Vitamin B 12 - och folatbrist

Transkript

1 Om Vitamin B 12 - och folatbrist - symtom - utredning - behandling

2 Brist på vitamin B 12 (kobalamin) leder till en defekt DNA-syntes. Detta leder i sin tur till mognadsrubbning och cellbrist i snabbväxande vävnader som benmärg och slemhinnor, samt rubbad myelinisering i nervbanorna. Så småningom utvecklas den klassiska megaloblastiska anemin, även om den kommer sent i sjukdomsförloppet. B-vitaminerna B 12 och folat är tätt samverkande eftersom B 12 tjänstgör som kofaktor i den normala folatomsättningen. Detta förklarar en uppkomst av makrocytär anemi vid brist på B 12 och/eller folat. Senare års forskning har på ett övertygande sätt visat att cellulär vitamin B 12 - och/eller folatbrist är betydligt vanligare än vad tidigare studier redovisat, baserade på serum- och plasmanivåer av respektive vitamin. Forskningen har möjliggjorts genom att två nya markörer för funktionell B 12 - och/eller folatbrist blivit tillgängliga; metylmalonsyra (MMA) och i synnerhet homocystein. Den senare har också visats vara en riskmarkör för bl a vaskulär sjukdom och graviditetskomplikationer. Dessa två markörer nns sedan några år tillgängliga för kliniskt bruk.

3 Det visar sig att långt ifrån alla fall av B 12 - och/eller folatbrist beror på enbart malabsorption eller lågt intag. Andra orsaker är störd distribution av vitaminerna eller genetiska defekter i de enzym till vilka vitaminerna är koenzym respektive substrat. Dessa enzymdefekter kan oftast kompenseras genom ökat vitaminintag. Andra förklaringar är ökat vitaminbehov till följd av läkemedelsinteraktioner, livsstilsfaktorer och sjukdomar. Vitaminnivåer i serum kan inte utesluta funktionell B 12 -brist. Lågt homocystein utesluter brist på både vitamin B 12 och folat. B 12 och folat samverkar i en central reaktion i metyleringscykeln som, om den störs, resulterar i förhöjd homocysteinnivå. Nivån är därför förhöjd vid både funktionell B 12 - och folatbrist. Basalt förhöjda homocysteinnivåer indikerar att remetyleringen av homocystein till metionin i metyleringscykeln är defekt, antingen till följd av vitaminbrist eller till följd av en defekt i något av de enzym som är involverade. Felkälla nedsatt njurfunktion. MMA är en specifik markör för funktionell B 12 -brist, men endast för den av adenosylkobalamin medierade reaktionen. MMA ger därför inte utslag vid funktionell brist relaterad till remetyleringen av homocystein, d v s den reaktion som är medierad av folat och metyl-b 12 (metylkobalamin). Se uppställning på följande två sidor.

4 Situationer och sjukdomar där vitamin B 12 - och/eller folatbrist är vanliga Vegankost Barn till veganer (nyfödda som ammas) Vegetarianer med ofullständig kosthållning Äldre med sviktande kosthållning Diabetes Reumatoid artrit Hypotyreos Celiaki Medel vid hyperaciditet (som H2-blockare, PPI) Lipidsänkare Biguanider (metformin) Antikonvulsiva Trimetoprim Metotrexat Sulfasalazin Lustgas

5 Symtom vid vilka brist på vitamin B 12 och/eller folat kan misstänkas Yrsel Trötthet Viktminskning Irritation Oföretagsamhet Koncentrationssvårigheter Förstämning Minnesstörningar Balansrubbningar Stickningar och domningar i händer och fötter Kuddkänsla under fötterna Muskel- och ledvärk (även småleder) Nedsatt köldtålighet i fingrar och tår Håravfall Tungsveda Ataxi Trög fotsulereflex Nedsatt vibrationssinne Depression Konfusion Demens Atrofisk glossit

6 Blodanalyser Om vitamin B 12 (kobalamin) och folat i serum bestäms, betyder nivåer under nedre referensgränsen brist. Remissionsbehandling påbörjas. Emellertid utesluter inte normala eller höga vitaminvärden i serum vävnadsbrist. Observera att B 12 -brist kan leda till falskt normalt folatvärde (minskad folatförbrukning ger anhopning). Omvänt kan folatbrist leda till falskt normalt B 12 -värde. Folat i serum är ofta högt vid B 12 -brist men nivåerna kan sjunka kraftigt efter det att B 12 -behandling insatts. Överväg bestämning av homocystein/mma när klinisk, anamnestisk misstanke om brist kvarstår, trots fynd av vitaminnivåer över undre referensvärdet. (Hcy) (MMA) Hcy < 10 μmol/l Hos barn under 12 år och gravida, ingen brist. Hcy < 15 Hos vuxna, sannolikt ingen brist. Hcy > 15 Hos vuxna, kan signalera uppseglande B 12- och/eller folatbrist. Kontroll om 6 månader. Hcy > 20 Hos vuxna, suspekt B 12- och/eller folatbrist. Överväg behandling med B 12 och folat. MMA < 0,24 Normala nivåer. MMA > 0,24 Patienten har sannolikt en funk tionell B 12-brist. Påbörja remis sionsbehandling. Observera att gränsvärden för Hcy och MMA kan variera något mellan olika laboratorier. Möjliga bakomliggande orsaker bör sökas och om möjligt åtgärdas.

7 Även om malabsorption till följd av gastrointestinala störningar långt ifrån alltid ligger bakom bristen bör utredning göras om skäl nns att misstänka gastrointestinal sjukdom (hereditet, symtom). Gastrin och pepsinogen A (pepsinogen-1) i serum, båda markörer för funktionen av magslemhinnan, är två användbara test vid misstanke om atro sk gastrit. epsinogen A brukar anses motsvara en kemisk biopsi av magslemhinnan. Ett lågt pepsinogen A talar för uttalad atro av parietalcellsmassan. Ett högt gastrinvärde kan ibland bero på en gastrinproducerande tumör, men indikerar i allmänhet en atro av corpus och fundus. Om även antrum omfattas av atro n kan gastrinet vara falskt normalt. Vid högt gastrin bör gastroduodenoskopi övervägas med biopsi; malignitet /atro /celiaki / ulcus? Även tunntarmssjukdom kan påverka upptaget av vitamin B 12 och folat (celiaki, in ammatoriska tarmsjukdomar, bakteriell överväxt, tarmresektioner, pankreassjukdomar, skador till följd av strålning av buk- och bäckenområdet, kolektomi etc). Behepan, hydroxokobalamin Vid svår B 12 -brist med neuropati bör initialt intensiv parenteral behandling ges intramuskulärt eller subkutant. Doseringen är individuell men i allmänhet ges 1 ampull Behepan à 1 mg/vecka i 5 veckor. 1 ampull Behepan à 1 mg var-varannan månad.

8

9 Om patienten klagar över trötthet mot slutet av intervallet mellan injektionerna, bör intervallet förkortas tills symtomfrihet föreligger. Övergång till tablettbehandling kan även övervägas. Behepan, cyanokobalamin tablett 1 mg 2 tabletter 2 gånger dagligen under en månad. Underhållsbehandling: 1 2 tabletter dagligen, helst på fastande mage. Folacin, folsyra tablett 5 mg 1 tablett 1 gång dagligen i 7 14 dagar. Folacin, folsyra tablett 1 mg 2 tabletter 2 3 gånger dagligen i ca 2 veckor. Underhållsbehandling: 1 tablett dagligen. B 12 -brist måste uteslutas innan folsyrebehandling inleds, eftersom den kan maskera en B 12 - brist. I sådana fall riskerar därav beroende neurologiska symtom att progrediera. Profylax Oral folsyra 1 mg dagligen och oralt vitamin B 12 1 mg dagligen kan övervägas vid okomplicerad graviditet och vid profylax mot befarad brist vid predisponerande tillstånd. Då folsyra ges profylaktiskt under graviditet vid förhöjd risk för neuralrörsdefekt, måste behandlingen påbörjas minst 4 veckor före konception och minst 12 veckor därefter. Vanlig dos är T Folacin 5 mg 1 tablett dagligen eller T Folacin 1 mg 2 tabletter 2 gånger dagligen. Vid denna höga folsyredos bör patienten samtidigt ges T Behepan 1 mg.

10 Förenklad handläggning: 1. Börja utredningen av misstänkt brist på B 12 och/eller folat med P-homocystein, S-kobalamin och S-folat. 2. Vid kvarstående misstanke om brist måste beslut fattas om utvidgad utredning eller testbehandling med T Behepan 1 mg 1 1 och T Folacin 1 mg 1 1 under 3 12 månader.

11 3. En testbehandling måste alltid följas upp med klinisk värdering av behandlingse ekten. Sedan kan en framtida behandlingsstrategi diskuteras med patienten.

12 Nyhet Folacin nu i tablett 1 mg Folacintabletter har tidigare bara funnits i 5 mg, en styrka som ofta överstiger det terapeutiska behovet. Redan på 1970-talet påtalade experter att folsyradoser över 1 mg dagligen förmodligen är onödiga i många fall. Senare studier har konstaterat att en så låg dos som 0,8 mg dagligen vanligtvis är tillräcklig för att uppnå maximal reduktion av plasmahomocystein. * *Syntetiseras i kroppen vid folsyrebehandling

13

14 Broschyren är framtagen i samarbete med distriktsläkare Karin Björkegren samt professor Johan Lökk, geriatriker. Övriga källor: [ledare]. Rondellen 2011;31 ( Beck WS. Folic acid deficiency. In: Hematology. Eds: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, and Rundles RW. McGraw-Hill Book Company, New York 1972; Homocysteine Lowering Trialist s Collaboration. Dosedependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a metaanalysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr 2005; 82: Folacin (folsyra) tablett 1 och 5 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B 12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR). Profylaktiskt inför och under graviditet (t o m vecka 12), särskilt vid förhöjd risk för neuralrörsdefekter. Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B 12 -brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg och 5 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 18 juni 2010; 12 oktober För mer information och prisuppgifter se Behepan (cyanokobalamin) tablett 1 mg, R X, B03BA01. Indikationer: Perniciös anemi, idiopatisk eller efter gastrektomi. Atrofisk gastrit, sprue, celiaki och andra tillstånd med vitamin B 12 -brist beroende på malabsorption. Försämrad B12-absorption efter partiell ventrikelresektion och blind-loop-syndrom samt vissa sällsynta former av graviditetsanemi. Understödjande vid aminosalyl- och annan läkemedelsterapi (t ex långtidsbehandling med magsyrahämmande medel) som kan medföra försämrad B 12 -absorption med sänkta B 12 -värden. Som flushdos vid Schillingtest (injektionsvätska). Dosering: Remissionsbehandling: 2 tabletter två gånger dagligen under en månad. Underhållsbehandling: 1 2 tabletter dagligen. Vanligen 1 ampull subkutant eller intramuskulärt varje till var tredje månad. Schillingtest: 1 ampull intramuskulärt som flushdos. Förpackningsinformation: 50 1 styck blister,100 samt 1000 styck burk. Injektionsvätska, lösning 1 mg/ml, 5 1 ml ampull. För utförlig information se Senast uppdaterade produktresuméer: Injektionsvätska: , Tabletter: FOL110309PSE06 Pfizer AB Sollentuna