Akut njursvikt. Hans Furuland Njurmedicin Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Transkript

1 Akut njursvikt Hans Furuland Njurmedicin Akademiska Sjukhuset, Uppsala

2 Vad är akut njursvikt? Den enkla förklaringen Snabb förlust av njurens förmåga att utsöndra kvävehaltiga metaboliter och att reglera saltvattenbalansen inom loppet av dagar till veckor. Subakut njursvikt kan utvecklas inom loppet av tre månader Oftast reversibel GFR används ej som njurfunktionsmått vid akut njursvikt Prerenal renal postrenal orsak Urinvolymer: Oliguri = urinmängd < 400 ml/d Anuri = urinmängd < 100 ml/d Polyuri = restitutionsfas

3 Akut eller kronisk njursvikt?? Njurstorlek? Hemoglobin? Urinmängd? Akut på kronisk njursvikt

4 Noggrann anamnes och status samt basala prover ger ofta en sannolikhetsdiagnos! Sjukhistoria: Exposition för nefrotoxiska agens. Övriga sjukdomar. Vätskeintag, vätskeförluster. Viktförändringar. Urinmängd/utseende Tidigare uppgifter om njurfunktion och urinprov Symptomen mycket varierande (allt från symtomlösa till uttalade uremiska symtom)! Läkemedelsanamnes; nya mediciner? Status: Påverkat AT? Ödem? Nedsatt hudturgor, torra slemhinnor? Dyspne? Hjärtfrekvens? Blodtryck? Lungbiljud? Bukstatus? PR. Hudmanifestationer.

5 Basal utredning när man upptäcker AKI/högt kreatinin Blodstatus, CRP Na, K, urea, calcium, albumin, b-glukos, (bikarbonat/artärgas) (leverprover) (U-natrium; FENa (fraktionerad utsöndring av natrium)) (U-osmolalitet) (myoglobin, CK) Urinsticka (u-alb/kreakvot); urinsediment (patologiska cylindrar) Bladderscan; KAD Ultraljud njurar; CT njurar EKG; ev hjärtlungröntgen

6 Orsaker till AKI (Sjukhuspatienter i Spanien; Kidney Int 1996) Akut tubulär nekros (ATN) 45% Prerenal sjukdom/orsak 21% Akut på kronisk njursvikt 13% Avflödeshinder/postrenal orsak 10% Glomerulonefrit/vaskulit/renal orsak 4% Interstitiell nefrit /renal orsak 2% Atheroembolism 1%

7 Orsaker till akut tubulär nekros Prerenalt orsakad ischemi Renala orsaker: Nefrotoxiner: endogena Myoglobin Hemoglobin Lätta kedjor (myelom) Cytokiner vid sepsis Hypercalcemi (malignitet, D- vitaminintox?) Urat Nefrotoxiner: exogena Svamptoxiner Etylenglykol Aminoglykosider Vancomycin Amfotericin Kalcineurinhämmare Röntgenkontrast Tungmetaller Hantavirus

8 Prerenalt orsakad njursvikt Hypoperfusion Dehydrering, dåligt vätskeintag, kräkningar, diarréer Blödning, blödningschock Kardiogen chock Sepsis; septisk chock Antihypertensiv behandling; diuretikabehandling Påverkad intrarenal hemodynamik NSAID ACEI, ARB Hepatorenalt syndrom

9 Ultraljud med hydronefros pga avflödeshinder 9

10 Postrenalt orsakad akut njursvikt (konsultation med urolog/kirurg/gynekolog) Avflödeshinder: Prostatahyperplasi/cancer, urinblåsecancer, njursten, lymfom, gynekologisk cancer retroperitoneal fibros Bör alltid uteslutas med akut ultraljud alt. CT utan kontrast Måste röntgen göras mitt i natten? Hydronefros innebär inte alltid avflödeshinder! Behandling: Ta bort hindret! Avlastning med KAD/NPkateter operation Kan leda till tubulär nekros och kronisk njursvikt/dialys om hindret stått för länge Totalt avflödeshinder < 1 v ofta full restitution av njurfunktionen; > 12 v ej restitution 10

11 När pre- och postrenala orsaker är uteslutna: Renalt orsakad njursvikt 1 (konsultera nefrolog) Tubulointerstitiell njurskada: Allergisk interstitiell nefrit Rabdomyolys (renal-postrenal) Nefropatia epidemica (sorkfeber) Myelom/lätta kedjor (renalpostrenal) Pyelonefrit Exotoxiner (tungmetaller, giftsvamp)

12 Renalt orsakad njursvikt 2 Glomerulär njurskada: Glomerulonefrit Snabbt progredierande glomerulonefrit (crescentnefrit) mest akut Vaskulit/systemsjukdom Mikroskopisk polyangit Granulomatös polyangit Goodpastures syndrom SLE

13 Renalt orsakad njursvikt 3 Övriga renala orsaker: Trombotisk mikroangiopati TTP (trombotisk trombocytopen purpura) HUS (hemolytisk uremiskt syndrom) Malign hypertoni Kolesterolembolism Renal vaskulär orsak: Aortadissektion/aortaaneurysm Artär-, ventrombos

14 Utvidgad provtagning vid AKI och misstänkt renal genes Serologi (begär akutsvar!) Elfores, p + u Fria lätta kedjor i plasma Blödninghemolys Njurbiopsi ANA, Pr 3-ANCA, MPO-ANCA, antikropp mot glomerulärt basalmembran (anti-gbm), Hepatit B/C, HIV, Nephropatia epidemica, kryoglobuliner, stafylokock-streptokock-ak M-komponent, lätta kedjor, Bence Jones proteinuri, INR, APTT, bilirubin, LD, haptoglobin, komplement Vid nefrit/vaskulit ffa med njurfunktionspåverkan, akut progredierande njursvikt av oklar genes, nefrotiskt syndrom 14

15 Nefrotiskt syndrom Albuminuri >3,5 g/dygn (U-albumin/kreatininkvot >350) Hypoalbuminemi (<30 g/l) Ödem (Hyperlipidemi) 15

16 Behandling av akut njursvikt Behandla grundorsaken! Ge symptomatisk behandling

17 Behandling prerenal orsak Rehydrering: Isotona lösningar typ Ringer-Acetat; uppskatta dehydreringsgrad och deficit, ge 1 L på 1-2 h, 2-4 L alt 5-8 L första dygnet; ery-konc vid blödning; IVAvård vid chock Utsättning av mediciner som sänker blodtrycket och påverkar renala hemodynamiken Utsättning av nefrotoxiska preparat

18 Behandla hyperkalemi och acidos Calcium-Sandoz ml iv Insulin i glukosdropp: 20 E Actrapid i 5% Glukos 1000 ml; ml/h Natriumbikarbonat 50 mg/ml; 100 ml var 4:e h Ventoline (beta-2-stimulerare) Resonium peroralt eller rektalt Ev loopdiuretika + extra parenteral vätska

19 Behandla övervätskning Loopdiuretika Nitroglycerin CPAP Stor försiktighet med RAAS-blockad vid akut njursvikt om det alls ska ges! Dialys/ultrafiltration

20 När ska man starta akut dialys vid AKI? Anuri/lungödem = livshotande övervätskning Livshotande hyperkalemi trots medikamentell behandling Svår metabol acidos (ph <7,1) Svår hypertoni Uremiska komplikationer: oförmåga att äta, symtomgivande pericardit, kramper, encephalopati För specifik toxinelimination. Rådfråga giftinformationscentralen! 20

21 Dialysformer CRRT: continuous renal replacement therapy CVVHD, CVVHDF Görs på IVA Fördel: kontinuerlig behandling, kan dra stora mängder vätska och ger möjlighet till full parenteral nutrition, bra vid cirkulatorisk instabilitet, bra uremikontroll Nackdel: patienten bunden till apparaten 24 h/d, dyrt, personalkrävande

22 Andra dialysformer Hemodialys Påsdialys

23 Akut dialys kräver central dialyskateter (CDK)

24 Fall 1 24-årig kvinna med hypertoni (Felodipinbehandlad). En vecka ont i kroppen, feber, illamående, magont. Började ta Ibuprofen för 5 dar sen. Sedan 4 dar kräkningar och diarréer. Söker vårdcentralen pga trötthet, yrsel, illamående. Kräkningarna och diarréerna har upphört. På VC: afebril. BT 100/70, puls 90, bukstatus ua, Hb 160, CRP 50, b-glukos normalt, kreatinin 625. Till akutmott dagen efter: Nedsatt hudturgor. BT 120/60, inga ödem. LPK 18, TPK 65, kreatinin 678, Na 139, K 4,5, Ca 1,9, albumin 30, urea 26, leverstatus och amylas ua. Urinsticka 1+ för röda, 3+ för protein

25 Vilken diagnos misstänker du? A. Akut interstitiell nefrit B. Snabbt progredierande glomerulonefrit C. Prerenal njursvikt D. Akut tubulär nekros E. Alla alternativ F. TTP/HUS G. Sorkfeber 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. F. G.

26 Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros, lätt ökad ekogenicitet i parenkymet Urinsediment: inga dysmorfa rbc, rikligt med tubulära cellcylindrar och tubulära epitelceller, inga röda blodkroppscylindrar Myoglobin, urat ua. LD och haptoglobin ua. U-albumin/krea-kvot 210 mg/mmol Lungrtg ua ANA, PR-3-ANCA, MPO-ANCA, anti-gbm beställs ( men du glömmer begära akutsvar). Ig M-ak mot Puumalavirus negativ. Du beställer p+u elfores Till nästa morgon har hon fått 3000 ml vätska iv och hon har kissat 500 ml, BT är 135/70, du bedömer henne normalhydrerad, Kreatinin har stigit till 725. Kalium 4,6.

27 Vad är din nästa åtgärd? A. Beställer njurbiopsi B. Ger 40 mg Furix iv C. Startar dialys D. Sätter in 40 mg Prednisolon dagl 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

28 Sedimentet talar för tubulär skada, ej glomerulär Njurbiopsi visar normala glomeruli, negativ immunfluorescens. Tecken på akut tubulär skada som vid akut tubulär nekros, inga eosinofiler. Breddökade fotutskott på podocyterna i elektronmikroskopi Diagnos: ATN orsakat av ischemi pga hypotension, dehydrering och NSAID-påverkan på afferenta arterioler + NSAID-påverkan på podocyterna som gav albuminurin Behandling: symptomatisk. Ej dialys akut idag, omvärderas dagligen. Njurfunktionen återhämtar sig inom 1 vecka; går genom polyurisk fas.

29 Fall 2 62-årig man, flitig motionär. Sista året nykturi. Sista halvåret tilltagande trötthet. Hans tider på milen har försämrats från 50 till 80 minuter. På vårdcentralen: BT 200/100, Hb 106, kreatinin 326. Kommer till akutmottagningen 2 dar senare, kreatinin är då 321. Urinsticka visar mikrohematuri, ingen proteinuri. Är i övrigt helt opåverkad. Han läggs in för utredning av oklar njursvikt. Äter inga mediciner

30 Ange en tänkbar orsak till njursvikten! A. Prerenal orsak B. Kronisk glomerulonefrit C. Nefroscleros D. Postrenal orsak 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

31 PR: ordentligt förstorad benign prostata. PSA normalt. En resistens motsvarande urinblåsans plats kan möjligen palperas UL njurar: ordentlig bilat hydronefros, förtjockad urinblåsevägg Diagnos: Njursvikt av postrenal orsak/avflödeshinder

32 Hur behandlar du? A. Bilaterala NP-katetrar B. TUR-P akut C. KAD, därefter TUR-P 0% 0% 0% A. B. C.

33 Fall 3 En 57-årig man söker VC. Nuv sjd förkylningsastma. För tre veckor sen blev han snuvig, hostig, fick värk i kroppen och feber. Blev lite bättre efter 4 dar, men därefter sämre igen med kvarstående trötthet, hosta och feber kvällstid. Status: temp 37,7, ser tagen ut. Hjärta: RR, inga blåsljud, BT 155/95. Lungor: spridda ronki, enstaka krepitationer, rassel basalt vänster. CRP 99 Bedöms som pneumoni, får Kåvepenin. Åter vid behov. Söker åter 2 veckor senare, fortfarande hosta, subfebrilitet och trötthet. Har möjligen svidit lite vid vattenkastning Nytt status: Oförändrat AT. Hjärta ua. Lungorna låter bättre. Buk: misstänkt resistens vänster flank Hb 97, CRP 44, LPK 7,5, SR 94, kreatinin 264, leverstatus ua. Urinsticka 1+ albumin, 250 röda

34 Ange möjlig orsak till njursvikten! A. Njurcancer B. Postinfektiös glomerulonefrit C. Akut pyelonefrit D. Vaskulit E. Interstitiell nefrit 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E.

35 Patienten läggs in CT njurar visar ingen hydronefros, inga parenkymförändringar Således inga hållpunkter för prerenal eller postrenal orsak till njursvikten. Urinodling negativ. Njurbiopsi visade crescents i 14 av 20 glomeruli, ingen interstitiell nefrit Vaskulitproverna visade starkt positiv MPO-ANCA Diagnos: Mikroskopisk polyangit Behandling: högdos steroider, Cyclofosfamid, ev plasmaferes

36 Njurbiopsi Normal resp. inflammerad glomerulus med crescent 36

37 Fall 4 18-årig flicka, tidigare frisk. Sista månaden blivit trött och andfådd vid längre promenader, även haft ont i magen sista veckan. Inga kräkningar eller diarréer. Äter och dricker. Kissar 5 ggr per dag. Kommer till barnakuten eftersom man på VC hittat kreatinin på På barnakuten: Gott AT. Blek. Inga ödem. Hjärta: regelbunden tachykardi 120/min, syst biljud I3-5 sin. BT 200/130. CRP 6, Hb 81, MCV 86, LPK 6,9, TPK 247, Na 141, K 4,6, kreatinin 1100, urea 42, albumin 31, calcium 1,69, bikarbonat 22, fosfat 2,2, PTH 150 pmol/l, urinsticka 2+ albumin, 2+ röda, u- alb/krea-kvot 350. UL njurar. Ingen hydronefros, njurstorlek 7 cm bilat, dopplerflöde finns

38 Det här är A. Akut njursvikt B. Kronisk njursvikt 0% 0% A. B.

39 Orsaken till njursvikten är.. A. Prerenal B. Renal C. Postrenal 0% 0% 0% A. B. C.

40 Njurbiopsi visade skrumpnjure

41 Diagnos: Kronisk njursvikt av oklar genes. Påsdialyskateter inopereras och påsdialys startas efter 4 veckor. Saknar levande njurdonator. Blir transplanterad med njure från avliden donator efter 16 månader

42 Fall 5 Tidigare frisk 20-årig kvinna söker akuten pga magsjuka. Fick ont i magen, diarréer och kräkningar för 2 dar sen. Varit på weekendresa till London med väninna, insjuknade på flyget hem. Väninnan frisk. Status: blek och tagen. Nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, temp 37,8. Hjärta: RR, frekvens 115, inga biljud. BT 85/60. Lungor: ua. Buk: mjuk, diffust palp öm. Inkomstprover: CRP 22, Hb 130, LPK 7,4, TPK 182, glukos 5,3, Na 145, K 3,3, krea 135

43 Troligaste orsaken till njurvikten? A. Prerenal hypoperfusion B. Sorkfeber C. Akut glomerulonefrit D. HUS 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

44 Till nästa dag har hon fått 4 L parenteral vätska. Mår lite bättre. De blodiga diarréerna har upphört. BT 120/75. Dock bara 100 ml urin sen igår och kreatinin är 224. Nytt blodstatus: Hb 102, LPK 8,9, TPK 45

45 Troligaste orsaken till njursvikten? A. Sorkfeber B. HUS C. Prerenal orsak D. Postrenal orsak 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

46 Vaskulitserologi negativ. Allmän faecesodling negativ. EHEC positiv. Diagnos: STEC-HUS Kreatinin fortsätter stiga, liksom kalium, och oligurin fortsätter. Hemodialys 2 veckor via CDK innan njurfunktionen börjar restitueras och dialysen kan avvecklas

47 HUS/TTP Diarréeorsakad Hemolys, trombocytopeni och njursvikt Ger trombotisk mikroangiopati som ger mekanisk destruktion av trombocyter och röda blodkroppar STEC-HUS Icke-diarréeorsakad Komplementdefekt Kroniska inflammationer, infektioner Maligniteter HELLP Malign hypertoni ADAMTS-13 brist (enzymbrist som leder till att von Willebrandfaktorer klumpar ihop sig, trombocyter aggregerar och ger mikrotromboser)

48 Fall 6 Kvinna f -65. Hypertoni. Typ-2 diabetes. Recidiverande urinvägsinfektioner. Venösa bensår. Har haft ett svårläkt sår på medialsidan av höger underben, odling visade växt av staph aureus för tre veckor sen. Hon fick då behandling i 14 dar med Heracillin 750 mg x3. Hb var då 120, CRP 44 och kreatinin 74. Såret har blivit bättre men hon har känt sig trött, orkeslös och småfebrig sista veckan. Vid kontroll på vårdcentralen hade hon för tre dar sen Hb 99, CRP 80 och kreatinin 142. Inremitteras idag och inkomstprover visar bl a: Hb 91, CRP 119, kreatinin 172, LPK 9,6, TPK 639, Na 138, K 3,8. U-sticka: 1+ alb, 2+ erytrocyter. Status: Opåverkad. Ett måttligt finprickigt exanthem över bålen. Cor/pulm ua. BT 170/100. Mediciner: Enalapril Comp 20/12,5 mgx1, Metformin 500 mgx3, Simvastatin 20 mgx1 Ultraljud njurar ua. Vaskulitserologi negativ. Kreatinin 279 efter två dagar.

49 En njurbiopsi görs. Vad visar den? A. Akut tubulär nekros B. Postinfektiös nefrit C. Interstitiell nefrit D. Crescentnefrit 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

50

51 Fall 7 71-årig man med tablettbehandlad hypertoni (Enalapril) Fysiskt aktiv men sista halvåret tappat i ork och fått långdragna smärtor i höger höft som han får sjukgymnastisk behandling för. Remiss från husläkare pga Hb 102, SR 89, LPK 8,6, TPK 256, calcium 2,98, kreatinin 223, u-sticka 1+ för albumin och erytrocyter Gott AT, lite blek. Inga inkompensationstecken. Afebril. Blodtryck 160/90. Hjärta/lungor: ua.

52 Föreslå en trolig diagnos! A. Nefroscleros B. Sarcoidos C. Kronisk glomerulonefrit D. Myelom E. Avflödeshinder-postrenal njursvikt 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E.

53 Kronisk njursvikt

54 Njurmedicinsk grundsjukdom i SNR-CKD

55 Att mäta njurfunktionen Bestämning av glomerulär filtrationshastighet; GFR (ml/min) Renalt inulinclearance Gold standard Exakt, krångligt, forskningsprov 51 CrEDTA-clearance Ganska exakt Iv bolus, tidskrävande, dyr. Ej urinsamling Iohexolclearance Ganska exakt Iv bolus jod, tidskrävande, ej urinsamling Endogent kreatininclearance Felkällor, överskattar GFR med 10-20% Dygnsurinsamling + p-kreatinin SKALL EJ ANVÄNDAS!

56 MDRD-GFR ( CKD-EPI Cystatin C-GFR Skattat GFR; utsvaras automatiskt vid kreatinin eller cystatin-c bestämning Ekvationer för GFR-uppskattning (egfr) Kroppsytenormerat, relativt GFR ml/min/1,73m 2 Kroppsytenormerat relativt GFR ml/min/1,73m 2, Ange kreatinin, ålder, kön, (etnicitet) Cystatin C (mg/ml) omvandlas till egfr Lund-Malmö formeln; Skandinavisk referenspopulation Relativt GFR ml/min Absolut GFR kan räknas ut manuellt (ange vikt/längd)) Ange kreatinin, kön, ålder Cockcroft-Gault (1976) Absolut GFR ml/min Ålder, kön, vikt, används ofta i FASS Dålig nogrannhet, bör ej användas

57 Prevalens i befolkningen Stadieindelning och prevalens av kronisk njursjukdom (CKD stadium 1-5) 2,7% 3,2% 4,2% 0,2% STADIUM 1 STADIUM 2 STADIUM 3 STADIUM 4 STADIUM 5 Njurskada med normal eller ökad njurfunktion Njurskada med lätt nedsatt njurfunktion Måttligt nedsatt njurfunktion Kraftigt nedsatt njurfunktion Njursvikt Dialys transplantation > <15 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) november 2011, Läkemedlesboken , sid 450 Hallan et al. J AM SoC Nephrol 2006;17:

58 CKD-stadium och symtom CKD stadium GFR Njurskada Yttrar sig som 1 > 90 Njurskada med normalt GFR Njurskada med lätt nedsättning av njurfunktionen Inga symptom Inga symptom, men ökad risk för hjärtkärlkomplikationer Måttlig njurfunktionsnedsätt ning- asymptomatisk Avancerad njurfunktionsnedsätt ning-symptomatisk Fosfatretention Erytropoietinbrist Minskad bildning av aktivt D-vitamin Uremiska symptom kan finnas Acidos Tilltagande calcium-, fosfat-, Hb-rubbningar 5 < 15 Terminal njursvikt Som ovan + ökande uremisymptom + svårare kaliumrubbningar. Transplantation/dialys

59 Flödesschema för aktiv uremivård (när man vet att njurarna kommer att sluta fungera) 1. Planering för dialys (eller transplantation) startas när GFR < 30 ml/min (CKD stadium IV) 2. Njurskola önskvärd för patientutbildning 3. Välj dialysmetod (alternativt transplantationsutredning med levande donator eller preemptive) 4. Planering av dialysaccess vid GFR 15 ml/min (CKD stadium 5) 5. Dialys startas när GFR är 5-10 ml/min (alt. Levande givartransplantation)

60 Uremiska toxiner = ansamling av småmolekylära kvävehaltiga toxiska metaboliter med sannolikt skadlig effekt på olika vävnader Rubbningar i vätske-, elektrolyt-, syra-basbalansen Hormonella störningar P-urea en markör för uremins kliniska svårighetsgrad Uremiska symtom om > 30 mmol/l (stor individuell variation) P-urea vid dialysstart brukar vara cirka 40 mmol/l Uremi

61 Konsekvenserna av de patofysiologiska rubbningarna leder i slutändan till det uremiska syndromet Allmänna symtom: fysisk och mental trötthet, viktnedgång Hyperkalemi: hjärtrytmrubbningar GI-symtom: aptitlöshet, illamående, kräkningar, malnutrition, uremisk andedräkt, blödningar Hjärt-kärl symtom: ödem, hypertoni, kärlförkalkningar vänsterkammarhypertrofi, pericardit, pleurit, accelererad ateroscleros

62 Hematologi: anemi, järnbrist, trombocytdysfunktion förlängd blödningstid, hud-slemhinneblödningar Endokrinologi: impotens, amenorré, GHbrist/tillväxthämning (barn) Hud: tunn, atrofisk, lite underhudsfett, rivmärken, café-au-lait färg CKD-MBD (CKD-mineral bone disorder): ökad frakturrisk, kärl-mjukdelsförkalkningar, amyloidos, karpaltunnelsyndrom Neurologi: humör-minnesstörningar, kognitiva störningar, neuropati, restless legs, kramper, koma

63 Primärprevention av njursvikt Läkemedel som kan orsaka akut eller förvärra kronisk njursvikt Dosjustera/seponera vid behov ACE-hämmare + angiotensin II-receptorblockerare NSAID Immunsuppressiva (ex. calcineurinhämmare) Cytostatika (ex. cisplatin) Antivirala medel (ex. aciclovir, foscarnet) Svampmedel (amfotericin B) Antibiotika (ex. aminoglykosider, cefalosporiner) Övriga toxiska medel t ex etylenglykol, amanitatoxin 63

64 Primärprevention av njursvikt Riskpatient? Extra noggrann monitorering Hög ålder Dehydrering Pre-existerande njursjukdom; ex. nefrotiskt syndrom, njursvikt Allvarlig leversjukdom Allvarlig hjärtsvikt Alkoholmissbruk (rabdomyolys) 64

65 Njurprotektion vid kontraströntgen

66

67

68 Fenacetin Paracetamol? Hälsokost? Miljögifter: Kadmium Kvicksilver Bly Lösningsmedel? Primärprevention Övriga orsaker till kronisk njursvikt 68

69 Vad är de första symtomen man får efter att ha ätit en svampstuvning gjord på spetstoppig spindelskivling? A. Illamående och kräkningar första dagen B. Icterus C. Anuri och dialysbehov 0% 0% 0% Illamående och kräkningar f... Icterus Anuri och dialysbehov

70 Sekundär prevention Blodtryckskontroll viktigaste åtgärden, oavsett bakomliggande njursjukdom. Måltryck <130/80 (<140/90 om ej albuminuri). Vid albuminuri ACEI/ARB i första hand, sedan calciumflödeshämmare. Ofta tillägg med diuretika Albuminurireduktion (mål <500 mg du-alb eller alb/krea-kvot <50 mg/mmol) Minskning av proteinintaget; i samråd med dietist Glukoskontroll hos diabetiker Hyperlipidemibehandling Livsstilsfaktorer: rökstopp, viktnedgång, fysisk aktivitet 70

71 GFR (ml/min/year) Meta Analysis: Lower Mean BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics MAP (mmhg) r = 0.69; P < Untreated HTN /85 140/90-14 Parving HH, et al. Br Med J Moschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hebert L, et al. Kidney Int The GISEN Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3): Reprinted by permission from WB Saunders.

72 Risk att utveckla ESRD utifrån proteinurigrad (Kunitoshi et al. Kidney Int 2003; 63: ) 72

73 Fall; man 55 år Her: morbror hade dialys, var njurtransplanterad, avled i 60- årsåldern, oklar njursjukdom Soc: frånskild, 1 vuxen dotter. Jobbar på mediabolag. Icke-rökare. Tid sjd: frisk Nuv sjd: sväljningssvårigheter, gastroscopi visat hiatusbråck. Diabetes typ 2 upptäcktes 2003, insatt Metformin, kontrollerad på vårdcentral, inflyttad till Uppsala Sparsamma journaluppgifter: sedan 3 år Enalapril pga hypertoni och albuminuri, HbA1c legat mellan 6-7, kreatinin 2 år sen 137. Lindrig retinopati. BMI 28. Remiss 2010 från husläkare pga kreatininstegring och albuminuri Status: Gott AT, 0 inkomp, ngt överviktig. BT 120/90. Lab: Hb 123, CRP 4, kreatinin 184, egfr 32, u-alb/krea-kvot 44, p + u-elfores ua. LDL 2,1. Mediciner: Trombyl 75 mg x1, Metformin 1x3, Enalapril 5 mg x1 Njurbiopsi: måttligt avancerad diabetesnefropati Metformin utsatt. Mindiab 2,5 mg och Insulatard insatt.

74 Kreatinin egfr Urea Kalium 5,1 5,3 5,7 5,5 5,5 Fosfat 1,2 1,31 1,45 1,92 1,66 Calcium 2,28 2,31 2,01 2,12 PTH 7, Bikarbonat U-alb/kreakvot Hb HbA1c BT 130/90 130/80 130/80 130/85 120/70 Övriga händelser Övrigt Diabetes öppenvård Hjärtsvikt Angina: PCI Vilken

75

76 Rubbningar i kalciumfosfatomsättningen CKD-MBD (mineral bone disorder) Fosfatretention. Stimulerar PTH och FGF-23 för att normalisera fosfat FGF 23 nyupptäckt fosfaturiskt hormon som bildas i skelettet, stiger vid fosfatretention Till slut kan inte FGF-23-och PTH-ökning normalisera fosfat utan vi får hyperfosfatemi Minskad bildning av aktivt vitamin D (1,25-hydroxy vitamin-d, Calcitriol) pga högt fosfat och FGF-23 ger hypocalcemi via ffa minskat tarmupptag Hypocalcemin stimulerar parathyroideakörtlarna till ökad PTH-produktion PTH mobiliserar kalk från skelettet. Kärl och mjukdelar förkalkas Sekundär hyperparathyreoidism (tertiär hyperparathyreoidism)

77 CKD-MBD Osteodystrofi Förkalkningar i mjukdelar, kärl, myocard Anemi

78

79

80

81 Behandlar du en pat med Waran som har förmaksflimmer och A. Ja B. Nej C. Kanske CKD 5? 0% 0% 0% Ja Nej Kanske

82 Behandlar du en dialyspatient som har mekanisk hjärtklaff med Waran? A. Ja B. Nej 0% 0% Ja Nej

83 NOAC/DOAC Fördelar Mindre blödningsrisk än VKA Påverkar ej vitamin K-cirkeln och vaskulär calcifiering. Mindre risk för calcifylaxi? Inga extra provtagningar Jämnare läkemedelskonc/effekt Inga interaktioner Nackdelar Dålig dokumentation vid GFR < 15 ml/min Inga antidoter (förutom Dabigatran) Dyrare

84 CKD 3: NOAC (eller Waran) Antikoagulantiabehandling vid AF + CHADS2 1 eller mer enligt UpToDate CKD 4: Waran om ej hög blödningsrisk; NOAC för oprövat; risk för GFR-sänkning. Om Waran kontraindicerat; Apixaban CKD 5: Eventuellt Waran CKD 5D: Ingen antikoagulantia (Waran vid hög trombosrisk) Ej antikoagulantia om GFR < 30 och: Fallrisk, dålig compliance, tidigare större blödning, för högt blodtryck

85 Behandling CKD-MBD Mål: normalt calcium, fosfat och PTH. Hos dialyspatienter PTH 2-9 ggr normalvärdet Typ Substans Läkemedel Effekt Fosfatbindare aluminium Uracid /Nova lucid Kalciumkarbonat Kalcidon Kalcitugg Binder fosfat i GI-kanalen. Kan ackumuleras i skelett och CNS Binder fosfat i GI-kanalen. Höjer calcium sevalamer Renvela Binder fosfat i GI-kanalen lantanum Fosrenol Binder fosfat i GI-kanalen D-vitaminer kolecalciferol Detremin Substrat för aktivt D-vitamin. Brist bör sannolikt substitueras? Alfakalcidol kalcitriol Etalpha Rocaltrol Aktivt D-vitamin. Ökar upptag av calcium och fosfat, minskar PTHbildning paricalcitol Zemplar D-vitaminanalog. Minskar PTH utan ökat calcium och fosfatupptag Kalcimimetika cinacalcet Mimpara Minskar PTH genom att öka calciumavkännande receptorers känsligheten för kalcium

86 Osteoporos vid CKD Riktlinjerna för osteoporosbehandling gäller för CKD 1-3 Bifosfonater kontraindicerade vid CKD 4-5 Prolia (denosumab): monoklonal antikropp som benresorptionshämmare kan ges oberoende av njurfunktionen. Injektion var 6:e månad

87 Anemi vid njursvikt

88 Erytropoietinbrist (relativ) Normokrom, normocytär Anemi vid njursvikt Orsaker Förkortad erytrocytöverlevnad Ökade blodförluster via GI-kanalen pga trombocytdysfunktion Järnbrist (funktionell) Benmärgshämning pga uremiska toxiner Kronisk inflammation vid njursvikt påverkar erytropoietins frisättning och effekter Brist på folsyra och B 12

89 Behandlingsstrategier CKD innan dialys Rubbning Mål Medel Anemi Hb g/l Darbepoetin, epoetin alfabeta (Aranesp, Eprex, Neo-Recormon,Retacrit ) Järnbrist Normalt ferritin, järnmättnad 20%-30% Duroferon Järn iv (Monofer, Venofer, Ferinject )

90 Hjärt- och njursjukdom The cardiorenal syndrome Ronco, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52: Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

91 Försiktighet vid: Hypotension Hyponatremi Praktiska råd vid ACEIbehandling (ARB) Stora diuretikadoser; sänk dos före insättning av ACE Dehydrering; informera pat om att göra uppehåll med ACE (och ev diuretika) vid häftiga diarré- och kräksjukor. Extrabesök Undvik NSAID; kan ge lungödem Njurartärstenos Kalium stiger alltid, upp till 5,6 OK. Undvik kaliumsparande behandling i början Starta med låg dos och kolla kreatinin och blodtryck efter 1 vecka Vid kreastegring > 50 μmol/l eller mer än 30% stegring om utgångsvärdet är > 200 så halvera dos och kolla igen om en vecka. Inom 2 månader bör krea ha stabiliserats

92 Riktlinjer för kontroll av patient med kronisk njursvikt i öppenvården Vårdnivå: beror på handläggningsvana (Fråge)remiss till njurmedicin vid GFR<40 ml/min för bedömning ang ev vidare utredningsbehov samt vårdnivå. Många har gräns 30 ml/min Vid stabilt GFR/långsam progress kan patienten handläggas i öppenvården i samarbete med njurmedicin Vid progredierande njursvikt sköts patienten på njurmottagning om aktiv uremivård planeras

93 Grad av njursvikt Kontrollfrekvens Prover (minimum) CKD gång/år Som nederst Kontroller CKD 3 2 ggr/år Som nederst (+ PTH x1/år) CKD ggr/år Som nederst + ferritin, järnmättnad PTH x1/år CKD 5 Var 4:e-8:e vecka Beroende på progresstakt Blodstatus, CRP, Na, K, albumin, kalcium, bikarbonat, urea, kreatinin, GFR, urinsticka, alb/kreakvot, b-glukos, fosfat PTH x2/år

94 Läkemedelsdosering och njursvikt Allmänna råd

95 Frågor att ställa sig när Du ordinerar läkemedel: Är patientens njurfunktion nedsatt? GFR? Utsöndras läkemedlet renalt? Hur är den terapeutiska bredden? Finns aktiva metaboliter? Finns potentiell nefrotoxicitet?

96 Vid vilket alternativ behöver man mäta serumkoncentrationer? 1. Methotrexate, Sotalol 2. Digoxin, Gabapentin 3. Litium, Flukonazol 4. Digoxin, Aciclovir 5. Digoxin, Litium

97 Vilket antibiotikum kräver dosanpassning om GFR är 20 ml/min? 1. Doxycyklin 2. Ciprofloxacin 3. Kåvepenin 4. Dalacin 5. Erytromycin

98 Antibiotika Många antibiotika utsöndras till stor del via njurarna Generellt ganska atoxiska, brett terapeutiskt intervall Antibiotika som metaboliseras via levern kräver ingen dosanpassning alls: Viktiga undantag: Vankomycin Aminoglykosider Trimetoprim/Sulfa Kräver serumkoncentrationsbestämningar

99 Betablockerare Calciumantagonister Bisoprolol, Karvedilol och Metoprolol: ej dosreduktion Sotalol: dosreduktion Kontraindicerat om GFR<10 ml/min Låg renal utsöndring Ingen dosanpassning Atenolol: dosreduktion

100 ACE-hämmare AT-II antagonister ACE-hämmare: bör dosreduceras Kandesartan: dosreduktion Losartan, Diovan, Micardis metaboliseras: ej dosreduktion Läkemedlen minskar GFR och höjer kalium. Kombination bör undvikas Kontroll krea och p-kalium 1-2 v efter insättning. 25% stegring av krea tillåtet

101 Diuretika Loop-diuretika (Furosemid, Torem, Burinex) Vid sänkt GFR kan dosen behöva ökas ggr för att få effekt Tiaziddiuretika ej effektiva vid GFR<30 Kaliumsparande diuretika (Amilorid, Spironolakton, eplerenon) Stor försiktighet/undvik vid hyperkalemi + GFR<30

102 Hemodialys Första dialysen 1924 Rutinmässig dialys från 60-talet

103 Antal patienter i aktiv uremivård

104 Medelålder

105 Uremiorsakande sjukdom 2016

106 Antal patienter i aktiv uremivård dec 2016

107 Aktiv Uremivård: Vad är bäst för patienten medicinskt och quality of life-mässigt? (majoriteten av patienter i aktiv uremivård transplanteras ej) 1. Njurtransplantation 2. Hemdialys-Självdialys 1. Påsdialys 2. HemHD 3. Självdialys på enhet 4. Assisterad PD i hem eller på institution 5. Hemodialys på institution

108 När ska man starta kronisk dialys? GFR 5-7 ml/min Ureanivå cirka 40 Hyperkalemi trots diet och Resonium Acidos trots bikarbonatbehandling Sjunkande albumin/malnutrition Övervätskning/hyperton i Sämre AT: Dålig aptit, mental och fysisk trötthet, dålig sömn, magtarmstörningar Katabolism Neuropati Perikardit

109 Fall 75-årig man, tidigare rökare, KOL, med hypertoni, diabetes typ 2 och kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Tidigare 2 hjärtinfarkter. Nedsatt VK-funktion, EF 0,15-0,20. CVL för ett år sen med kvarstående expressiv dysfasi. Enligt flera uppgifter sviktande kognitiva funktioner sedan hans CVL. Kronisk njursvikt känd sen 5 år, sakta sjunkande GFR, nu 14 ml/min som har bedömts bero på nefroscleros, eventuellt i kombination med diabetesnefropati. Nu inlagd på kardiologen med en ny hjärtinfarkt. Hjärtat sviktar och han samlar på sig vätska. Trots Furix iv 40 mg x 4 skral urinproduktion. Kreatinin var vid inkomsten för 3 dar sen 350, igår 400, idag 450. Urinvolym sista dygnet 200 ml. Blodtryck 100/60. han är tidigare koronarangiograferad och var då trekärlssjuk, hade inga åtkomliga stenoser. Oroliga anhöriga undrar om han inte måste dialyseras eftersom han knappt kissar. Du får som njurkonsult remiss med frågeställningen dialys?

110 Vad gör du? A. Föranstaltar om start av hemodialys B. Föranstaltar om start av påsdialys C. Beslutar att patienten inte ska starta dialys alls D. Vet inte Föranstaltar om start av he... 0% 0% 0% 0% Föranstaltar om start av påsd... Beslutar att patienten inte sk... Vet inte

111 Hemodialysapparaten Blodpump ( ml/min) Dialysvätskedel (500 ml/min) Säkerhetsmonitorer

112 Principen för hemodialys Diffusion Semipermeabelt filter Biokompatibelt syntetiskt membran

113 Dialysfilter Kapillärfilter; membranyta 1,6-2,4 m 2 Diffusion + konvektion avlägsnar slaggpr odukter Ultrafiltration avlägsnar vätska från patienten, 0,5-1 L/timme

114 Access till blodbanan Radiocefal arteriovenös fistel

115 Gammal dialysfistel

116 CDK Dubbellumen central dialyskateter

117 Träning inför hemhemodialys

118

119 Påsdialys (PD) CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis

120 PD-lösningar 1. Laktat- eller bikarbonatbaserad buffert Dianeal; Physioneal; Balance; Solutrio 2. Glukostillsats i 3 olika styrkor ( svag, melllanstark, stark ) 3. Glukospolymerlösning- Icodextrin Extraneal (1/dygn) 4. Aminosyrelösning Nutrineal (max 2/dygn)

121 Automatisk påsdialys (APD) Nattmaskin byter vätskan i buken automatiskt medan man sover!

122 Komplikationer vid PD Peritonit Förlust av ultrafiltrationskapacitet pga fibrotisering av peritoneum Försämrad glukoskontroll/viktupp gång

123 Om du var tvungen vilken dialysmetod skulle du nu välja? A. Hemodialys B. Självhemodialys på sjukhus C. CAPD D. APD E. Hemhemodialys 0% 0% 0% 0% 0% Hemodialys Självhemodialys på sjukhus CAPD APD Hemhemodialys

124 Njurtransplantation Första i Sverige 1969 Nu 5000 transplanterade Njure från avliden givare 50-60% Njure från levande givare 40-50% Femårsöverlevnad av njuren: 85-95% 124

125 Antal transplantationer årligen

126 Den transplanterade njuren på plats i recipienten 126

127 Utredning av njursjukdom i primärvården Riktlinjer för remittering till njurmedicin Njurfunktionen vid kronisk njursvikt bör skattas med GFRbestämning (glomerulär filtrationshastighet, normalt ml/min): egfr (estimerat GFR) baserat på p-kreatinin är tillräckligt i de allra flesta fall. Kreatininstegring som är nyupptäckt eller nytillkommen: Uteslut om möjligt residualurin. Beställ ultraljud njurar. Stigande kreatinin/sjunkande egfr särskilt i kombination med albuminuri och hematuri skall föranleda snar telefonkontakt/akut inläggning. Nyupptäckt kreatinin > 200 µmol/l eller kreatininstegring >50%.

128 Kronisk njursvikt Känd kronisk njursvikt remitteras vid egfr< 30 ml/min Beställ UL njurar om ej tidigare gjorts Prover: blodstatus, CRP, Na, kalium, kreatinin, egfr, urea, calcium, albumin, urinsticka, alb/krea kvot i urinen. Patient med generell arterioscleros, hypertoni med ingen eller lindrig albuminuri (U-alb/krea-kvot mg/mmol) är ofta nefroscleros och kan skötas i primärvård om stabilt egfr, vid behov efter njurkonsultation

129 Albuminuri: Omkontroll. Dygnssamling behövs inte, istället 10 ml morgonurin. Cosmic: *U-albumin och U-kreatinin. * S i rutorna för samlingstid och samlingsvolym. U-alb/krea-kvot > 100 mg/mmol: remiss njurmedicin Nefrotiskt syndrom (alb/krea-kvot > 300, p-albumin < 30, +/- ödem): telefonkontakt med njurkonsult U-alb/krea-kvot mg/mmol + systemsjukdom/hematuri/patol sediment/gfr-sänkning: remiss njurmedicin (ev. telefonkontakt) U-alb/krea-kvot mg/mmol + anamnes/status utan varningsklockor/normalt GFR/ej hematuri: kontroll BT, GFR, alb/krea-kvot årligen i primärvården

130 Hematuri: Infektion? Systemsjukdom/proteinuri/GFR-sänkning: remiss njurmedicin Makroskopisk hematuri: urologisk utredning (cystoscopi och CT urinvägar) Isolerad kvarstående mikrohematuri hos symtomlös utreds ej vidare Övriga remissorsaker till njurmedicin: Renal anemi där järnbrist uteslutits för ställningstagande till erytropoietinbehandling Njursvikt med svårreglerat blodtryck Obs! Ring gärna njurjouren i brådskande eller oklara fall!

131 Tack! Frågor?