfektion. Status: AT gott. Temp 38,5 C, AF 22, Sat 96%, BT 120/70, P 92. Dunköm över höger njurloge. CRP 175, LPK Diagnos? 2. Möjligt agens? 3. Handläggning?

13 ESBL- bildande Klebsiella pneumoniae

14 ESBL- bildande E. Coli

15 Procentuell andel resistenta 50 Resistens hos E. coli i urin i Uppsala län. Källa: ResNet, 100-stamsstudien Ampicillin Cefadroxil Ciprofloxacin Mecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Data saknas för ampicillin 2015.

16 Urinvägsinfektion, behandling

17 Man, 78 år Bakgrund: Har KAD pga urinretention som byttes för 2 veckor sedan. För övrigt väsentligen frisk. Aktuellt: Sämre i allmäntillstånd sedan 2 dygn. Status: AT relativt gott. Temp 38,9, AF 23, Sat 92%, BT 105/60, Puls 102. CRP 180, LPK 16. Inga luftvägsbesvär. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?

18 Tecken på allvarlig infektion hos vuxna utanför sjukhus Nytt dokument för läkare och sjuksköterskor på vårdcentraler, 1177 och primärvårdsakuter

19 Kvinna, 74 år Bakgrund: Hjärtsvikt och hypertoni Aktuellt: Slagit i benet i sängkanten för 4 dagar sedan. Inkommer med feber och rodnad på höger ben. Status: Temp 39,3 C, AF 28, Sat 91%, BT 140/85, Puls 98 Lokalstatus: Litet, vätskande sår mitt på smalbenet, rodnad som sträcker sig från fotleden till knäleden, värmeökat. Öm vid palpation. Bilateralt lätt svullna underben. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?

20 MRSA

21 Hud- och mjukdelsinfektioner, behandling

22

23 Man, 30 år Bakgrund: Frisk Aktuellt: Hosta och feber sedan 3-4 dagar tillbaka. I morse 39 C och frysningar. Flera arbetskamrater har haft liknande besvär. Inte varit utomlands senaste året. Status: Högfebril men opåverkad. AF 18, Sat 98%, BT 130/70, P 95. Pulm: sekret biljud bilateralt- basalt. CRP 125, LPK 3,4. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?

24 Kvinna, 43 år Bakgrund: Frisk Aktuellt: Hastigt påkommen hosta och feber sedan 3 dagar tillbaka. Ej varit utomlands senaste året. Status: Temp 38,6 C, AF 23, Sat 93%, BT 135/75, Puls 88 CRP 250, LPK 18,4, Blodstatus i övrigt u.a. Pulm askulteras med nedsatta andningsljud vänster. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?

25 Pneumokocker med nedsatt känslighet eller Resistens mot Pc

26 Pneumoni, behandling

27 Samhällsförvärvad lunginflammation September 2016 september UAS och LE. Första ordination. 31% 56% 13% Bensylpenicillin [J01CE01] Piperacillin och enzymhämmare [J01CR05] Cefotaxim [J01DD01]

28

29 Uppdragsbeskrivning antibiotikaansvariga

30 Korrekt med ciprofloxacin? Ordinationsorsak urinvägsinfektion utan feber, första ordination Kunde inväntat odlingssvar 8% Oklart om UVI 25% JA 34% NEJ JA NEJ 33% Oklart om UVI Kunde inväntat odlingssvar

31 Strama slutenvård Antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhet Hjälper till vid tex; journalgranskningar, uppdatering av PM för antibiotikaprofylax och antibiotikabehandling Informerar och utbildar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor med utgångspunkt i Stramas 10-punktsprogram

32 Strama slutenvård

33 Strama slutenvård Antibiotikaronder Kliniska apotekare Vetenskapliga projekt

34 Syfte att implementera och utvärdera nya metoder för antimicrobial stewardship på Akademiska sjukhuset Hypotes >20% minskning av antibiotikaanvändningen med ökad kvalitet på förskrivningen och utan negativa effekter på patienternas tillfrisknande.

35 Studiedesign Prospektiv klusterrandomiserad klinisk studie Planeras genomföras vid Akademiska sjukhuset, Uppsala under år Projektet genomförs i nära samarbete mellan Strama slutenvård, Uppsala universitet och berörda VO Inklusionskriterier Ålder 18 år Pågående antibiotikabehandling Signerat samtycke till deltagande i studien Exklusionskriterier Patienter som befinner sig i ett palliativt skede med kort förväntad överlevnad Patienter bofasta i annat län

36 Avdelning/kluster* Randomisering Figur 1. Exempel på randomisering i projektet "Genomgång av antibiotikabehandling på sjukhus". Månad Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 2 1 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 3 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 4 2 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 5 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KE 6 3 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE KE 7 Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 8 4 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KF = Kontroll före I1 = Intervention 1 I2 = Intervention 2 KE = Kontroll efter Indelade i medicinskt liknande par Studieavdelningar (n = 8) Randomisering 1 Studieperiod 1 (n=2) Studieperiod 2 (n=2) Studieperiod 3 (n=2) Studieperiod 4 (n=2) Randomisering 2 I1 (n=1) I2 (n=1) I2 (n=1) I1 (n=1) I2 (n=1) I1 (n=1) I1 (n=1) I2 (n=1)

37 Avdelning/kluster* Randomisering Figur 1. Exempel på randomisering i projektet "Genomgång av antibiotikabehandling på sjukhus". Månad Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 2 1 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 3 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 4 2 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 5 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KE 6 3 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE KE 7 Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 8 4 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KF = Kontroll före I1 = Intervention 1 I2 = Intervention 2 KE = Kontroll efter I1: antibiotikaronder som utförs enbart av infektionsläkare (2 ggr/vecka) I2: antibiotikaronder och utbildning som utförs av ett team av infektionsläkare (1 gång), kliniska apotekare och sjuksköterskor (3 ggr)

38 Utvärdering 1. Kvantitativ analys av effekten på antibiotikaförbrukning Tidsserieanalys (Interrupted Time Series analysis, ITS) Månadsvis data av förbrukning (Defined Daily Dosing, DDDs) analyseras 5 år före interventionen och 12 månader efter interventionen. Andel använd smalspektrumantibiotika och bredspektrumantibiotika trender i nationella rekvisitionsdata och data för hela sjukhuset 2. Kvalitativ analys av kvalitet på antibiotikaförskrivning Interna jämförelse avseende kvaliteten av antibiotikabehandlingen utifrån publicerade kvalitetsindikatorer för god antibiotikaanvändning på sjukhus (Schuts et al 2016). 3. Klinisk utläkning Behandlingseffekt, dokumenterade biverkningar, vårdtidens längd, antal intensivvårdsvistelser under vårdperioden, antal oplanerade återinläggningar på sjukhus på grund av recidiverande infektion samt mortalitet inom 30 dagar efter inklusion i studien. 4. Ekonomisk analys En ekonomisk kostnads-nyttoanalys kommer utföras och där ingår kostnaden för personal som utför interventionen, patienters vårdtid, vårdnivå och antibiotikakostnad.

39 Take home message: Stramaarbetet görs bäst i verksamheterna med stöd av Strama!

40