Akut Hematologi. Gerd Lärfars Vo Internmedicin

Transkript

1 Akut Hematologi Gerd Lärfars Vo Internmedicin

2 Akut hematologi Anemi Trombocytopeni Högt LPK Neutropeni med feber Högt Hb, TPK Blödningar Tromboser

3 Mats 61 år Tidigare frisk. Nyligen genomgången antibiotikabehandling för pneumoni. Insjuknar akut med trötthet, gul i ögonen. Första provsvaren: Hb 65,LPK 8,3, TPK 534 Orsak till anemin?

4 Mats 61 år Vid hemolys så är fortsatt handläggning beroende på utfall av DAT DAT= direkt antiglobulin test påvisar immunoglobuliner eller komplement på erytrocytens yta och cirkulerande antikroppar positivt vid varm autoimmun hemolys (av typen anti-igg/c3) men finns även vid kall autoimmun hemolys (av typen anti- C3)

5 Mats 61 år Visar sig vara DAT positiv (c3d) (=bild som vid köldhemolys) Diagnos: Kall autoimmun hemolytisk anemi Åtgärd: Inläggningsfall? Behandling?

6 Inläggning vid nyupptäckt anemi? Vilka patienter bör läggas in? pågående hemolys misstänkt hematologisk malignitet misstänkt mag-tarmblödning vid cirkulationspåverkan hjärtsjuk patient Men många patienter kan utredas och behandlas polikliniskt!!

7 Antikroppar av IgM-typ Kronisk eller akut Idiopatisk (primär) eller kopplat till malignitet, autoimmuna sjd eller infektioner Attacker med acrocyanos eller hudmarmorering (livedo retikularis) vid avkylning Idiopatisk form drabbar äldre patienter > år Vid infektioner kan hemolysen debutera snabbt och bli allvarlig (vanligen rel till mycoplasma eller EBV) Kall AIHA

8 Hemolytiska anemier Erytrocytdefekter Membransjukdomar: sfärocytos, elliptocytos Hemoglobinopati: talassemi, sickelcellanemi Enzymdefekter: glukos-6-fosfatdehydrogenas brist (G6PD), pyruvatkinasbrist Extra erytrocytära orsaker Immunhemolytisk anemi (postinfektiös, auto immun) Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuri Hemolytisk uremiskt syndrom HUS (barn), Trombotisk trombocytopen purpura TTP (vuxna) Disseminerad intravasal koagulation DIC Mekanisk klaff Splenomegali

9 Hemolytiska anemier Behandling: Varm AIHA Prednisolon högdos (1 mg/kg po) IVIG högdos Splenektomi Rituximab iv kan fungera Kall AIHA Värme Behandla underliggande sjd Inf. utlöst ofta självterminerande Kortison och splenektomi har dålig effekt Cytostatika? Monoklonal antikroppsbeh (Mabthera)? Plasmaferes i akuta situationer, C5-inhib Eculizumab (Soliris)??? - Vid allvarlig hemolys kan blodtransfusion ges

10 Hemolytiska anemier Blodtransfusion: Transfusion endast i nödfall, försiktighet pga risk vid ev förekomst av alloantikroppar som inte går att påvisa i förenlighetsprövningen Biologiskt förprov: 25 ml blod, vänta i 25 min Om kall AIHA ges blod i blodvärmare

11 Clemence 18 år Söker akut på grund av svåra buk- och ryggsmärtor. Smärtorna kom i och med att hon insjuknade i influensa. Orolig, smärtpåverkad men stabil cirkulatoriskt. Högfebril. Kommer från Zaire. Har i hemlandet utretts för blodbrist, oklart vad utredningen visade. Diagnosförslag?

12 Clemence forts Pga sicklingsbesvär får hon pröva en period med en form av cytostatika (Hydrea) Hydrea stimulerar bildning av HbF och minskar halten HbS. Behandlingen måste avslutas pga dålig compliance vad gäller provtagning och kontroller. Blir gravid. Får en mycket komplicerad duplexgraviditet, akut sectio. Allvarlig postop blödning (3 liter), koagulopati, njur och leverpåverkan samt därefter ett omfattande bukväggshematom. Utvecklar också en dilaterad cardiomyopati. Förbättras successivt efter förlossningen. Förbättrad hjärtfunktion. Bättre compliance. Börjar med Hydrea igen Stabilare kliniskt, mindre sicklingsbesvär.

13 Klinisk bild vid sickle cell anemi Smärtsamma sicklingskriser Nedsatt mjältfunktion Infektionsbenägenhet Acute chest syndrome Neurologiska symptom (som stroke)

14 Behandling Akut: O2 Smärtlindring, hydrering (tänk på njurfunktionen) Behandla infektioner Vid akut kris: Transfusionsbehandling ( blodbyte ) Underhåll/profylax: Infektionsbekämpning (vaccination, antibiotika profylax) Järnbindandebehandling vid sek hemokromatos viktigt Hydroxyurea (stimulerar bildningen av HbF) Benmärgstransplantation vid svår sickle cells anemi kan vara ett alternativ. Måste i så fall ske tidigt, innan njur-, lung- och neurologiska komplikationer uppstått.

15 Anemi - ABC Anledning till anemin? Blodtransfusion - ja eller nej? Cortison - ja eller nej? Provtagning före transfusion!

16 Provtagning anemi -basutredning MCV LPK och TPK (isolerad anemi?) Fe, Ferritin B12, Folat, (Homocystein) Hemolysprover = LD, retikulocyter, bilirubin, haptoglobin, DAT

17 Anledning till Anemi Mikrocytär Blödning, järnbrist Thalassemi Normocytär Blodsjd, kombinerad brist, njursvikt, endokrinologisk orsak Makrocytär MDS Alkohol B12

18 Myelom En sjukdom med lång patient and doctor s delay 60 årig kvinna som söker för trötthet sedan ca 6 mån Besvärats av ont i ryggen senaste året, mycket besvärligt de senaste 2 mån Hb 92 MCV 96 (nv 82-98) TPK 230 LPK 4.2 Krea 112 Vanliga symptom vid myelom.

19 Utredningsfall men hur snabbt och var?? Differentialdiagnoser? Ytterligare utredning på akuten?

20 Vad ska man tänka på vid nyupptäckt myelom? Hyperkalcemi? Njurfunktion? Blodtransfusion? Destruktioner-risk för spontanfrakturer? Kortison ger bra snabb symtomlindring (kräver högdos behandling som ex T.Deltison mg po)

21 Jessica 29 år Tid frisk 1 veckas blåmärken, näsblod, tandköttsblödning Normalt Hb och LPK, TPK 5. Diagnos och akut behandling?

22

23 Akut ITP- behandling Sätt ut ASA och NSAID Prednisolon 1 2 mg/kg kroppsvikt/dag peroralt Ev. IVIG 1 g/kg kroppsvikt intravenöst dag 1 och 2 om man snabbt behöver få upp tpk-värdet Tranexamsyra (Cyklokapron). 25 mg/kg po alt 10 mg/kg iv var 8 timme Trombocyttransfusion Trombocyttransfusion ges endast vid blödning!

24 Misstanke om ITP - utredning Uteslutningsdiagnos! Frisk patient! Tpk i citratrör (pseudoaggregation) HIV, hepatit ANA Benmärgsprov Ultraljud mjälte (normalstor vid ITP) Trombocytantikroppar

25 Henrik -43 Subakut op CABG 30/11. Postop Hb 93. Försämras 2 veckor senare med akut svullnad vä ben, ultraljud visar proximal DVT, sätts in på behandling med lågmolekylärt heparin i behandlingsdos. Hb 92, LPK 6.2, TPK 180. Efter ytterligare 5 dagar försämrad med ökad dyspne

26 Henrik-43 Prover på akuten: Hb 92 MCV 81 TPK 50 LPK 5.1 CT visar utbredda lungembolier Diagnos? Handläggning?

27 4-T Score HIT Snabbtest HPF4 ak- PaGIA utföres alla dagar Sannolikhet för HIT: 6-8 = Hög 4-5 = Intermediär 0-3 = Låg

28 Behandling av HIT Heparin/LMWH behandlingen avbryts Vid samtidig arteriell/venös trombos eller där antikoagulantia av annan orsak är nödvändig: - Argatroban (Novastan) Novastan är en direkt trombinhämmare för behandling av HIT typ II. - Fondaparinux (Arixtra) Nya orala antikoagulantia? Kan vara ett alternativ i framtiden! Fallbeskrivningar finns för rivaroxaban (Xarelto )

29 Andra orsaker till trombocytopeni Minskad trombocytproduktion Alkohol Aplastisk anemi Myelodysplastiskt syndrom Myelosuppressiva cytostatika Tiaziddiuretika Ökad trombocytnedbrytning Många läkemedel, inklusive kinin, karbamazepin, digitoxin, metyldopa, klopidogrel, glykoprotein IIb/III-hämmare Heparininducerad trombocytopeni Trombotisk trombocytopen purpura Disseminerad intravaskulär koagulation Sepsis Kardiolipinantikroppssyndrom

30 Att tänka på vid trombocytopeni Symptom beror mycket på bakomliggande orsak Vid ITP ofta ringa blödningsbenägenhet trots tpk <10 Vid benmärgssvikt ofta påverkan på Hb och lpk HIT kan uppstå efter upprepade doser heparin el LMWH Alkoholorsakad trombocytopeni vanlig

31 Christer 33 år Anamnes: En veckas trötthet, tillkomst av prickar på kroppen och hög feber. Hb 80, LPK 55, TPK 15. Handläggning? Akut provtagning?

32 Christer 33 år Akutprover på akuten: B-status, diff, el-status, CRP, Pk, APTT, D-dimer, Fibrinogen Blodgruppering och bastest B-celler visar en ökning av omogna celler (blaster och promyelocyter). Antibiotika givet på akuten efter odlingar Transfusion av blod och trombocyter (filtrerade produkter) viktigt med tanke på blödningsrisk och optimera patientens allmäntillstånd.

33 Christer 33 år 1 timme efter ankomst till avd sämre blir Christer sämre - slö, sluddrigt tal. Ordineras ytterligare trombocyter. Efter ca 20 min snabbt sjunkande medvetandegrad. Efter 6 timmar död, CT multipla intrakraniella blödningar Diagnos: Akut promyelocytleukemi med DIC.

34 Marit 75 år Söker VC pga trötthet och hosta sedan 1v. Vid undersökning ronki, obstruktiv, 38º Lab: CRP 6,Hb 112, MCV 86, LPK 62 varav mogna lymfocyter 58 Inremitteras akut, åtgärd?

35 Anna 20 år Anna inremitteras akut från blodcentralen pga nyupptäckt leukocytos (LPK 196 enl uppgift). Hon är tid väs frisk, mår bra I status noteras möjligen förstorad mjälte Vidare utredning akut, handläggning? Bedömning? Diff: Lymfocyter 56,Neutrofila 63, Eosinofila 6, Basofila 4, Blaster 6,Promyelocyter 22, Metamyelocyter 26

36 Högt LPK Leukemi eller ej? Akut eller kronisk? Om diff visar blaster - inläggning och kontakt med hematolog

37 Akut leukemi Kontakta hematolog tidigt i utredningen. Frikostigt med koagulationsprover Infektion? Var generös med blododlingar och i.v. bredspektrumantibiotika. Förstahandsval hos patienter utan fokala symptom: Piperacillin-tazobactam (Tazocin ) (4 g x 4; dock njurfunktionsberoende) Alt. Ceftazidim (2 g x 3), ett andrahandsalt vid opåverkad patient utan fokalsymtom. Alt. Meropenem (Meronem )/imipenem (Tienam ) (1g x 3) ges vid buksymptom Håll patienten väl hydrerad. Tänk på njurarna!.

38 Karin 72 år Lågmalignt non-hodgin lymfom Behandlad 8 kurer R-FC. Inkommer 2 v efter senaste kur med akut påkommen feber 39 C, påverkat AT, slö. Åtgärd och handläggning?

39 Neutropen feber De flesta patienter som får cytostatika-behandling får någon gång neutropen feber. Patient med neutrofila granulocyter < 1.0 x 10 9 /L och feber 38 eller mer är potentiellt livshotande sjuka. Mortalitet i Gram-negativ septikemi 75 % innan adekvat antibiotikabehandling fanns. Måste omhändertagas lika snabbt som hjärtinfarkter - door to needle time! OBS! inte bara cytostatika utan även andra läkemedel som tyreostatika, trimetoprimsulfa, neuroleptika, äldre NSAID (indometacin), allopurinol och karbamazepin kan ge neutropeni

40 Neutropen feber Hb, LPK, neutrofiler, TPK och CRP (transfusionsbehov?) Klinisk undersökning - hela patienten!! Om tecken till chock/prechock intensivvårdspatient Odlingar blod x 2 (OBS perifer blododling, inte bara ur CVK), urin, nasopharynx, sår. Rtg pulm ej nödvändigtvis akut, kan göras dag 2 om ej hosta+andnöd.

41 Neutropeni - klinisk signifikans < 0.5 ringa betydelse, infektioner kan ofta behandlas polikliniskt viss ökad risk för infektion, oftast behandling sluten vård kraftigt ökad risk, alltid behandling av infektion i sluten vård

42 Svante 77 år (1) Kronisk Waranbeh efter rec lungembolier. Stillsam polycytemia vera, behandlas enbart med venesectio. Arteriella bensår som läkt. Söker akut då han plötsligt fått en smärtsam mörkblå lilltå vä fot. Status för övrigt ua. Ankeltryck 160. Bedömd av specialist i kirurgi: Småkärlssjuka. Hem med analgetika. Synpunkter?

43 Svante 77 år (2) Återkommer någon dag senare. Vänster lilltå sämre, idag även akut samma besvär från höger lilltå. Träffar denna gång AT läkare som tar prover; Hb 171, EVF 47, LPK 5.0, TPK 651. Handläggning, åtgärd?

44 Svante 77 år (3) Inlägges Trombyl 75 mg x 1, Hydrea 1 x 2. Dagen efter inläggning återställd cirkulation hö lilltå. Vä lilltå tar ca 6 veckor innan den återställs. Besvärsfri tills han dog många år senare av annan sjukdom.

45 Utredning av misstänkt polycytemia vera Peter Johansson et al. Läkartidningen 2009 nummer 3

46 Polycytemi - Högt Hb (EVF>52% män och EVF >48% kv) Vanligast: Intorkning! Av den anledningen så ska man ha en återhållsamhet vad gäller akuta åtgärder vid högt Hb. Risk att göra venesection på intorkad patient med låg plasma volym. Malin Hultcrantz et al. Läkartidningen 2012 nummer 51

47 Polycytemia vera (PCV) - akut handläggning av hotande tromboskomplikationer Symtom talande för manifest eller hotande tromboskomplikation inläggning. Venesectio om EVF 45 eller högre. Fragmin fulldos tills EVF och TPK ua. Målsättning att normalisera tpk-värdet (cytostatika i form av Hydrea vanligast) Obs viktigt! ASA (det räcker med lågdos T Tombyl 75 mg 1x1)

48 Trombocytos (tpk>600) Pat med högt TPK (känd essentiell trombocytos eller ej) och symptom på hotande trombos ex TIA skall läggas in. Reaktiv trombocytos (blödning, infektion, tillnyktring mm) är den vanligaste orsaken till högt TPK. Oftast ingen indikation för intervention. Nyupptäckt trombocytos ska utredas (crista, JAK-2 mm) Behandling: Om TPK > 1000 lågdos Fragmin (5000 E/dag) tills TPK är normalt. ASA (T. Trombyl 75 mg 1x1)

49 Lisa 92 år Anamnes: Kvinna med paroxysmalt förmaksflimmer, aortastenos, giktartrit. Vårdas på geriatrisk klinik. Dagen före inkomst insatt på LMH pga. suspekt DVT. Inremitteras pga anemi och blåmärken. Status: Blek och trött. Stora hematom över hela kroppen.

50 Inkomst lab: Hb 76, normocytär anemi. TPK 248. Retikulocyter 148. PK 1,0. APTT 94. Differentialdiagnostik? Kompletterande prover? Akut behandling? Blodtransfusion?

51 Orsaker till förlängd APTT Ses vid brist på F XII (alla svårighetsgrader) faktor VII, VIII, IX, XI Lupusantikoagulans / fosfolipidantikroppar

52 Utredning visar F VIII-aktivitet < 0,1. Diagnos: Förvärvad hemofili. Behandling: Faktorkoncentrat. Sätts in på steroider och cytostatica p.o.

53 Förvärvad hemofili Förvärvad brist på F VIII eller vwf vanligast. Kan även vara FIX eller FVII Diagnostik: Mäta halten av faktorer och/eller antikroppar. Behandling: Steroider och plasmaferes kan prövas Faktorkoncentrat vid blödning Monoklonal antikropp CD20+ (Rituximab, Mabhtera ) kan prövas

54 Kardiolipinantikroppar/ lupusantikoagulans Förvärvade antikroppar riktade mot olika fosfolipider som tex cardiolipin, Kan ses vid graviditet, i kombination med kollagenoser eller andra autoimmuna sjukdomar, vissa infektioner (mykoplasma). Diagnostik: Kardiolipinantikroppar (ELISA) Bestämning av lupusantikoagulans

55

56 Riskfaktorer för blödningar Dålig compliance Läkemedelsinteraktion Inget/litet födointag Missbruk (framförallt alkohol vid AVK-behandling) Psykiskt tillstånd, tex psykossjukdom, intoxikationer Yrke/fritidssysselsättning med hög risk för större trauma Hög ålder Nedsatt njur eller leverfunktion

57 Riskfaktorer för blödning forts Annan avancerad sjukdom Blodtryck >140/90 Svängande eller höga PkINR-värden vid warfarinbehandling Andra sjukdomar som i sig innebär ökad risk för blödningar som trombocytopenier Och något som blir allt vanligen. Dubbel eller trippelbehandling med AK och trombocythämmande läkemedel

58 Optimal hemostatisk miljö Håll patienten varm (kroppstemp > 36 0 C) Inte sur (ph > 7,2) Kompensera blod och trombocyter, större blödning även plasma (EVF > 30%) Minska stress! Cyklokapron Viktigt! Kirurgisk blodstillning!

59 Hemostatiskt verkande medel Cyklokapron (i v, p o, lokalt) Ociplex, Confidex PCC (=protrombinkomplex koncentrat) innehåller faktor: II, VII, IX, X Dosering : enh/kg NovoSeven (rekombinant FVIIa) Feiba, innehåller faktororer: II, VII, IX, X i högaktiverad form Specifika antidoter?? Plasma??? Lokalhemostatika

60 Hematologi på akuten Bedöm hela blodstatus Se till hela patienten Allvarligast är Akutleukemi Neutropen feber HIT Och ibland är även hemolys farligt (= hemolytisk kris)