Skriftlig tentamen, MEQ, 3 junii 2011

Transkript

1 Fall 1 Peter född 83, röker 10 cigaretter/dag och arbetar som ekonom. Peter anger sig vara tidigare väsentligen frisk. Han söker med några veckors anamnes på tilltagande trötthet, hjärtklappning, värmekänsla i kroppen och viktnedgång. I status finner du: Cor: regelbunden rytm, frekvens 115 slag/min. Blodtryck: 115/65 mm Hg. Temp 37,8. 1:1 Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1 p) 1:2 Hur kompletterar du status? (2 p) Kod.. 1 (44)

2 Peter född 83, röker 10 cigaretter/dag och arbetar som ekonom. Peter anger sig vara tidigare väsentligen frisk. Han söker med några veckors anamnes på tilltagande trötthet, hjärtklappning, värmekänsla i kroppen och viktnedgång. I status finner du: Cor: regelbunden rytm, frekvens 115 slag/min. Blodtryck: 115/65 mm Hg. Temp 37,8. Du kompletterar status med AT. Patienten är mager, varm och svetting samt har fin handtremor. Tyreoidea palperas diffus måttligt förstorad bilateralt. Inga knöliga partier. Följer med vid sväljning. Ingen palpömhet. Ögon: utan anmärkning. 1:3 Vilka blodprov beställer du för att konfirmera diagnosen? (2 p) Kod.. 2 (44)

3 Peter född 83, röker 10 cigaretter/dag och arbetar som ekonom. Peter anger sig vara tidigare väsentligen frisk. Söker med några veckors anamnes på tilltagande trötthet, hjärtklappning, värmekänsla i kroppen och viktnedgång. I status finner du: Cor: regelbunden rytm, frekvens 115 slag/min. Blodtryck: 115/65 mm Hg. Temp 37,8. Du kompletterar status med AT: Patienten är mager, varm och svetting samt har fin handtremor. Tyreoidea palperas diffus måttligt förstorad bilateralt. Inga knöliga partier. Följer med vid sväljning. Ingen palpömhet. Ögon: utan anmärkning. Blodprover visar att TSH < 0,01 (0,4-4,0), fritt T4 37 (8-14), fritt T3 14,8 (3,6-5,4), T4 195 ( nmol/l) och T3 8,1 (1,3-3,1 nmol/l) samt TPO-ak 515 (< 35 KIE/L) och TRAK 29 (< 1,0 IE/L). 1:4 Du tolkar resultaten som tyreotoxikos. Vilken typ av tyreotoxikos har patienten? (1 p) 1:5 Vad står TRAK och TPO-ak för? (2 p) 1:6 För att bekräfta diagnosen ytterligare beställer du skintigrafi vad kommer den att visa? (2 p) Kod.. 3 (44)

4 Peter född 83, röker 10 cigaretter/dag och arbetar som ekonom. Peter anger sig vara tidigare väsentligen frisk. Söker med några veckors anamnes på tilltagande trötthet, hjärtklappning, värmekänsla i kroppen och viktnedgång. I status finner du: Cor: regelbunden rytm, frekvens 115 slag/min. Blodtryck: 115/65 mm Hg. Temp 37,8. Du kompletterar status med AT: Patient är mager, varm och svetting samt har fin handtremor. Tyreoidea palperas diffus måttligt förstorad bilateralt. Inga knöliga partier. Följer med vid sväljning. Ingen palpömhet. Ögon: utan anmärkning. Extremiteter: antydan till pretibialt myxödem på höger underbenet. Blodprover visar att TSH < 0,01 (0,4-4,0), fritt T4 37 (8-14), fritt T3 14,8 (3,6-5,4), T4 195 ( nmol/l) och T3 8,1 (1,3-3,1 nmol/l) samt TPO-ak 515 (< 35 KIE/L) och TRAK 29 (< 1,0 IE/L). Tyeoideaskintigrafi visade måttlig förstorad tyreoidea med ökat homogent upptag. Du ställer diagnos tyreotoxikos av Graves sjukdom 1.7 Vilken autoimmun manifestation ses oftare vid graves sjukdom? (1 p) 1:8 Vika behandlingsalternativ finns mot tyreotoxikos av Graves sjukdom (oberoende av just denna patient)? (3 p) Kod.. 4 (44)

5 Epilog: Patienten vägrade radiojodbehandling och vill inte bli opererad. Dock var han positiv till tablettbehandling. Han insattes på Thacapzol (Tiamazol) 5 mg 3x2 med tillägg av Levaxin (Levotyroxin) 100µg efter två veckor. Han tolererade behandlingen väl och blivit eutyreoid efter 3 månader. Behandlingen varade i 18 månader och utsattes, då hade patienten negativa TRAK. Ingen rapport av biverkningar (t ex. agranolocytos) under behandlingen. Ett år senare hade patienten fortsatt vara kliniskt och lab-mässigt eutyreoid. Kod.. 5 (44)

6 Fall 2 Du är läkare på en vårdcentral, och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastning, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott allmäntillstånd, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, Munhåla och svalg: retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Labundersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. 2:1 Vilka två undersökningar utför du omgående/idag på vårdcentralen? (1 p) Kod.. 6 (44)

7 Du är läkare på en vårdcentral, och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. 2:2 Patienten har 3+ för albumin på urinstickan. På vilket enkelt sätt kan man kvantifiera albuminurin? (1 p) Kod.. 7 (44)

8 Du är läkare på en VC och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastning, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du beställer U-albumin/kreatinin-index. 2:3 Vill du göra något ytterligare avseende fynden i patientens fysikaliska status? (1 p) Kod.. 8 (44)

9 Du är läkare på en VC och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastning, som han upplever vara normal och oförändrad. Pat anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsed som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du beställer U-albumin/kreatinin-index. Pat har för högt blodtryck, 155/95, vid din första undersökning och du ber honom gå och kontrollera blodtrycket vid 2-3 tillfällen, t.ex. hos distriktssköterskan. Urinalbumin/kreatininindex som du beställde är 80 mg/mmol. Du berättar för patienten att han har kraftiga urinförluster av äggvita, som enl metoden vi använder är 80. Normalt ska det ligga under 3. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar, njurparenkymet beskrivs som något högekogent, ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Urinstickan visar liksom tidigare 3+ för albumin och blod. Du informerar patienten om ultraljudsvaret och remitterar patienten till njurmedicinsk specialist. 2:4 Vad skriver du som trolig diagnos i remissen till njurspecialist? (1 p) Kod.. 9 (44)

10 Du är läkare på en VC och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastning, som han upplever vara normal och oförändrad. Pat anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsed som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du beställer U-albumin/kreatinin-index. Pat har för högt BT 155/95, vid din första undersökning och du ber honom gå och kontrollera BT vid 2-3 tillfällen, t.ex. hos distriktssköterskan. Urinalbumin/kreatininindex som du beställde är 80 mg/mmol. Du berättar för patienten att han har kraftiga urinförluster av äggvita, som enligt metoden vi använder är 80. Normalt skall det ligga under 3. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar, njurparenkymet beskrivs som något högekogent, ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Urinstickan visar liksom tidigare 3+ för albumin och blod. Du informerar patienten om ultraljudsvaret och remitterar patienten till njurmedicinsk specialist. Du misstänker att patienten har glomerulonefrit och remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. 2:5 Om du väljer att behandla patientens blodtryck, vilken typ av preparat väljer du? (1 p) Kod.. 10 (44)

11 Du är läkare på en VC och tar nu emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastningen, som han upplever vara normal och oförändrad. Patienten anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatinin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsed som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du beställer U-albumin/kreatinin-index. Pat har för högt BT 155/95, vid din första undersökning och du ber honom gå och kontrollera BT vid 2-3 tillfällen, t.ex. hos distriktssköterskan Urinalbumin/kreatininindex som du beställde är 80 mg/mmol. Du berättar för patienten att han har kraftiga urinförluster av äggvita, som enligt metoden vi använder är 80. Normalt skall det ligga under 3. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar, njurparenkymet beskrivs som något högekogent, ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Urinstickan visar liksom tidigare 3+ för albumin och blod. Du informerar patienten om ultraljudsvaret och du misstänker att patienten har glomerulonefrit och remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. Du ger i första hand patienten en ACE-hämmare. Om han tillhör de 5-10 procent som får rethosta av ACE-hämmaren får han en A2-receptorblockare (ARB). 2:6 Patienten vill veta vid vilka tillstånd man kan ha blod i urinen? Vad säger du till honom? (1 p) Kod.. 11 (44)

12 Du är läkare på en VC och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Har inte haft ont i ryggen och inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastning, som han upplever vara normal och oförändrad. Pat anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreat 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsediment som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du beställer U-albumin/kreatinin-index. Pat har för högt BT 155/95, vid din första undersökning och du ber honom gå och kontrollera detta vid 2-3 tillfällen, t.ex. hos distriktssköterskan. Urinalbumin/kreatininindex som du beställde är 80 mg/mmol. Du berättar för patienten att han har kraftiga urinförluster av äggvita, som enligt metoden vi använder är 80. Normalt skall det ligga under 3. Du går vidare med utredningen och gör ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar, njurparenkymet beskrivs som något högekogent, ingen hydronefros. Blodtryckskontroller hos distriktssköterskan visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Urinstickan visar liksom tidigare 3+ för albumin och blod. Du informerar patienten om ultraljudsvaret och du misstänker att patienten har glomerulonefrit och remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. Du ger i första hand patienten en ACE-hämmare. Om han tillhör de 5-10 procent som får rethosta av ACE-hämmaren får han en A2-receptorblockare (ARB). Man kan ha blod i urinen vid njursten, polycystisk njursjukdom, flera typer av av glomerulonefrit och urinvägsinfektion (ffa hos kvinnor). Ibland vid ATIN, och vid urogenital cancer (osannolikt hos en 34-åring!) På njurmedicinen gjordes njurbiopsi på bakgrund av signifikant proteinuri, hematuri, korniga cylindrar i urinen och kreatininstegring. 2:7 Vad är mest sannolikt att njurbiopsin visar - vilken histologisk diagnos? (1 p) Kod.. 12 (44)

13 Du är läkare på en VC och tar emot en 34-årig man, icke-rökare, som ser frisk ut. Han uppger sig ha haft en episod med brunröd urin för cirka fem år sedan, när han var rejält influensasjuk. Då var han för trött för att gå till doktorn och få detta utrett. Han söker nu akut då han har noterat att hans urin är mörk, med anstrykning åt det röda hållet. Han har inte haft ont i ryggen och han har inte haft några subjektiva besvär vid vattenkastning, som han upplever vara normal och oförändrad. Pat anger att han hade rejält ont i halsen för några dagar sedan, men han sökte inte läkare för detta och besvären försvann utan behandling. Status: Gott AT, hudkostym u a, sklerae u a, temp 37ºC, BT 155/95 mmhg, puls 80 regelbunden, MoS retningsfritt. Hjärta, lungor och buk u a. Nedre extremiteter: inga dekliva ödem. Lab-undersökning visar Hb 140 g /L, vita blodkroppar 8 x 10 9 /L, CRP 20 mg/l, kreatin 125 µmol/l, urea 9 mmol/l, natrium 137 mmol/l, kalium 3,9 mmol/l, albumin 34 g/l, B-glukos 6 mmol/l. Du tar en urinsticka som visar 3+ för blod och 3+ för albumin och du tittar på ett urinsed som visar över 30 röda blodkroppar och enstaka korniga cylindrar. Du beställer U-albumin/kreatinin-index. Pat har för högt BT 155/95, vid din första undersökning och du ber honom gå och kontrollera detta vid 2-3 tillfällen. Urinalbumin/kreatininindex som du beställde är 80 mg/mmol. Du berättar för pat att han har kraftiga urinförluster av äggvita, som enligt metoden vi använder är 80. Normalt skall det ligga under 3. Du genomför ett ultraljud av njurar och urinvägar som visar normalstora njurar, njurparenkymet beskrivs som något högekogent, ingen hydronefros. BT-kontroller visade värden på 155/90, 160/90 resp. 145/95 mm Hg. Urinstickan visar liksom tidigare 3+ för albumin och blod. Du misstänker att patienten har glomerulonefrit och remitterar patienten till njurspecialist under denna diagnos för vidare utredning och behandling. Du ger i första hand patienten en ACE-hämmare. Om han tillhör de 5-10 procent som får rethosta av ACE-hämmaren får han en A2-receptorblockare (ARB). Man kan ha blod i urinen vid njursten, polycystisk njursjukdom, flera typer av av glomerulonefrit och urinvägsinfektion (ffa hos kvinnor). Ibland vid ATIN, och vid urogenital cancer (osannolikt hos en 34-åring!) På njurmedicinen gjordes njurbiopsi på bakgrund av signifikant proteinuri, hematuri, korniga cylindrar i urinen och kreatininstegring. Patienten har en IgA-nefrit. Ljusmikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immuno-fluorescens visar deposition av IgA och C3. Nu har det gått cirka 10 år och patienten har regelbundet följts upp på njurmottagningen - dit lyckliga omständigheter fört dig - och trots behandling har han progredierat i sin njursvikt. Patienten kommer på återbesök till dig. Blodproven inför återbesöket visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-natrium 136 mmol/l, P-kalium 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P-fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreatinin 350 µmol/l, P-urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felodipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. 2:8 Skall några kompletterande prov avseende anemin tas på en man med kronisk njursjukdom med kreatinin 350µmol/L och Hb 100g/L? Vilka prov skall tas i så fall i första hand? (1 p) Kod.. 13 (44)

14 Patienten har en IgA-nefrit. Ljusmikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immuno-fluorescens visar deposition av IgA och C3. Nu har det gått cirka 10 år och patienten har regelbundet följts upp på njurmottagningen - dit lyckliga omständigheter fört dig - och trots behandling har han progredierat i sin njursvikt. Patienten kommer på återbesök till dig. Blodprover inför återbesöket visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-natrium 136 mmol/l, P-kalium 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P- fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreatinin 350 µmol/l, P-urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felodipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. Ja, du tar s-järn, TIBC, ferritin, B12, folat och F-Hb för att utesluta järnbrist, samt de i vår miljö vanligaste vitaminbristerna som orsak till anemin. 2:9 Vilka andra mediciner anser du att patienten nu behöver för sin njursvikt? (1 p) Kod.. 14 (44)

15 (forts, efter 10 år) Patienten har en IgA-nefrit. Ljusmikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immuno-fluorescens visar deposition av IgA och C3. Nu har det gått cirka 10 år och pat har regelbundet följts upp på njurmottagningen och trots behandling har han progredierat i sin njursvikt. Pat kommer på återbesök till dig. Blodproven inför återbesöket visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-natrium 136 mmol/l, P-kalium 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P-fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreatinin 350 µmol/l, P-urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felodipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. Ja, du tar s-järn, TIBC, ferritin, B12, folat och F-Hb för att utesluta järnbrist, samt de i vår miljö vanligaste vitaminbristerna som orsak till anemin. Du ger epoetin-preparat för renal anemi pga. relativ epo-brist, aktivt vitamin-d för sekundär hyperparathyreoidism, kalciumkarbonat både som kalciumtillskott och som fosfatbindare, samt natriumbikarbonat pga. acidos. Några veckor senare söker patienten akut p.g.a. bröstsmärtor, är kallsvettig och anger att han inte mått riktigt bra de senaste dagarna, har känt lite tryck i bröstet till och från, har varit lite illamående och har inte fått i sig tillräckligt med vätska. Blodtryck 100/70 mmhg och EKG visar nytillkommen ST-sänkning inferolateralt, akuta prover visar CKMB 10, TNT 0,19, CRP 15 mg/l, kreatinin 380 µmol/l, urea 20 mmol/l, kalium 4,9 mmol/l, natrium 135 mmol/l, vita 9. Stärkt misstanke om akut myokardischemi med infarcering och patienten skickas på akut PCI och sätts på Metoprolol (betablockerare), Trombyl och clopidogrel. Efter behandlingen försvinner patientens kardiella besvär, kontrollprov två dagar senare visar att kreatinin har stigit till 650 µmol/l, urea 25mmol/L, kalium 6,5 mmol/l, BE 6. Han har inga smärtor över njurarna och har inga hudförändringar, är klar och orienterad. EKG visar sinusrytm med frekvens på 60 och UKG visar ingen misstanke om tromber i ventriklarna, bra kontraktilitet globalt, EF på 50 %. 2:10 Hur förklarar du patientens njursvikt? (1 p) Kod.. 15 (44)

16 Patienten har en IgA-nefrit. Ljusmikroskopi visar mesangioproliferativ glomerulonefrit, immuno-fluorescens visar deposition av IgA och C3. Nu har det gått cirka 10 år och pat har regelbundet följts upp på njurmott och trots beh har han progredierat i sin njursvikt. Pat kommer på återbesök till dig. Blodproven inför återbesöket visar Hb 100 g/l, vita 6x10 9 /L, trombocyter 150 x10 9 /L, P-natrium 136 mmol/l, P-kalium 4,5 mmol/l, P- albumin 30 g/l, Venöst BE 6, kalciumjon 1,13 mmol/l, P-fosfat 1,9 mmol/l, PTH 20 pmol/l, P-kreatinin 350 µmol/l, P-urea 17 mmol/l. Patienten står på följande mediciner: Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg, Felodipin (kalciumantagonist) 10 mg, Furosemid 80 mg, Simvastatin (kolesterolsänkande) 20 mg. Ja, du tar s-järn, TIBC, ferritin, B12, folat och F-Hb för att utesluta järnbrist, samt de i vår miljö vanligaste vitaminbristerna som orsak till anemin. Du ger epoetin-preparat för renal anemi pga. relativ epo-brist, aktivt vitamin-d för sekundär hyperparathyreoidism, kalciumkarbonat både som kalciumtillskott och som fosfatbindare, samt natriumbikarbonat pga. acidos. Några veckor senare söker pat akut p.g.a. bröstsmärtor, är kallsvettig och anger att han inte mått riktigt bra de senaste dagarna, har känt lite tryck i bröstet till och från, har varit lite illamående och har inte fått i sig tillräckligt med vätska. BT 100/70 mmhg och EKG visar nytillkommen ST-sänkning inferolateralt, akuta prov visar CKMB 10, TNT 0,19, CRP 15 mg/l, kreat 380 µmol/l, urea 20 mmol/l, kalium 4,9 mmol/l, natrium 135 mmol/l, vita 9. Stärkt misstanke om akut myokardischemi med infarcering och pat skickas på akut PCI och sätts på Metoprolol (betablockerare), Trombyl och clopidogrel. Efter beh försvinner pat:s kardiella besvär, kontrollprov två dagar senare visar att kreatinin har stigit till 650 µmol/l, urea 25mmol/L, kalium 6,5 mmol/l, BE 6. Han har inga smärtor över njurarna och har inga hudförändringar, är klar och orienterad. EKG visar sinusrytm med frekvens på 60 och UKG visar ingen misstanke om tromber i ventriklarna, bra kontraktilitet globalt, EF på 50 %. Patienten har fått en akut njursvikt utöver sin kroniska njursvikt, pga. jodkontrast som kan orsaka en vasokonstriktion i njurarna i kombination med viss dehydrering, låg blodtryck och ACE-hämmarbehandling, med extra hög risk hos en patient med redan tidigare påtagligt nedsatt njurfunktion. Med tiden progredierar patienten i sin njursvikt och hans njurfunktion närmar sig terminal njursvikt. Hans hustru är utredd och godkänd som njurdonator och det planeras njurtransplantation inom kort tid. Du har informerat patienten om immunosupressiv behandling i samband med transplantationen. Patienten fäster sig särskilt vid att han kommer att få kortison och han undrar vilka komplikationer/ biverkningar kortison har? 2:11 Vilka fyra, relativt vanliga, komplikationer kan kortisonbehandling (peroralt eller intravenöst) ge? (1 p) Kod.. 16 (44)

17 Epilog Kortisonbehandling kan bla ge osteoporos/fraktur, nedsatt glukostolerans/diabetes mellitus, katarakt, infektionskänslighet/ opportunistiska infektioner, hypertoni, buffalo hump, månansikte, atrofisk och lättblödande hud. Kod.. 17 (44)

18 FALL 3 Ulf är en tidigare frisk 43 årig man som söker på akutmottagningen på ett länsdelssjukhus där du är medicinjour. Han är icke-rökare och dricker måttligt med alkohol (vin till helgen, sällan starksprit). Han arbetar som busschaufför. Ulf uppger att han de senaste 3-4 veckorna fått tilltagande problem med andfåddhet vid endast lättare och lättare ansträngning (gång på plan mark) och tycker att underbenen börjat svullna ovan anklarna. Ulf förnekar bröstsmärtor. Status: AT. Lätt av- och påklädningsdyspné. Måttliga pittingödem bilateteralt. Afebril. Saturation 96 % utan syrgas. Viss misstanke om halsvenstas i halvsittande. Cor: Regelbunden rytm frekvens ca 90 slag/ min. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Över båda lungbaserna hörs krepitationer. Ingen säker dämpning vid perkussion. Buk: Överallt mjuk. Ömmar diffust under höger arcus. Inga palpabla resistenser. Blodtryck: 125/70 mmhg liggande, höger arm. EKG: se bifogat: 3:1 Tolka bifogat EKG (1 p) Kod.. 18 (44)

19 Ulf är en tidigare frisk 43 årig man som söker på akutmottagningen där du är medicinjour. Han är icke-rökare och dricker måttligt med alkohol (vin till helgen, sällan starksprit). Han arbetar som busschaufför. Ulf uppger att han de senaste 3-4 veckorna fått tilltagande problem med andfåddhet vid endast lättare och lättare ansträngning (gång på plan mark) och tycker att underbenen börjat svullna ovan anklarna. Ulf förnekar bröstsmärtor. Status: AT. Lätt av- och påklädningsdyspné. Måttliga pittingödem bilateteralt. Afebril. Saturation 96 % utan syrgas. Viss misstanke om halsvenstas i halvsittande. Cor: Regelbunden rytm frekvens ca 90 slag/ min. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Över båda lungbaserna hörs krepitationer. Ingen säker dämpning vid perkussion. Buk: Överallt mjuk. Ömmar diffust under höger arcus. Inga palpabla resistenser. Blodtryck: 125/70 mmhg liggande, höger arm. 3:2 Vilken preliminär symptomdiagnos är mest sannolik med ovanstående information? (1 p) Kod.. 19 (44)

20 Ulf en tidigare frisk 43 årig man söker akutmott där du är medicinjour. Han är icke-rökare och dricker måttligt med alkohol (vin till helgen, sällan starksprit). Han arbetar som busschaufför. Ulf uppger att han de senaste 3-4 veckorna fått tilltagande problem med andfåddhet vid endast lättare och lättare ansträngning (gång på plan mark) och tycker att underbenen börjat svullna ovan anklarna. Ulf förnekar bröstsmärtor. Status: AT. Lätt av- och påklädningsdyspné. Måttliga pittingödem bilateteralt. Afebril. Saturation 96% utan syrgas. Viss misstanke om halsvenstas i halvsittande. Cor: Regelbunden rytm frekvens c:a 90 slag/ min. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Över båda lungbaserna hörs krepitationer. Ingen säker dämpning vid perkussion. Buk: Överallt mjuk. Ömmar diffust under höger arcus. Inga palpabla resistenser. Blodtryck: 125/70 mmhg liggande, höger arm. Utifrån ovanstående fynd bedömer du att hjärtsvikt är den mest sannolika diagnosen. Hjärtsvikt är en symptomdiagnos som har olika etiologisk bakgrund. 3:3 Vilka är de två vanligaste orsakerna till hjärtsvikt i befolkningen? (1 p) Kod.. 20 (44)

21 Ulf en tidigare frisk 43 årig man söker akutmott där du är medicinjour. Han är icke-rökare och dricker måttligt med alkohol (vin till helgen, sällan starksprit). Han arbetar som busschaufför. Ulf uppger att han de senaste 3-4 veckorna fått tilltagande problem med andfåddhet vid endast lättare och lättare ansträngning (gång på plan mark) och tycker att underbenen börjat svullna ovan anklarna. Ulf förnekar bröstsmärtor. Status: AT. Lätt av- och påklädningsdyspné. Måttliga pittingödem bilateteralt. Afebril. Saturation 96 % utan syrgas. Viss misstanke om halsvenstas i halvsittande. Cor: Regelbunden rytm frekvens c:a 90 slag/ min. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Över båda lungbaserna hörs krepitationer. Ingen säker dämpning vid perkussion. Buk: Överallt mjuk. Ömmar diffust under höger arcus. Inga palpabla resistenser. Blodtryck: 125/70 mmhg liggande, höger arm. Utifrån ovanstående fynd bedömer du att hjärtsvikt är den mest sannolika diagnosen. Hjärtsvikt är en symptomdiagnos som har olika etiologisk bakgrund. Pat har ingen anamnes på vare sig ischemisk hjärtsjukdom eller hypertoni. 3:4 Ange 4 andra möjliga orsaker till hjärtsvikt som man bör överväga. (1 p) Kod.. 21 (44)