Anemier. B12 och folsyrebrist och erytrocyten. Anemier. Anemier. Patientfall 1. Johan Hultdin

Transkript

1 B12 och folsyrebrist och erytrocyten Johan Hultdin Klinisk kemi, laboratoriemedicin Norrlands Universitetssjukhus Umeå Anemier Järnbristanemi Sekundär anemi Megaloblast anemi Hemolytisk anemi Anemier Järnbristanemi Sekundär anemi Megaloblast anemi Hemolytisk anemi Hemolytiska tecken Hemolytiska tecken Anemier Järnbristanemi Sekundär anemi Megaloblast anemi makroblastisk / megaloblastisk Beror på brist på vitamin B12 och /eller folat Perniciös anemi B12 brist pga autoantikroppar Hemolytic anemia Patientfall 1 45 årig man, datakonsult med stressigt arbete. Mångåriga besvär med dyspepsi. Söker för trötthet och utbrändhetskänsla. Sämre i magen än på länge. Sjukskrives. Lab visar Hb 123 g/l, MCV 98. Tyroideastatus samt B Glukos normala. Utvidgad provtagning visar S B pmol/l, S Folat 9,5 nmol/l. S Homocystein 23 μmol/l. Helicobacter utandningstest(kit) negativt. Insättes på T. Behepan 1 mg 3x1 i 1 månad, därefter 1x1. Får tabl Losec 20mg x1 Kontroll efter 3 mån visar Hb 134 g/l, MCV 92. S Homocystein 8,3 μmol. Mår något bättre men fortfarande trött och känner sig utbränd. Börjar arbeta halvtid. Fortsatt dyspepsi efter avslutad Loseckur varför gastroscopi beställs. 1

2 B12 - B12 brist etiologi uptake and transport Liver Gastrointestinalt Kronisk gastrit, gastrectomi, eller annan magsäckssjukdom. Pankreassjukdom Tunntarmresektioner. Celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom. Autoimmunt Perniciös anemia brist på intrinsic factor pga autoantikroppar mot intrinsic factor eller parietalceller. Autoimmuna thyroideasjukdomar Vitilligo Läkemedel Allt som sänker saltsyran i magsäcken. Lågt intag veganbarn. Infektion Mest hos äldre men fler unga nu? Strikta veganer. Bröstmjölksuppfödda Fiskbandmask, HIV. Övrigt NO 2, lustgas Nomenklatur Proportion i blodet Transportprotein Blir det bättre av att mäta den nya markören holotranskobalamin = B12 bundet till transkobalamin II? Transcobalamin % av B 12 i blodet Transcobalamin II Slutsats: Haptocorrins 70 90% av B 12 i blodet R binderare R protein Transcobalamin I Transcobalamin III Cobalophilin Tillför i nuläget inget kliniskt när man kan mätametylmalonsyra och homocystein. Metylmalonsyra Tarmbakterier bildar propionsyra som tas upp B 12 B 2 MTHFR Folat (B9) B 6 Metylen tetrahydrofolatreduktas 2

3 Methylene Tetrahydrofolate Reductase MTHFR OMIM * Tetramer icke kovalent bundna två vanliga polymorfier, minskad aktivitet 677C>T ger termolabilt enzym 677C>T ikatalytiskadomänen MTHFR 677C>T och 1298A>C MTHFR 677 CC 677 CT Heterozygot 1298 AA 677 TT Homozygot 15 % 20 % 8 % * 1298 AC Heterozygot 26 % 20 % ** 1298 CC Homozygot 11 % * Funktionell folatebrist vid S Folat < 15 nmol/l (ref < 7 nmol/l). 1298A>C regulatoriska domänen ** Sannolikt också något mer utsatta. Mekanismer Folat i födan DNA Metylering RDI för folat ca 400 g/dygn (USA) B12 5,10 Metylentetrahydrofolat MTHFR DNA syntes DNA reparation Misinkorporering av uracil 5 Metyltetrahydrofolat DNA metylering DNA stabilitet Genuttryck Onkogener Tumörsupressorgener Kreatinin Proteiner Fosfolipider Myelinskidor Neurotransmittorer Spermin och spermidin RDI = rekommenderat dagligt intag Borde man inte ha olika RDI beroende på MTHFRgenotyp? Gammal osanning: Folatbrist är ovanligt i Sverige Kom till genom konsensus De vanliga polymorfierna i folatomsättningen var inte kända bland annat. B /Erc Folat vs S /P Folat Alla äldre studier av detta använde sig av mikrobiella metoder. Nutida kliniska metoder är optimerade för att mäta 5 methyl tetrahydrofolat, den huvudsakliga folatformen i plasma. Man ser ingen skillnad i nivåer mellan gamla och nya metoder när man analyserar S /P Folate 3

4 B Folat, effekt av MTHFR 677C>T Radioassay Mikrobiell p (Wilcoxon) Alla individer <0,0001 CC ,0001 CT ,006 TT ,026 Clin Chem : MTHFR effekterpåmcv (n = 242) Odds ratio (95% konfidensintervall) för 1 fl ökning av MCV 677 T/T, 1298 C/C Alla Kvinnor och kombinerade heterozygoter Före metotrexat ( ) ( ) Efter ett år med metotrexat ( ) ( ) 1298 C/C vs A/A + A/C Efter ett år med Metotrexat ( ) ( ) Faktorer som ökar homocystein Förändring av homocystein under 9 år hos samma individ, allt analyserat vid samma tillfälle. Ärftliga faktorer MTHFR polymorifer vanligt Cystation beta syntetas ovanligt Anses öka med åldern? Jag håller inte med om det. Lägre hos kvinnor före menopaus Så liten skillnad att olika referensintervall inte ska användas. Skillnaden nog mindre än metodimprecisionen. Faktorer som ökar homocystein Faktorer som ökar homocystein Rökning Kaffe, alla sorter, även bryggkaffe (även koffein ökar) Nedsatt njurfunktion Nedsatt leverfunktion Hög etanolkonsumtion BristpåB 12 och folat, till viss del B 6 Antiepileptiska läkemedel ärnästanalltidantifolater på något sätt. Folat antagonister metotrexat, trimetoprim Rökning Kaffe, alla sorter, även bryggkaffe (även koffein ökar) Nedsatt njurfunktion Nedsatt leverfunktion Hög etanolkonsumtion BristpåB 12 och folat, till viss del B 6 Antiepileptiska läkemedel ärnästanalltidantifolater på något sätt. Folat antagonister metotrexat, trimetoprim 4

5 Gradvis utveckling folatbrist Gradvis utveckling folatbrist Victor Herbert ( ) Gjorde första heroiska försöket med att åstadkomma folatbrist på människa (på sig själv). Mycket citerat arbete, n= 1. Formulerade även hypotesen om metylfällan (folatfällan methyl trap / folate trap) Trippelkokad mat som blivit folatbristig. Repetitiv provtagning inklusive benmärgar. 1. Minskning av S Folat inom 1 3 veckor., ibland efter 2 månader. Negativ folatbalans. 2. Biokemiska och morfologiska tecken på brist på vävnadsfolat. Milda/måttliga megaloblastiska förändringar kommer i benmärgen. Stora, klumpiga stavkärniga granulocyter ses innan påverkan ses på erytroida prekursorer. Gradvis utveckling folatbrist Gradvis utveckling folatbrist 3. Inom några veckor från benmärgsförändringarna kommer förändringar i perifera blodet. Sker innan det syns i perifera blodet. Ses vid brist på både folat och B12 brist. Hypersegmenterade granulocyter ses innan MCV stiger (inte säkert förhöjt). 4. Makrocytos utan anemi uppkommer. Ofta hypersegmenterade neutrofila. Variable bild, ibland minimala förändringar. 5. Makrocytär anemi. Patienten ofta asymtomatisk. Anisocytos hos en del patienter men inte hos alla. Variabel bild innan MCV stiger mer påtagligt. Gradvis utveckling folatbrist Relativt vanlig! 6. Svår anemi Laktatdehydrogenas ökat vid hematokrit <30 %. Kraftig ökning vid hematokrit <20 %. Vanligare vid B12 brist än vid folatbrist. Megaloblastisk benmärg. MCV slutar eventuellt stiga och kan börja sjunka. Anemisymptom uppkommer: Svaghet, trötthet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, hjärtklappning, andnöd, irritabilitet. Angina pectoris försämras. med reducerad DNA syntes som ger obalanserad cellulär tillväxt med intakt RNA syntes men begränsad celldelning. Oftast orsakad av brist på B vitaminerna B12 och folat (B9). Ca 15% av svenskar över 70 år har B12 brist men inte lika vanligt med megaloblastanemi. Ca 15% över 70 år har folatbrist, oftast i kombination. 5

6 Perniciös anemi mer ovanligt, autoimmun. Berömd men inte så vanligt orsak till megaloblastanemi nya fall / varje år, prevalens 0,13 0,20% Vanligare hos kvinnor, sent i livet. Ofta atrofisk gastrit, brist på intrinsic factor. Ärftlig! Auto antikroppar mot intrinsic factor vanligt. Symptom Neurologiska symptom vanligtast vid B12 brist. Hematologiska symptom ofta sena eller terminala symptom. Varför drabbas vissa patienter av neurologiska skador och vissa av B 12 brist. Märks sent, gradvis utveckling, adaptation. Anemia oftast mer uttalad än symptomen. Trötthet, parestesier, öm tunga. Laboratoriefynd Perifera blodet: Hb ner till 40 g/l i extrema fall. Anemisymptom vid Hb ca g/l. MCV högt, Erc makrocytära och normokroma. Ökad fragmentering av Erc, anisocytosis, poikilocytosis. Inclusioner basofil punktering, Howell Jolly kroppar, kärnförande röda. Cabots ring extremt sällsynt. Vita normala/minskade Hypersegmenterade neutrofila ökade. Trombocytopeni förekommer. 6

7 Laboratoriefynd Benmärg Ökad cellularitet, hyperplastisk benmärg, erytropoesen dominerar. Megaloblaster ses, stora celler md basofil cytoplasma. Sönderfallande kärnor, ökad antal mitoser, karyorrhexis. Granulopoesen visar mognadsstörningar, särskilt ses stora stavkärniga former. Megakaryocyter kan vara minskade eller med avvikande kärnor. Depåjärn ökat, sideroblaster typ I och ev typ II ökade. 7

8 Laboratoriefynd Laboratoriefynd Järn ökat, ferritin ökat. Haptoglobin lågt. Bilirubin kan vara ökat. Laktate dehydrogenas ökat. S Folat lågt, ibland i nedre refereinsintervallet. S B 12 lågt, normalt eller högt. Mest vanligt med låga värden. P /S Homocystein ökat. S Metylmalonsyra (MMA) ökat. Laboratoriefynd Hematologiska förändringar ofta sent. Pepsinogen och gastrin i serum indikerar nedsatt funktion i magsäcken. Antikroppar mot intrinsic factor eller endomysieantikroppar (glutenintolerans) indikerar autoimmun komponent. Tunntarmsbiopsi indikerar B 12 malabsorption. Ovanstående tester diagnostecerar inte brist, ger information om genes / predisposision. Schillingtestet är insomnat nu. Bör vara nedlagt. Graviditet och B12 / folat Risk för brist: Strikta veganer utan vitamin substitution. Riskdiet för att utveckla B12 brist hos moder och foster! Graviditet Plasmavolymen ökar, max kring vecka 24. Erytropoesen ökar för att förhindra utspädning. Normalisering 1 3 veckor efter partus. Järnbrist vanligtas mikrocytär anemi. Även megaloblastanemi förekommer. Vanligare hos de somfött flera barn förut. Fostret behöver järn, B12 och folat. En mamma med B12 brist som bröstföder sitt barn får en baby med B12 brist. Symptom megaloblastanemi, neurologiska förändringar irreversibla ibland. Kramper I nyföddhetsperioden. 8

9 Supplementering med folat för att förebygga neuralrörsdefekter Måste börja minst fyra veckor innan befruktning. För sent när graviditetstestet är positivt. Folat behövs I första trimestern för neuralrör mm. Folat behövs I tredje trimestern för hjärnans utveckling. Changes in CRC-incidence after food folate fortification in the US and Canada: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(7): Stipulerade effekter av folsyraberikning i Sverige: NTD: 4 5 NTD/år kan förhindras ca. 25 inducerade aborter pga NTD kan undvikas Colorektal cancer: Incidensen av CRC kan öka med 5 10% Dettakan innebära ca extra CRC per år i Sverige Fertility S Folate 4.9 nmol/l had an increased risk for spontaneous abortions. OR 1.47 ( ) George et al. JAMA 2002 vol 288, B12 deficiency increases the risk for early and very early recurrent abortions (miscarriages). Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2002 vol 104, Reduced fertility in female dental assistants exposed to high levels of laughing gas (lustgas). NEJM 1992 vol 327,

10 Hur ska man analysera då? Testis biopsy from a patient with aspermia caused by B12 deficiency due to infestation with fish tapeworm (diphyllobotrium latum). Testis biopsy from the same patient demonstrating recovery of sperm production after treatment. Algoritmförslag Konklusioner B12 brist förekommer vid låga, normala och höga nivåer av B12 iblod Folatbrist förekommer vid låga nivåerochvid nivåer i nedre referensintervallet. Brist på B12 och folat avslöjas av homocystein. Schedvin G et al, Clin Chem Lab Med 2005;43(10): Metylmalonsyra avslöjar endast B12 brist. Vitamin B12 Folat 10