TERMIN 7 KL SKRIV LÄSLIGT! Svårtolkad handstil kan ge poängbortfall

Transkript

1 TERMIN 7 Skriftlig examination (MEQ) den 14 december 2007 KL SKRIV LÄSLIGT! Svårtolkad handstil kan ge poängbortfall OBS! Om du inte angivit din kod längst ner på någon sida, kommer sidan inte att rättas! Fall 1 = 8 frågor (12 p) Fall 2 = 11 frågor (10 p) Fall 3 = 9 frågor (10 p) Fall 4 = 12 frågor (13 p) Fall 5 = 12 frågor (12 p) Fall 6 = 13 frågor (13 p) Maxpoäng 70 Lycka till!

2 FALL 1 Du är distriktsläkare på en mindre ort. En 25 årig tidigare frisk, icke rökande kvinna söker dig p g a. värk och svullnad i händerna sedan cirka 2 månader. På morgonen håller hon händerna under varmvattenkranen i cirka en kvart då hon känner sig mycket stel. Mår något bättre på eftermiddagen. På status noterar du synoviter i MCP 2 och 3 bilat samt bilat i handleder och i PIP 2 och 5 på höger hand samt PIP 3 och 4 på vänster. 1:1 Vad är den mest sannolika diagnosen? (2 p) Kod... 1/47

3 Du är distriktsläkare på en mindre ort. En 25 årig tidigare frisk, icke rökande kvinna söker dig p g a värk och svullnad i händerna sedan cirka 2 mdr. På morgonen håller hon händerna under varmvattenkranen i cirka en kvart då hon känner sig mycket stel. Mår något bättre på eftermiddagen. På status noterar du synoviteter i MCP 2 och 3 bilat samt bilat i handleder och i PIP 2 och 5 på höger hand samt PIP 3 och 4 på vänster. Den mest sannolika diagnosen är RA. När du lyssnar på lungorna är andningsljudet tydligt nedsatt och det föreligger en klar dämpning basalt på höger sida. Patienten anger att hon har viss andnöd och även hållkänsla på höger sida när hon cyklar till jobbet. 1:2 Vad är den mest sannolika orsaken till ditt statusfynd? (1 p) Kod... 2/47

4 Du är distriktsläkare på en mindre ort. En 25 årig tidigare frisk, icke rökande kvinna söker dig p g a värk och svullnad i händerna sedan cirka 2 mdr. På morgonen håller hon händerna under varmvattenkranen i cirka en kvart då hon känner sig mycket stel. Mår något bättre på eftermiddagen. På status noterar du synoviteter i MCP 2 och 3 bilat samt bilat i handleder och i PIP 2 och 5 på höger hand samt PIP 3 och 4 på vänster. Den mest sannolika diagnosen är RA. När du lyssnar på lungorna är andningsljudet tydligt nedsatt och det föreligger en klar dämpning basalt på höger sida. Patienten anger att hon har viss andnöd och även hållkänsla på höger sida när hon cyklar till jobbet. Den mest sannolika orsaken till statusfyndet är exudativ pleurit Du genomför en röntgenundersökning av lungorna som visar en vätskeansamling i höger pleura som flyter när patienter röntgas i höger sidoläge. Patienter har således en högersidig pleurit. Du tycker att situationen börjar bli väl komplex för dig att klara av polikliniskt och remitterar, efter telefonkontakt, patienten till medicinkliniken på närmsta centrallasarett där patienten läggs in för utredning två dagar senare. Inskrivande läkare, som råkar vara en kurskamrat till dig, funderar över olika bakomliggande sjukdomar till den högersidiga pleuriten. 1:3 Kan du ange de tre mest sannolika förslagen (2 p) Kod... 3/47

5 Du är distriktsläkare på en mindre ort. En 25 årig tidigare frisk, icke rökande kvinna söker dig p g a värk och svullnad i händerna sedan cirka 2 mdr. På morgonen håller hon händerna under varmvattenkranen i cirka en kvart då hon känner sig mycket stel. Mår något bättre på eftermiddagen. På status noterar du synoviteter i MCP 2 och 3 bilat samt bilat i handleder och i PIP 2 och 5 på höger hand samt PIP 3 och 4 på vänster. När du lyssnar på lungorna är andningsljudet tydligt nedsatt och det föreligger en klar dämpning basalt på höger sida. Patienten anger att hon har viss andnöd och även hållkänsla på höger sida när hon cyklar till jobbet. Du genomför en röntgen undersökning av lungorna som visar en vätskeansamling i höger pleura som flyter när patienter röntgas i höger sidoläge. Patienter har således en högersidig pleurit. Du tycker att situationen börjar bli väl komplex för dig att klara av polikliniskt och remitterar, efter telefonkontakt, patienten till medicinkliniken på närmsta centrallasarett där patienten läggs in för utredning två dagar senare. Inskrivande läkare, som råkar vara en kurskamrat till dig, funderar över olika bakomliggande sjukdomar till den högersidiga pleuriten. Bakomliggande sjukdomar kan vara malignitet, infektion, extrartikulär RA. På avdelningen kontaktar man även klinikens reumatologspecialist med tanke på att patienten har misstänkt RA och samtidigt denna lungåkomma. Denne kommer och bedömer patienten. I diagnostiskt syfte beställer han ett blodprov och ytterliggare en ledundersökning för att stärka diagnosen. 1:4 Nämn det blodprov som har högst specificitet för RA samt den aktuella ledundersökningen (2 p) Kod... 4/47

6 Du är distriktsläkare på en mindre ort. En 25 årig tidigare frisk, icke rökande kvinna söker dig p g a värk och svullnad i händerna sedan cirka 2 mdr. På morgonen håller hon händerna under varmvattenkranen i cirka en kvart då hon känner sig mycket stel. Mår något bättre på eftermiddagen. På status noterar du synoviteter i MCP 2 och 3 bilat samt bilat i handleder och i PIP 2 och 5 på höger hand samt PIP 3 och 4 på vänster. När du lyssnar på lungorna är andningsljudet tydligt nedsatt och det föreligger en klar dämpning basalt på höger sida. Patienten anger att hon har viss andnöd och även hållkänsla på höger sida när hon cyklar till jobbet. Du genomför en röntgen undersökning av lungorna som visar en vätskeansamling i höger pleura som flyter när patienter röntgas i höger sidoläge. Patienter har således en högersidig pleurit. Du tycker att situationen börjar bli väl komplex för dig att klara av polikliniskt och remitterar, efter telefonkontakt, patienten till medicinkliniken på närmsta centrallasarett där patienten läggs in för utredning två dagar senare. Inskrivande läkare, som råkar vara en kurskamrat till dig, funderar över olika bakomliggande sjukdomar till den högersidiga pleuriten. Bakomliggande sjukdomar kan vara malignitet, infektion, extrartikulär RA. På avdelningen kontaktar man även klinikens reumatologspecialist med tanke på att patienten har misstänkt RA och samtidigt denna lungåkomma. Denne kommer och bedömer patienten. I diagnostisk syfte beställer han ett blodprov och ytterliggare en ledundersökning för att stärka diagnosen. Anti-CCP antikroppar har högst specificitet för RA och aktuell ledundersökning röntgen av händer+handleder+fötter. Punktion av utgjutning i höger pleura visar för dig något överraskande ett Glukosvärde på c:a 50 % jämfört med nivån i ett samtidigt taget blodprov. För övrigt finner man vid cytologisk undersökning inga maligna celler (utan endast inflammatoriska celler), bakteriell odling är negativ liksom PCR-undersökning för tuberkulosinfektioner. Reumatologspecialisten berättar för dig att dessa fynd är klassiska för pleurit som är sekundär till patientens RA sjukdom och således utgör en extra-artikulär manifestation av sjukdomen. Blodprovstagning visar en måttlig CRP-stegring samt att patienten har höga halter i serum av såväl IgM-reumatoid faktor som av autoantikroppar mot citrullinerade peptider. Röntgenundersökning av händer, handleder och fötter visar en viss urkalkning i närheten av lederna men inga säkra erosioner. Reumatologspecialisten är ändå helt säker på att detta rör sig om en patient med nydebuterad RA. 1:5 Vilken antireumatisk medicinering sätter han in för att dämpa sjukdomsaktiviteten samt bromsa patientens RA? (1 p) 1:6 Vilken medicinering påbörjar han för att få snabb kontroll på den exudativa pleuriten? (1 p) Kod... 5/47

7 Patienten påbörjar metotrexatmedicinering (ordineras en dag i veckan) i upptrappande dos samt 30 mg Prednisolon dagligen med ett relativt snabbt nedtrappningsschema med sikte på att patienten ska ha en daglig dos på 7,5 mg om ca 6 veckor. 1:7 Vilken skelettbiverkning ger långvarig kortisonbehandling? (1 p) 1:8 Vilken behandling ska ges profylaktisk mot denna biverkan? (2 p) Kod... 6/47

8 Biverkning Osteoporos och behandling kalk + D3 och Bisfosfonat Kod... 7/47

9 FALL 2 Du är läkare på en vårdcentral, och tar nu emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott allmäntillstånd, hudkostym u a, sklerae u a., temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, Mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. 2:1 Vilka två undersökningar utför du omgående/idag på vårdcentralen med anledning av patientens besöksorsak? (0,5 p) Kod... 8/47

10 Du är läkare på en vårdcentral, och tar nu emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott allmäntillstånd, hudkostym u a, sklerae u a., temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, Mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab.undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar +3 för blod och +3 för albumin, du tar urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. 2:2 Patienten har + 3 för albumin på urinstickan. På vilket enkelt sätt kan man kvantifiera albuminurin? (0,5 p) Kod... 9/47

11 Du är läkare på en vårdcentral, och tar nu emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott allmäntillstånd, hudkostym u a, sklerae u a., temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regel-bunden, Mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab.undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar +3 för blod och +3 för albumin, du tar urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du tar urinalbumin/kreatininindex. 2:3 Vill du göra något ytterligare avseende fynden i patientens fysikaliska status? (0,5 p) Kod... 10/47

12 Du är läkare på en vårdcentral, och tar nu emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a., temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, Mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar +3 för blod och +3 för albumin, du tar urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Pat har ev. hypertoni 155/95; och du ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex hos distriktssköterskan Urinalbumin/kreatininindex som du beställde är 125 mg/mmol. Du berättar för patienten att han har kraftiga urinförluster av äggvitan som enligt metoden vi använder är 125. Normalt skall det ligga under 3. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar med normalt njurparenkym och ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Urinstickan visar liksom tidigare 3+ för albumin och blod. Du informerar patienten om ultraljudsvaret och remitterar patienten till njurmedicinsk specialist. 2:4 Vad skriver du som trolig diagnos i remissen till njurspecialist? (1 p) Kod... 11/47

13 Du är läkare på en vårdcentral, och tar nu emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a., temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, Mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab.undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar +3 för blod och +3 för albumin, du tar urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du tar urinalbumin/kreatininindex som är 125 mg/mmol. Du berättar för pat att han har kraftiga urinförluster av äggvitan som enligt metoden vi använder är 125. Normalt skall det ligga under 3. Pat har ev. hypertoni 155/95; och ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex hos distriktssköterskan. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar med normalt njurparenkym och ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg Du misstänker att patienten har glomerulonefrit och remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. 2:5 Om du väljer att behandla patientens blodtryck vilken typ av preparat väljer du? (0,5 p) Kod... 12/47

14 Du är läkare på en vårdcentral, och tar nu emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a., temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, Mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab-undersökning: Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar +3 för blod och +3 för albumin, du tar urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du tar urinalbumin/kreatininindex som är 125 mg/mmol. Du berättar för pat att han har kraftiga urinförluster av äggvitan som enligt metoden vi använder är 125. Normalt skall det ligga under 3. Pat har ev. hypertoni 155/95; och jag ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex hos distriktssköterskan. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar med normalt njurparenkym och ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg Du misstänker att patienten har glomerulonefrit, och du remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. Du sätter patienten på en ACE-hämmare i första hand eller om han får hosta av ACEhämmaren en A2-receptorblockare. 2:6 Patienten vill veta vid vilka tillstånd kan man ha blod i urinen? Vad säger du till patienten? (2 p) Kod... 13/47

15 Du är läkare på en VC och tar emot en 35-årig man, icke-rökare, tidigare frisk, som söker akut då han har noterat att hans urin är mörk. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade ont i halsen för en vecka sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, mun och svalg: retningsfritt, cor, pulm, buk u a, nedre extremiteter inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar +3 för blod och +3 för albumin, du tar urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du tar urinalbumin/ kreatininindex som är 125 mg/mmol. Du berättar för pat att han har kraftiga urinförluster av äggvitan som enligt metoden vi använder är 125. Normalt skall det ligga under 3. Pat har ev. hypertoni 155/95; och ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex hos distriktssköterskan. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar med normalt njurparenkym och ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Du misstänker att patienten har glomerulonerfrit, och du remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. Du sätter patienten på en ACE-hämmare i första hand eller om han får hosta av ACE-hämmaren en A2-receptorblockare. Man kan ha blod i urinen vid urinvägsinfektion, njursten, polycystisk njursjukdom, glomerulonefriter, ibland vid ATIN, och vid cancer i njure, blåsa och prostata. På njurmedicinen gjordes njurbiopsi på bakgrund av signifikant proteinuri, hematuri, korniga cylindrar i urinen och kreatininstegring. 2:7 Vad är mest sannolikt att njurbiopsin visar - vilken histologisk diagnos? (1 p) Kod... 14/47

16 Du tar urinalbumin/kreatininindex som är 125 mg/mmol. Du berättar för pat att han har kraftiga urinförluster av äggvitan som enligt metoden vi använder är 125. Normalt skall det ligga under 3. Pat har ev. hypertoni 155/95; och jag ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex hos distriktssköterskan. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar med normalt njurparenkym och ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg Du misstänker att patienten har glomerulonerfrit, och du remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. Du sätter patienten på en ACE-hämmare i första hand eller om han får hosta av ACE-hämmaren en A2-receptorblockare. Mikroskopisk hematuri kan ses vid urinvägs infektion, njursten, polycystisk njursjukdom, glomeru-lonefriter, ibland vid ATIN, och vid cancer i njure, blåsa och prostata. På njurmedicinen gjordes njurbiopsi på bakgrund av signifikant proteinuri, hematuri, korniga cylindrar i urinen och kreatinin stegring. Svar: IgA-nefrit. Ljusmikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immunofluorescens visar deposition av IgA och C3 Det har gått cirka 10 år och patienten har följts upp på njurmottagningen regelbundet och har trots behandling progredierat i sin njursvikt. Nu jobbar du på njurkliniken och patienten kommer på återbesök till dig. Blodprover inför återbesöket visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-natrium 136 mmol/l, P-kalium 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P-fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreatinin 350 µmol/l, P- urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felodipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. 2:8 Skall några kompletterande prover avseende anemin tas på en man med kronisk njursjukdom med kreatinin 350µmol/L och Hb 100g/L? Vilka prover skall tas i så fall i första hand? (1 p) Kod... 15/47

17 .. MEQht2007 Du tar urinalbumin/kreatininindex som är 125 mg/mmol. Du berättar för pat att han har kraftiga urinförluster av äggvitan som enligt metoden vi använder är 125. Normalt skall det ligga under 3. Pat har ev. hypertoni 155/95; och ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex hos distriktssköterskan. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar med normalt njurparenkym och ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg Du misstänker att pat har glomerulonerfrit och remitterar pat till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och beh. Du sätter pat på en ACE-hämmare i första hand eller om han får hosta av ACE-hämmaren en A2-receptorblockare. Mikroskopisk hematuri kan ses vid urinvägsinfektion, njursten, polycystisk njursjukdom, glomerulonefriter, ibland vid ATIN, och vid cancer i njure, blåsa och prostata. På njurmed gjordes njurbiopsi på bakgrund av signifikant proteinuri, hematuri, korniga cylindrar i urinen och kreatininstegring. Njurbiopsin visade en IgA-nefrit. Ljus-mikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immunofluorescens visar deposition av IgA och C3. Det har gått cirka 10 år och pat har följts upp på njurmot regelbundet och har trots behandling progredierat i sin njursvikt. Nu jobbar du på njurklin och pat kommer på återbesök till dig. Blodprov inför återbesöket visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-Na 136 mmol/l, P-K 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P-fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreat 350 µmol/l, P- urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felo-dipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. Ja, du tar s-järn, TIBC, ferittin, B12, folat och f-hb för att utesluta järnbrist, vitamin och folsyrebrist som orsak till anemin. 2:9 Vilka andra mediciner anser du att patienten nu behöver för sin njursvikt? (1p) Kod... 16/47

18 Njurbiopsin visade en IgA-nefrit. Ljusmikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immunofluorescens visar deposition av IgA och C3. Det har gått c:a 10 år och pat har följts upp på njurmot regelbundet och har trots beh progredierat i sin njursvikt. Nu jobbar du på njurkliniken och pat kommer på återbesök till dig. Blodprov inför åb visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-natrium 136 mmol/l, P-kalium 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P-fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreatinin 350 µmol/l, P- urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felo-dipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. Du tar s-järn, TIBC, ferittin, B12, folat och f-hb för att utesluta järnbrist, vitamin och folsyrebrist som orsak till anemin. Erytropoietin för sekundär anemi p g a EPO-brist, aktivt vitamin-d för sekundär hyperparathyreoidism, kalciumkarbonat både som kalciumtillskott och som fosfatbindare, natriumbikarbonat p g a acidos. Några veckor senare söker patienten akut p.g.a. bröstsmärtor, är kallsvettig och anger att han inte mått riktigt bra de senaste dagarna, har känt lite tryck i bröstet till och från, har varit lite illamående och har inte fått i sig tillräckligt med vätska. Blodtryck 100/70 mmhg och EKG visar nytillkommen ST-sänkning inferolateralt, akuta prover visar CKMB 10, TNT 0,19, CRP 15g/L, kreatinin 380 µmol/l, urea 20 mmol/l, kalium 4,9 mmol/l, natrium 135 mmol/l, vita 9. Stärkt misstanke om akut myokardischemi med infarcering och patienten skickas på akut PCI och sättes på Metoprolol (betablockerare), trombyl, plavix. Efter behandlingen försvinner patientens kardiella besvär, kontrollprov två dagar senare visar att kreatinin har stigit till 650 µmol/l, urea 25mmol/L, kalium 6,5 mmol/l, BE 6. Han har inga smärtor över njurarna och har inga hudförändringar, är klar och orienterad. EKG visar sinusrytm med frekvens på 60. UKG visar ingen misstanke om tromber i ventriklarna, bra kontraktilitet globalt, EF på 50. 2:10 Hur förklarar du patientens njursvikt? (1 p) Kod... 17/47

19 Patienten har fått en akut njursvikt utöver sin kroniska njursvikt, pga radiokontrast som orsaker en vasokonstriktion i njurarna i kombination med vis dehydrering, låg blodtryck och ACE behandling. Med tiden progredierar patienten i sin njursvikt och hans njurfunktion närmar sig terminal njursvikt. Hans hustru är utredd och godkänd som njurdonator och det planeras njurtransplantation inom kort tid. Du har informerat patienten om immunosupressiv behandling i samband med transplantationen. Han undrar vilka komplikationer/ biverkningar kortisonmedicineringen har? 2:11 Vilka fyra, relativt vanliga, komplikationer kan kortisonbehandling (peroralt eller intravenöst) ge? (1 p) Kod... 18/47

20 Osteoporos/fraktur, nedsatt glukostolerans/diabetes mellitus, katarakt, infektionskänslighet/ opportunistinfektioner, hypertoni, buffalo hump, månansikte. Kod... 19/47

21 FALL 3 -BEROENDE 40-årig kvinna söker på vårdcentralen för ångest och sömnbesvär. För ett drygt år sedan genomgick hon en uppslitande skilsmässa efter 14 års äktenskap. Hon har nu vårdnaden om barnen, som är 8 och 10 år gamla. Kvinnan slutade sitt arbete som sjuksköterska i samband med första barnets födelse. Efter skilsmässan har hon åter börjat arbeta som sjuksköterska för att hjälpligt klara ekonomin. Även om det inte är någon som uttryckt oro över hennes alkoholkonsumtion, oroar hon sig själv. Samtidigt säger hon att hon är orolig för allting, men framför allt för hur det ska gå med ekonomin, hur hon ska klara barnens uppfostran själv. Sedan skilsmässan har hon fått svårigheter med sömnen. För att må något bättre och lättare att somna har hon sedan ungefär tre månader tagit några glas vin varje kväll. På senare tid har vinkonsumtionen ökat något, blir 3-4 glas varje kväll då hon också känt att vinet dämpar kvällsångesten. Hon har aldrig känt behov av att dricka alkohol på morgonen. Hon berättar också för dig att hon har lite dåligt samvete över sitt pimplande, har försökt dra ner på konsumtionen, men inte klarat det mer än någon dag. Du börjar med att ta fasta på det som hon uttryckligen är mest bekymrad över: alkoholkonsumtionen. 3:1 Hur går du vidare för att kunna bilda dig en uppfattning om patientens alkoholkonsumtion? (1 p) Kod... 20/47

22 40-årig kvinna söker på vårdcentralen för ångest och sömnbesvär. För ett drygt år sedan genomgick hon en uppslitande skilsmässa efter 14 års äktenskap. Hon har nu vårdnaden om barnen, som är 8 och 10 år gamla. Kvinnan slutade sitt arbete som sjuksköterska i samband med första barnets födelse. Efter skilsmässan har hon åter börjat arbeta som sjuksköterska för att hjälpligt klara ekonomin. Även om det inte är någon som uttryckt oro över hennes alkoholkonsumtion, oroar hon sig själv. Samtidigt säger hon att hon är orolig för allting, men framför allt hur det ska gå med ekonomin, hur hon ska klara barnens uppfostran själv. Sedan skilsmässan har hon fått svårigheter med sömnen. För att må något bättre och lättare somna har hon sedan ungefär tre månader tagit några glas vin varje kväll. På senare tid har vinkonsumtionen ökat något, blir 3-4 glas varje kväll då hon också känt att vinet dämpar kvällsångesten. Hon har aldrig känt behov av att dricka alkohol på morgonen. Hon berättar också för dig att hon har lite dåligt samvete över sitt pimplande, har försökt dra ner på konsumtionen, men inte klarat det mer än någon dag. När du fördjupar anamnesen framkommer att hon under äktenskapet drack mycket måttligt eftersom maken knappast drack alls, men att hon drack mycket alkohol under högskoletiden. Var alltid rejält berusad varje helg, drack mer än kompisarna och beskriver även att hon vid flera tillfällen haft minnesluckor. Hennes far avled när hon var i tonåren, han var kraftigt alkoholiserad. När du undersöker hennes alkoholvanor med AUDIT uppnår hon 12 poäng. Du beställer blodprover som kan hjälpa dig att utvärdera om det föreligger hög och skadlig alkoholkonsumtion. 3:2 Var går gränsen för riskfria alkoholvanor när det gäller AUDIT-poäng? (1 p) 3:3 Var går gränsen för riskkonsumtion (veckokonsumtionen i glas {1 glas = 12 gram}) för kvinnor respektive män? (1 p) 3:4 Hur många glas alkohol vid ett och samma tillfälle definieras som berusningsdrickande för kvinnor respektive män? (1 p) 3:5 Vilka är de vanligaste laboratorieproverna som kan ge svar på skadlig alkoholkonsumtion? (1 p) Kod... 21/47

23 40-årig kvinna söker på VC för ångest och sömnbesvär. Även om det inte är någon som uttryckt oro över hennes alkoholkonsumtion, oroar hon sig själv. Samtidigt säger hon att hon är orolig för allting, men framför allt hur det ska gå med ekonomin, hur hon ska klara barnens uppfostran själv. Sedan skilsmässan har hon fått svårigheter med sömnen. För att må något bättre och lättare somna har hon sedan ungefär tre mån tagit några glas vin varje kväll. På senare tid har vinkonsumtionen ökat något, blir 3-4 glas varje kväll då hon också känt att vinet dämpar kvällsångesten. Hon har aldrig känt behov av att dricka alkohol på morgonen. Hon berättar också att hon har lite dåligt samvete över sitt pimplande, har försökt dra ner på konsumtionen, men inte klarat det mer än någon dag. När du fördjupar anamnesen framkommer att hon under äktenskapet drack mycket måttligt då maken knappast drack alls, men att hon drack mycket alkohol under högskoletiden. Var alltid rejält berusad varje helg, drack mer än kompisarna och även vid flera tillfällen haft minnesluckor. Hennes far avled när hon var i tonåren, han var kraftigt alkoholiserad. När du undersöker hennes alkoholvanor med AUDIT uppnår hon 12 poäng. Du beställer blodprover som kan hjälpa dig att utvärdera om det föreligger hög och skadlig alkoholkonsumtion. Patienten informeras om att hon överskrider gränsen för riskkonsumtion (9 glas i veckan för kvinnor och 14 för män) och att hon är farligt nära berusningsdrickande varje kväll (4 glas för kvinnor och 5 glas för män). Hon uppnår dessutom AUDIT-poäng som ligger en bra bit över riskfria nivån, som är 5 poäng för kvinnor (7 för män). Du undersöker om patienten uppfyller kriterierna för alkoholberoende och finner att så inte är fallet, men att hon är i en rejäl risksituation, något som hon själv upplever och vill ha hjälp med. Med tanke på risksituationen föreslår du en samtalsintervention. GGT (liksom ASAT och ALAT) ligger inom normalgränserna medan CDT är diskret förhöjt i förhållande till laboratoriets cut off-gräns. Du beslutar dig för att patienten inte uppfyller kriterierna för farmakologisk behandling av alkoholproblematiken (hon uppfyller inte beroendekriterierna). 3.6 Hur många av ICD:s sex kriterier ska vara uppfyllda för att diagnosen alkoholberoende kan sättas? (0,5 p) 3:7 Vilka är de sex kriterierna? (1,5 p) 3.8 Vilken form av samtalsintervention rekommenderar Socialstyrelsen till den patientkategori som denna patient representerar? (1 p) 3:9 Om patienten fått alkoholberoendediagnosen, vilka tre läkemedel (mot alkoholberoende) har du att välja mellan? Vilka väsentliga skillnader finns det preparaten emellan? (2 p) Kod... 22/47

24 Epilog Patienten når inte upp till de tre kriterier som krävs för diagnosen (toleransökning, abstinensutveckling, kontrollförlust, starkt behov eller tvång, ointresse för annat, fortsatt konsumtion trots skador), men det finns anledning att ta tag i hennes riskkonsumtion, varför du föreslår att hon går med i ett Kortinterventionsprogram. Det finns tre substanser som är evidensbaserat effektiva vid alkoholberoende: disulfiram, naltrexon och acamprosat. Disulfiram ger alkohol-antabusreaktion. Naltrexon och acamprosat bör intas även vid återfall. Det finns studier som talar för att naltrexon är ett förstahandsval vid kraftfull hereditet och/eller kraftig craving. Hon accepterar gärna kortinterventionsprogrammet. Hennes ångest och oro (diagnostiserades som generaliserad ångest) liksom sömnbesvären behandlades naturligtvis. Ett år senare mådde hon betydligt bättre, avstod från dagligt alkoholintag, endast något glas vin till helgen. Hon hade under året börjat sällskapa med en ny man, som också var sjuksköterska och inte hade några alkoholproblem. Ångesten var mer svårbehandlad men med kognitiv beteendeterapi lärde sig patienten hantera svåra attacker av ångest. Kod... 23/47

25 FALL 4 En 42-årig fotbollstränare söker för smärtor i epigastriet. De har funnits i cirka 2 månader utan att vare sig bli bättre eller sämre. Smärtorna har ingen uppenbar dygnsvariation men efter måltid kan de ibland lindras, samtidigt som han blir lite uppspänd och illamående direkt efter måltiden. Dessa obehag har funnits några månader längre än smärtorna och han har det senaste halvåret gått ner i vikt från 83 till 78 kg. Det visar sig att liknande smärtor kommit periodvis de senaste fem åren. I status noteras en distinkt ömhet ovan naveln och palpationen utlöser obehagskänsla, främst illamående. 4:1 Nämn två diagnosalternativ som du i första hand vill beakta i utredningen (1 p) 4:2 Vilken undersökning vill du i första hand göra? (1 p) 4:3 Vad är den mest sannolika förklaringen till illamåendet och uppspändhetskänslan efter måltid? (1 p) Kod... 24/47

26 En 42-årig fotbollstränare söker för smärtor i epigastriet. De har funnits i ca 2 månader utan att vare sig bli bättre eller sämre. Smärtorna har ingen uppenbar dygnsvariation men efter måltid kan de ibland lindras, samtidigt som han blir lite uppspänd och illamående direkt efter måltiden. Dessa obehag har funnits några månader längre än smärtorn och han har det senaste halvåret gått ner i vikt från 83 till 78 kg. Det visar sig att liknande smärtor kommit periodvis de senaste fem åren. I status noteras en distinkt ömhet ovan naveln och palpationen utlöser obehagskänsla, främst illamående. Diagnosalternativ är ulcus ventriculi med pylorusstenos. Ventrikelcancer. Celiaki eller proximalt lokaliserad Crohn kan ge poäng. Undersökning gastroskopi och förklaring till symtomen efter måltid ventrikelretention pga pylorusstenosering. Vid gastroskopi finner man ett stort prepylorat ulcus som omfattar en stor del av cirkumferensen, samt en uppenbar fibrotisk förträngning av pylorus, som precis släpper igenom gastroskopet. 4:4 Vilka prover bör tas i samband med gastroskopin? (1 p) 4:5 Hur vill du behandla initialt? (1 p) Kod... 25/47

27 En 42-årig fotbollstränare söker för smärtor i epigastriet. De har funnits c:a 2 mån utan att vare sig bli bättre eller sämre. Smärtorna har ingen uppenbar dygnsvariation men efter måltid kan de ibland lindras, samtidigt som han blir lite uppspänd och illamående direkt efter måltid. Dessa obehag har funnits några mån längre än smärtorna och han har det senaste halvåret gått ner i vikt från 83 till 78 kg. Det visar sig att liknande smärtor kommit periodvis de senaste fem åren. I status noteras en distinkt ömhet ovan naveln och palpationen utlöser obehagskänsla, främst illamående. Diagnosalternativ är ulcus ventriculi med pylorusstenos. Ventrikelcancer. Eliaki eller proximalt lokaliserad Crohn kan ge poäng. Undersökning gastroskopi och förklaring till symtomen efter måltid ventrikelretention pga pylorusstenosering. Vid gastroskopi finner man ett stort prepylorat ulcus som omfattar en stor del av cirkumferensen, samt en uppenbar fibrotisk förträngning av pylorus, som precis släpper igenom gastroskopet. Du bör ta ureastest och biopsi till PAD. Behandla initialt med Protonpumpshämmare, förslagsvis ca 40 mg/d, plus helicobactereradikering om ureastestet skulle vara positivt. Du tar ureastest och biopsier från kanten av ulcerationen. Ureastestet är negativt, inga påvisbara helicobacter i PAD och histologi som vid ett benignt ulcus utan Crohn- eller malignitetsmisstanke. Diagnos: Stort benignt prepylorat ulcus med sekundär fibros och stenosering. 4:6 Hur vill du följa upp patienten? (1 p) Kod... 26/47

28 En 42-årig fotbollstränare söker för smärtor i epigastriet. De har funnits c:a 2 mån utan att vare sig bli bättre eller sämre. Smärtorna har ingen uppenbar dygnsvariation men efter måltid kan de ibland lindras, samtidigt som han blir lite uppspänd och illamående direkt efter måltid. Dessa obehag har funnits några mån längre än smärtorna och han har det senaste halvåret gått ner i vikt från 83 till 78 kg. Det visar sig att liknande smärtor kommit periodvis de senaste fem åren. I status noteras en distinkt ömhet ovan naveln och palpationen utlöser obehagskänsla, främst illamående. Diagnosalternativ är ulcus ventriculi med pylorusstenos. Ventrikelcancer. Celiki eller proximalt lokaliserad Crohn kan ge poäng. Undersökning gastroskopi och förklaring till symtomen efter måltid ventrikelretention pga pylorusstenosering. Vid gastroskopi finner man ett stort prepylorat ulcus som omfattar en stor del av cirkum-ferensen, samt en uppenbar fibrotisk förträngning av pylorus, som precis släpper igenom gastroskopet. Du bör ta ureastest och biopsi till PAD. Behandla initialt med Protonpumpshämmare, förslagsvis ca 40 mg/d, plus helicobactereradikering om ureastestet skulle vara positivt. Du tar ureastest och biopsier från kanten av ulcerationen. Ureastestet är negativt, inga påvisbara helicobacter i PAD och histologi som vid ett benignt ulcus utan Crohn- eller malignitetsmisstanke. Diagnos: Stort benignt prepylorat ulcus med sekundär fibros och stenosering. Du följer upp patienten med kontrollgastroskopi efter någon månad för att utesluta malignitet. Möjlighet till endoskopisk dilatation om fibrosen kvarstår finns då också. Efter fem veckors behandling med omeprazol 40 mg/d kommer han för kontrollskopi. Symptomen har blivit bättre men är långtifrån helt borta. Lite missnöjd med resultatet. Gastroskopin visar en viss minskning av såret men inte alls den nästan kompletta läkning man hoppats på. 4:7 Vilka förklaringar kan du tänka dig till terapiresistensen? (1 p) Kod... 27/47

29 En 42-årig fotbollstränare söker för smärtor i epigastriet. De har funnits c:a 2 mån utan att vare sig bli bättre eller sämre. Smärtorna har ingen uppenbar dygnsvariation men efter måltid kan de ibland lindras, samtidigt som han blir lite uppspänd och illamående direkt efter måltid. Dessa obehag har funnits några mån längre än smärtorna och han har det senaste halvåret gått ner i vikt från 83 till 78 kg. Det visar sig att liknande smärtor kommit periodvis de senaste fem åren. I status noteras en distinkt ömhet ovan naveln och palpationen utlöser obehagskänsla, främst illamående. Diagnosalternativ är ulcus ventriculi med pylorusstenos. Ventrikelcancer. Celiaki eller proximalt lokaliserad Crohn kan ge poäng. Undersökning gastroskopi och förklaring till symtomen efter måltid ventrikelretention pga pylorusstenosering. Vid gastroskopi finner man ett stort prepylorat ulcus som omfattar en stor del av cirkum-ferensen, samt en uppenbar fibrotisk förträngning av pylorus, som precis släpper igenom gastroskopet. Du bör ta ureastest och biopsi till PAD. Behandla initialt med Protonpumpshämmare, förslagsvis ca 40 mg/d, plus helicobactereradikering om ureastestet skulle vara positivt. Du tar ureastest och biopsier från kanten av ulcerationen. Ureastestet är negativt, inga påvisbara helicobacter i PAD och histologi som vid ett benignt ulcus utan Crohn- eller malignitetsmisstanke. Diagnos: Stort benignt prepylorat ulcus med sekundär fibros och stenosering. Du följer upp pat med kontrollgastroskopi efter någon månad för att utesluta malignitet. Möjlighet till endoskopisk dilatation om fibrosen kvarstår finns då också. Efter 5 veckors behandling med omeprazol 40 mg/d kommer han för kontrollskopi. Symptomen har blivit bättre men är långtifrån helt borta. Lite missnöjd med resultatet. Gastroskopin visar en viss minskning av såret men inte alls den nästan kompletta läkning man hoppats på. Förklaring till terapiresistensen: NSAID, rökning, även Zollinger-Ellison syndrom kan ge poäng även om ett stort singulärt prepyloralt ulcus inte är typiskt för det. Det framgår att han sedan flera år besvärats av en svår spänningshuvudvärk och tagit mycket NSAID. Han röker också 40 cigaretter om dagen och det blir också en del sprit om än på måttlig nivå. 4:8 Beskriv kort hur NSAID preparat och rökning påverkar utveckling och förlopp vid ulcussjukdomen! (1 p) Kod... 28/47

30 Efter 5 veckors behandling med omeprazol 40 mg/d kommer han för kontrollskopi. Symptomen har blivit bättre men är långtifrån helt borta. Lite missnöjd med resultatet. Gastroskopin visar en viss minskning av såret men inte alls den nästan kompletta läkning man hoppats på. Det framgår att han sedan flera år besvärats av en svår spänningshuvudvärk och tagit mycket NSAID. Han röker också 40 cigaretter om dagen och det blir också en del sprit om än på måttlig nivå. NSAID ökar risken för ulcus och progressionen som ger ökad blödningsrisk. Rökare ger inte ökad frekvens ulcus men påverkar läkningen med syrahämmande medel negativt Denne viljestarke och tävlingsinriktade person visar sig klara rökstopp under ett helt år och har inte heller använt annat än paracetamol för sin huvudvärk. Efter det ulcuset läkt och en endoskopisk dilatation av pylorusstenosen genomförts blev han helt bra och får strålande aptit. Vid en kontroll hos distriktsläkare (för sin huvudvärk och receptbehov för den) visar det sig att han gått upp till 109 kg i vikt efter rökstoppet (174 cm lång). Han redovisar också en hög alkoholkonsumtion. En 75a starksprit per helg och ibland kan det min själ bli mer. Lite rödbrusig, bålfetma, bltr 155/110 mmhg. MCV visar sig vara 110, Hb 156g/L, vita, trombocyter normala, triglycerider fastande 5.6 mmol/l, cholesterol ua, elfores ua bortsett från en liten IgA stegring. Njurfunktion och elektrolyter ua, B-glukos 6.6 fastande. Bilirubin u.a., ALP u.a., gamma-gt 3.8, ASAT 2.1 och ALAT 2.1 ukat/l. 4:9 Hur förklarar du hans MCV och hans IgA stegring? (1 p) 4:10 Vilka två huvudfaktorer är sannolikast förklaring till hans patologiska leverprover? (1 p) 4:11 Vad kan ett ultraljud ge för information och vad kan en leverbiopsi ge för information som du kan ha nytta av? (1 p) Kod... 29/47

31 .. Efter 5 veckors behandling med omeprazol 40 mg/d kommer han för kontrollskopi. Symptomen har blivit bättre men är långtifrån helt borta. Lite missnöjd med resultatet. Gastroskopin visar en viss minskning av såret men inte alls den nästan kompletta läkning man hoppats på. Det framgår att han sedan flera år besvärats av en svår spänningshuvudvärk och tagit mycket NSAID. Han röker också 40 cigaretter om dagen och det blir också en del sprit om än på måttlig nivå. NSAID ökar risken för ulcus och progressionen som ger ökad blödningsrisk. Rökare ger inte ökad frekvens för ulcus men påverkar läkningen med syrahämmande medel negativt Denne viljestarke och tävlingsinriktade person visar sig klara rökstopp under ett helt år och har inte heller använt annat än paracetamol för sin huvudvärk. Efter det ulcuset läkt och en endoskopisk dilatation av pylorusstenosen genomförts blev han helt bra och får strålande aptit. Vid en kontroll hos distriktsläkare (för sin huvudvärk och receptbehov för den) visar det sig att han gått upp till 109 kg i vikt efter rökstoppet (174 cm lång). Han redovisar också en hög alkoholkonsumtion. En 75a starksprit per helg och ibland kan det min själ bli mer. Lite rödbrusig, bålfetma, bltr 155/110. MCV visar sig vara 110, Hb 156, vita, trc normala, triglycerider fastande 5.6 mmol/l, cholesterol ua, elfores ua bortsett från en liten IgA stegring. Njurfunktion och elektrolyter ua, B-glukos 6.6 fastande. Bilirubin u.a., ALP u.a., gamma-gt 3.8, ASAT 2.1 och ALAT 2.1 ukat/l. Hög MCV och IgA är akoholindikatorer som stämmer väl med hans höga alkoholkonsumtion. Han uppfyller flera kriterier för det metabola syndromet och har dessutom alkoholöverkonsumtion. Fettlever ev. associerad med NASH, och alkoholleverskada är huvudalternativen. Ultraljud kan visa förfettning, vilket man förväntar sig och ev. en redan etablerad cirrhos, ev. mjältförstoring eller andra tecken på portal hypertension (med Doppler). Biopsi kan visa om det redan finns en fibros-cirrhos och/eller inflammatoriskt inslag varvid skälen till såväl abstinens som viktminskning är än starkare. Han har på ultraljud en uppenbar leverförfettning men vill inte bli biopserad. 4:12 Vilken behandling och råd ger du honom? (2p) Kod... 30/47

32 Hans hypertoni och förhöjda B-glukos och triglycerider i kombination med leverförfettningen motiverar tydliga råd om kalorikontroll, fysisk aktivitet och alkohol abstinens eller åtminstone kraftig reduktion av alkoholkonsumtionen. Man kan välja att behandla hans blodtryck eller avvakta resultatet av livsstilsråden. Kod... 31/47

33 FALL 5 - INFEKTION Du arbetar på akuten, Växjö lasarett en mörk januarimorgon. Till akuten kommer en 47-årig man, Sven. Han söker p g a feber och frossa som kommit ganska plötsligt under gårdagens eftermiddag. Under natten tillkomst av hård och torr hosta. Han klagar även på smärta bakom bröstbenet speciellt vid hosta. Status: AT, MoS, Cor/pulm ua. SR=27, CRP= 43, LPK=6.5. 5:1 Vilka anamnestiska uppgifter saknar du? (1 p) 5:2 Trolig diagnos? (1 p) Kod... 32/47

34 Du arbetar på akuten på Växjö lasarett en mörk januarimorgon. Till akuten kommer en 47-årig man, Sven. Han söker p g a feber och frossa som kommit ganska plötsligt under gårdagens eftermiddag. Under natten tillkomst av hård och torr hosta. Han klagar även på smärta bakom bröstbenet speciellt vid hosta. Status: AT, MoS, Cor/pulm ua. SR=27, CRP= 43, LPK=6.5. Du frågar efter yrke, utomlandsvistelse, rökning, om andra i omgivningen har samma symptom, tidigare sjukdomar. Du tror att det sannolikt rör sig om influensa. 5:3 Beskriv exakt vilket prov som tas för att verifiera influensa och ange vad som påvisas med detta prov! (1 p) Kod... 33/47

35 Du arbetar på akuten på Växjö lasarett en mörk januarimorgon. Till akuten kommer en 47-årig man, Sven. Han söker p g a feber och frossa som kommit ganska plötsligt under gårdagens eftermiddag. Under natten tillkomst av hård, torr hosta. Han klagar även på smärta bakom bröstbenet speciellt vid hosta. Status: AT, MoS, Cor/pulm ua. SR=27, CRP= 43, LPK=6.5. Du frågar efter yrke, utomlandsvistelse, rökning, om andra i omgivningen har samma symptom, tidigare sjukdomar. Du tror att det sannolikt rör sig om influensa. Du tar ett aspirat från nasopharynx. Snabbtest för antigenpåvisning för influensa utfaller positivt och du beslutar att skicka hem patienten. 5:4 Sven berättar att han bor tillsammans med sin gamla 85-åriga mor och undrar nu om man kan göra något för att förhindra att även hon får influensa (1 p) Kod... 34/47

36 Du arbetar på akuten på Växjö lasarett en mörk januarimorgon. Till akuten kommer en 47-årig man, Sven. Han söker p g a feber och frossa som kommit ganska plötsligt under gårdagens eftermiddag. Under natten tillkomst av hård, torr hosta. Han klagar även på smärta bakom bröstbenet speciellt vid hosta. Status: AT, MoS, Cor/pulm ua. SR=27, CRP= 43, LPK=6.5. Du frågar efter yrke, utomlandsvistelse, rökning, om andra i omgivningen har samma symptom, tidigare sjukdomar. Du tror att det sannolikt rör sig om influensa. Du tar ett aspirat från nasopharynx. Snabbtest för antigenpåvisning för influensa utfaller positivt och du beslutar att skickar hem patienten. Du skriver ut Tamiflu R (oseltamivir) som profylax till mamman. Sven söker återigen efter 10 dagar då han fortfarande har feber varierande från 37,5 till 39 C, oftast högst på kvällen. Enstaka frossbrytningar. Han har fått ont i ländryggen. CRP=225mg/L, LPK=12.6 x 10 9 /L, SR=80 mm/tim, Hb=108.g/LKreatinin 68 µmol/l Urinsticka visar inget blod, glukos eller protein. I status finner du att Sven är dunköm över L1-L2 och du hör nu ett blåsljud över hjärtats apex, som du inte noterat vid tidigare undersökning. 5:5 Vad får du nu för misstankar om orsaker till dessa symtom? (1 p) Kod... 35/47

37 Du arbetar på akuten på Växjö lasarett. Och dit kommer en 47-årig man, Sven. Han söker pga feber och frossa som kommit ganska plötsligt under gårdagens em. Under natten tillkomst av hård, torr hosta. Han klagar även på smärta bakom bröstbenet speciellt vid hosta. Status: AT, MoS, Cor/pulm ua. SR=27, CRP= 43, LPK=6.5. Du frågar efter yrke, utomlandsvistelse, rökning, om andra i omgivningen har samma symptom, tidigare sjukdomar. Du tror att det sannolikt rör sig om influensa. Du tar ett aspirat från nasopharynx. Snabbtest för antigenpåvisning för influensa utfaller positivt och du beslutar att skickar hem patienten. Du skriver ut Tamiflu R (oseltamivir) som profylax till mamman. Sven söker återigen efter 10 dagar då han fortfarande har feber varierande från 37,5 till 39 C, oftast högst på kvällen. Enstaka frossbrytningar. Han har fått ont i ländryggen. CRP=225, LPK=12.6, SR=80, Hb=108. I status finner du att Sven är dunköm över L1-L2 och du hör nu ett blåsljud över vänster apex, som du inte noterat vid tidigare undersökning. Nytillkommet blåsljud, feber och smärtor i ryggen med ömhet över kotor (samt höga inflammationsprover) gör att du misstänker endokardit med sekundärt nedslag i kotpelaren. 5:6 Du ordinerar tre undersökningar för att verifiera eller utesluta dina misstankar. Vilka? (1 p) Kod... 36/47