Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Linda Englund Ögge, Specialistläkare, Läkare obstetrik (linen1) Godkänd av: Corinne Pedroletti, Verksamhetschef, Obstetrik gemensamt (corpe1) Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Revideringar i denna version Ersätter version ifrån Revideringar i denna version gäller framför allt: 1. För kvinnor med BMI över 25 rekommenderas i första hand behandling med metformin vid diagnos graviditetsdiabetes innan v och behov av läkemedelsbehandling. Om otillfredsställande effekt ges tillägg av insulin. Vid diagnos efter v. 32 ställningstagande till behandling med insulin alternativt metformin. 2. Kvinnor med typ 2 diabetes som tidigare stått på metformin kan fortsätta denna behandling. 3. Detaljerad vårdplan om medicinskt omhändertagande under partus och postpartum. 4. Kontakt med diabetolog eller medicin III-jour för hjälp med insulinjustering om Betapred skall ges. 5. Kontroll av vitamin B12-status vid metformin behandling. 6. CTG kontroller 2 ggr/vecka fr.o.m. v Organscreening hos ultraljudsspecialist ersätts med rutinultraljud (RUL) hos barnmorska på ultraljudsmottagningen, Östra sjukhuset. Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Linda Englund Ögge, specialistläkare ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Granskare/arbetsgrupp Radha Korsoski vårdenhetsöverläkare, Ulla-Britt Wennerholm överläkare, Verena Sengpiel specialistläkare, Mårten Alkmark vårdenhetsöverläkare, Annika Dotevall överläkare diabetolog, Annika Adlerberth överläkare diabetolog, Anna Glantz mödrahälsovårdsöverläkare, Joy Ellis mödrahälsovårdsöverläkare, Marie Berg professor och barnmorska, Ulrika Sandgren diabetessjuksköterska, Britt Edlund barnmorska, Katarina Knutsson barnmorska, Marlene Johanson barnmorska, Ulla Britschgi barnmorska, Liselotte Bergqvist verksamhetsutvecklare och barnmorska, Gunnar Wallin överläkare, Tomas Fritz överläkare, Claudia Lipponer överläkare, Tommy Sporrong överläkare, Lars Ladfors överläkare, Bertil Andersson överläkare IVA. 1 (av

2 Innehåll Ansvar... 1 Revideringar i denna version... 1 Uppföljning, utvärdering och revision... 1 Granskare/arbetsgrupp... 1 Betydelse... 3 Prekonceptionell rådgivning... 3 Mål med diabetesvården under graviditet... 3 Kvalitetsvariabler... 3 Mödravård... 4 Slutenvård vid graviditetskomplikationer... 4 Graviditetskontroller... 4 Metabol kontroll och egenvård... 5 Läkemedelsbehandling under graviditet... 6 Blodtrycksbehandling... 8 Statinbehandling (m.fl. blodfettsänkande läkemedel)... 8 Tyreoideasjukdom... 8 Njurfunktion... 8 Diabetisk ögonsjukdom... 9 Etablerad makrovaskulär kärlsjukdom... 9 Ketoacidos (Se bilaga 1 + bilaga 2)... 9 Förlossning... 9 Övervakning av barnet postpartum BB-vård Utskrivning Bilagor TOLKNING AV KETONER I BLODET Bilaga DIABETISK KETOACIDOS UNDER GRAVIDITET REGISTERDATA OCH KVALITETSVARIABLER REMISS TILL VÅRDCENTRAL Till Dig som behandlats för graviditetsdiabetes No table of contents entries found. Sida 2 (av

3 Definition och klassifikation Kvinnor med diabetes vid konception har oftast typ 1 diabetes (500 fall/år i Sverige), men pga fler överviktiga och äldre gravida samt invandring av kvinnor med annan riskprofil blir även typ 2 diabetes allt vanligare bland gravida. Graviditetsdiabetes (GDM), definieras som diabetes som uppstår under graviditet men som går i regress efter partus. Om blodsockret inte normaliseras efter förlossningen skall diagnosen diabetes typ 1 eller typ 2 ställas. Risk klassificering av diabetes under graviditet sker enligt Whiteskalan: A: Graviditetsdiabetes O24.4A AB: Insulin/ O24.4B B: Diabetesduration < 10 år, inga kärlkomplikationer O24.0B C: Diabetesduration år, inga kärlkomplikationer O24.0C D: Diabetesduration > 20 år eller insjuknande före 10 års ålder. Inga kärlkomplikationer förutom simplexretinopati O24.0D F: Förekomst av preproliferativ/proliferativ diabetesretinopati och/eller nefropati O24.0F Betydelse Diabetes i samband med graviditet innebär ökade medicinska risker för såväl den blivande mamman som barnet. För mamman är risken påtagligt ökad för preeklampsi och kejsarsnitt. För barnet innebär diabetessjukdomen ökad risk för missbildningar, diabetesfetopati, intrauterin fosterdöd, fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och neonatal hypoglykemi. Prekonceptionell rådgivning Den metabola kontrollen bör vara så bra som möjligt (målvärde HbAlc < 48 mmol/mol), helst redan flera månader före konceptionen för att minska risken för missbildningar. Inledande prekonceptionell rådgivning/bedömning sker hos ordinarie diabetesteam och vid behov även hos obstetriker via remiss till spec-mvc. För kvinnor med ögon och/eller njurpåverkan, där de medicinska riskerna är störst för både mor och barn, bör kvalificerad rådgivning i samarbete med spec-mvc på Östra sjukhuset erbjudas i god tid inför planerad graviditet. Folsyreprofylax helst tre månader före och under tidig graviditet (12 veckor) rekommenderas (400 μg/dag). En aktiv retinopati bör vara behandlad. Övrig komplikationsstatus bedöms och aktuell medicinering ses över. Tyreoideaprover bör kontrolleras på liberala indikationer. Mål med diabetesvården under graviditet Diabetesvården under graviditet har som mål att reducera de medicinska riskerna för kvinnan och hennes barn till samma nivå som för den friska kvinnan, genom att försöka förebygga, eller i tid upptäcka och behandla, medicinska och obstetriska komplikationer som kan hota moderns och/eller barnets hälsa. Normoglykemi utan stora svängningar i p-glukos skall eftersträvas, med målvärde HbA1c <48mmol/mol. P-glukos bör vara <5,3 mmol/l fastande, före övriga måltider <6,0 mmol/l och 1-1,5 timmar efter måltid < 8,0 mmol/l. Hypoglykemier med påföljande rekylfenomen bör undvikas. Kvalitetsvariabler Se bilaga 3 Sida 3 (av

4 Mödravård Enligt nationella riktlinjer för diabetesvård bör gravida kvinnor med diabetes skötas av ett diabetesteam med samlad erfarenhet. Inom Storgöteborg sker detta på spec-mvc på Östra sjukhuset och kvinnan skrivs således inte in på en vanlig barnmorskemottagning (BMM). När graviditet konstaterats tar kvinnan själv kontakt med spec-mvc. Den gravida kvinnan bokas så snabbt som möjligt till diabetessköterskan eller barnmorskan och en PAL och PAB utses. Diabetesteamet rondar aktuella patienter vid behov på spec-mvc två dagar i veckan. Förutom diskussion kring patienter på spec-mvc kan konsultation även ske för kvinnor som är inlagda på Specialförlossningen eller Special-BB. Slutenvård vid graviditetskomplikationer Samarbete krävs ofta mellan verksamheterna Medicin och Obstetrik. (Obs! Vid gastroenterit kontaktas Infektionskliniken.) Vid obstetrisk graviditetskomplikation som kräver slutenvård: -Före rutinultraljud: inläggning på gyn-avdelning. -Efter rutinultraljud: inläggning på Specialförlossning/-BB. Vid ketoacidos eller andra svåra medicinska- eller diabeteskomplikationer som kräver slutenvård: - Före graviditetsvecka 22+0: inläggning på Medicinkliniken. - Efter graviditetsvecka 22+0: inläggning på Specialförlossning/-BB (om det medicinska tillståndet tillåter detta). - IVA-vård vid svår ketoacidos oavsett graviditetslängd. Graviditetskontroller Inför första besöket på spec-mvc kontrolleras startprover; Hb, Na, K, Ca och kreatinin, ferritin, HbAlc, U-albumin/kreatininkvot, urinodling, tyreoideaprover fritt T4 och TSH. Vid pågående eller planerat metformin-behandling kontrolleras även holotranskobalamin. Vid alla ordinarie besök efter vecka 18 kontrolleras blodtryck, vikt och urinsticka. Alla kvinnor med diabetes följs som övriga gravida med medicinskt och psykologiskt/socialt basprogram, se PM Basprogram, medicinskt och Basprogram, psykologiskt och socialt, utöver dessa undersökningar görs enligt nedanstående lista: Vecka 5 6 Besök till diabetessköterska/diabetesbarnmorska för genomgång av behandling, utrustning mm. HbA1c kontrolleras härefter var 4-6 vecka, tyreoideaprover enligt PM om första provet avviker. Besök alternativt telefonuppföljning via spec-mvc, varannan till var tredje vecka fram till v 18, därefter varannan vecka till v 36. Därefter besök varje vecka fram till partus. Vecka 8 10 Utöver basprogram, görs följande: Remiss för ögonbottenfotografering skickas. Se vidare avsnitt "ögonsjukdom". Diabetes med njurkomplikationer: Remiss för iohexolclearance PAB och PAL utses. Provsvar visas på diabetesronden Boka tid för RUL hos barnmorska på ultraljudsmottagningen Vecka Läkarbesök hos utsedd PAL. Cytologprov, om det inte är taget de senaste 2 åren Ultraljud för att konstatera viabel graviditet och datera Ställningstagande till ASA 160 mg t.om. v 36+0, se separat PM ASA behandling som profylax mot preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. Sida 4 (av

5 Vårdplan skrivs och planerade läkarbesök bokas till PAL Vecka RUL hos barnmorska på ultraljudsmottagningen Vecka 28 Vecka 32 Ultraljud viktskattning och biofysisk profil inklusive bedömning av AFI (Amniotic Fluid Index). Doppler är endast indicerat vid ögon och njurkomplikationer, hypertoni/preeklampsi eller tillväxthämning. Vid skattad fostervikt +22% nytt tillväxtultraljud varannan vecka samt CTG (system 8000) två gånger per vecka. Ultraljud för tillväxt och bedömning av AFI. Doppler indicerat vid ögon och njurkomplikationer, hypertoni/preeklampsi och tillväxthämning. Vid skattad fostervikt >+22% nytt tillväxt ultraljud varannan vecka och CTG (system 8000) två gånger per vecka. CTG (Dawes-Redman) två gånger per vecka i fall av ögon och/eller njurkomplikationer. Barnmorskebesök minst en gång per vecka i fall av ögon och/eller njurkomplikationer. Vecka 36 Ultraljud för tillväxt och bedömning av AFI. Doppler indicerat vid ögon och/eller njurkomplikationer, hypertoni/preeklampsi och tillväxthämning. Om skattad fostervikt >+22% nytt tillväxt ultraljud varannan vecka och CTG (system 8000) två gånger per vecka. Vid snabb accelererande tillväxt ställningstagande till förlossningstidpunkt. Barnmorskebesök en gång per vecka eller tätare v b. Diabetessjuksköterska alt. barnmorska gör tillsammans med patienten en sammanfattande detaljerad anteckning inför förlossningen som skall innehålla information om bl.a. planerad insulindosering/pumpinställning intra och postpartalt, glukostillförsel och medicinsk omhändertagande av patienten under BB perioden. Sammanfattningen dokumenteras i Obstetrix och avsteg från denna vårdplan skall rapporteras. Vecka 38 Vecka 40 CTG (system 8000) två gånger per vecka för alla med läkemedelsbehandlad diabetes. Induktion senast vid 40 fulla veckor. Sectio på obstetrisk indikation. Observandum: Ett drastiskt minskat insulinbehov (mer än -15%) som inte kan förklaras av ändrad kost eller aktivitet kan vara tecken till sviktande placentafunktion. Patienten bör då träffa obstetriker för viktskattning, bedömning om AFI, dopplerflöde samt CTG. Om något avviker ställningstagande till induktion. Viktigt att informera patienten om att söka akut vid minskade fosterrörelser. Se PM: Minskade fosterrörelser. OBS! Om kvinnan kommer in med hotande förtidsbörd och Betapred behöver ges, kontaktas diabetolog eller Medicin III-jour för hjälp med korrigering av insulindoser. Metabol kontroll och egenvård Bedömning och uppdatering av egenvårdskunskap skall alltid ske när kvinnor med diabetes blir gravida. Det kan gälla blodsockerkontroller och andra självtester, injektionsteknik, hantering av insulinkänning, kost, motion, mm. Sida 5 (av

6 P-glukos Självtester av p-glukos görs regelbundet före och 1-1,5 timmar efter varje måltid, vid sänggående och vid behov även nattetid kl Särskilt vid insulinpumpbehandling måste risken för hastigt stigande p-glukos och för ketoacidos beaktas. CGM (Continous glocose monitoring) CGM innebär kontinuerlig glukosmätning som mäter vävnadssockret från en liten sensor patienten har under huden. Detta värde korrelerar mycket väl med p-glukosvärdet men har en fördröjning på ca 15 minuter från p-glukosvärdet. Metoden innebär att alla patienter med mätare lätt kan scanna av sitt värde utan att behöva sticka sig vilket innebär en mer effektiv kontroll av blodsockervärdet. Alla kvinnor med insulinbehandling bör vara försedda med en CGM. I samarbete med ordinarie diabetesmottagning kan kontinuerlig glukosmätning startas inför eller under graviditeten. OBS! En patient som använder CGM måste kontrollera kapillärt p-glukos vid avvikande värden, både höga och låga, då sensorn mäter vävnadssocker vilket ger en fördröjning med ca 5-20 minuter jämfört med kapillärt p-glukos. HbA1c HbA1c följs regelbundet var 4:e vecka. Urinketoner Urinketoner kontrolleras på liberala indikationer om kvinnan mår dåligt till exempel vid infektioner, gastroenteriter och förhöjda p-glukos. Vid ökad mängd urinketoner bör blodketoner eller arteriell blodgas kontrolleras. Blodketoner se bilaga 1 Särskilt vid insulinpumpbehandling bör man vara mycket liberal med kontroll av blodketoner. Vid typ 1-diabetes är risk för ketoacidos ökad under graviditet. Från Svensk Förening för Diabetologi rekommenderas blodketonmätning under graviditet om: höga p-glukosvärden (>14 mmol/l) på morgonen eller före sänggående höga p-glukosvärden under dagen (p-glukos >9 mmol/l) som inte minskat vid kontroll några timmar efter en extrados insulin illamående, kräkningar, oklara buksmärtor eller infektion Läkemedelsbehandling under graviditet Insulin och perorala antidiabetika Vid typ 1-diabetes Flerdos-insulinbehandling eller insulinpump används som tidigare. När graviditet konstateras ska den aktuella behandlingsregimen alltid värderas och vid behov justeras. Om den gravida har behandlats med nyare insuliner såsom Tresiba, bör hon noggrant informeras att det finns liten kunskap om denna behandling under graviditet. Behandling med insulinpump kan fortsätta under graviditet och förlossning. Att nystarta pumpterapi under graviditeten kan innebära problem med svängande p-glukos varför stark indikation i så fall bör finnas. Risken för bildning av ketoner och utveckling av ketoacidos redan vid måttligt förhöjda blodsocker i samband med insulinpumpterapi måste beaktas. Sida 6 (av

7 Vid typ 2-diabetes Sulfonureider (SU-preparat), skall inte användas under graviditet. Om kvinnan står på dessa preparat skall hon sättas över till metformin eller insulin i samråd med diabetolog. Metformin Om kvinnan innan graviditeten behandlas med metformin kan denna behandling fortsätta, maxdos är totalt 2 g/dag. Vid nyinsättning av metformin: Hos överviktig kvinna (BMI > 25) inleds behandlingen med dosen 500 mgx1. Öka dosen med 500 mg var femte dag för att minska biverkningar från mag-tarmkanalen. Måldos 1gx2. Om otillräcklig effekt kan diabetolog i särskilda fall ta ställning till att öka dosen till 1gx3. Alternativt bör behandlingen kompletteras med, eller bytas ut till, insulin i samråd med diabetolog. Metformin kan ha negativa effekter om kvinnan har en njurfunktionsnedsättning. Kreatinin och GFR kontrolleras innan insättning. Metformin skall ej sättas in om GRF < 45ml/min. Reducerad dos vid GFR ml/min. OBS! Kontrollera kreatinin inom två veckor efter insättning. Metformin är kontraindicerat vid s-kreatinin > 140 μmol/l. Handläggs av diabeteolog. Metformin kan påverka upptaget av vitamin B12 från tarmen. Därför skall holotranskobalamin mätas om kvinnan står eller skall sättas in på metformin. Om holotranskobalamin <21 pmol/l förskrivs Betolvex 1 mg 2x2 i 2 veckor, varefter 1mg 1x1 resten av graviditeten. Ny kontroll behövs inte göras därefter. Provsvar visas för diabeteolog. Hos normalviktig (BMI 25) kvinna är insulinbehandling förstahandsalternativ och insättes av diabetolog. OBS! Metformin utsätts vid preeklampsi, intrauterin tillväxthämning eller allvarlig infektion samt tillfälligt vid kontraströntgen. Metformin är kontraindicerat vid måttlig-svår njurfunktionsnedsättning, ketoacidos och dehydrering. Metformin kan i sällsynta fall ge laktacidos och störst risk vid insättandet. Symtom på laktacidos är: ospecifika buksmärtor och/eller, svaghet, muskelsmärtor, andningssvårigheter och somnolens. Kvinnor med dessa symtom och samtidig metforminbehandling bör skyndsamt utredas med arteriell blodgas samt kontakt med medicin III jour. Insulin Om patienten inte accepterar metformin eller av andra skäl inte bedöms lämplig för detta erbjuds medellångverkande insulin till natten, i första hand NPH-insulin, som Humulin NPH Insuman Basal eller Insulatard, alternativt Lantus eller Levemir, se föregående sida. Om tillfredställande fastevärden men förhöjda postprandiella värden kan måltidsinsulin bli aktuellt, eventuellt med senare tillägg av basinsulin. Som måltidsinsulin väljs en snabbverkande insulinanalog, tex. Humalog eller NovoRapid. P-glukos kontrolleras före och 1-1,5 timmar efter varje måltid under inställningsperioden, vid sänggående och vid behov också nattetid (kl ). Vid graviditetsdiabetes Indikationen för farmakologisk behandling är tre p-glukosvärden över målvärdet under en vecka trots att kvinnan genomfört alla de kostförändringar och den fysisk aktivitet som är möjlig. Sida 7 (av

8 Angående val och insättning av läkemedel, se ovan under typ 2 diabetes Patienten överförs till spec-mvc och kontakten vid ordinarie BMM avslutas. En PAB och PAL på spec-mvc utses. Patienten följs under resten av graviditeten och förlossningen enligt riktlinjer i föreliggande PM. Om man misstänker att diabetes förelegat redan före graviditet görs ögonbottenfoto enl. samma rutin som för typ 1 och 2 diabetes. Blodtrycksbehandling Blodtrycket bör vara 130/80 mm Hg. Vid njurpåverkan är denna målsättning extra viktig. Många kvinnor med diabetes behandlas med ACE-hämmare eller ARB (angiotensin receptorblockerare) mot hypertoni eller albuminuri. Denna behandling skall sättas ut under graviditet. Labetalol (Trandate) rekommenderas under graviditet och kalciumantagonister (dihydropyridinderivat), ex. Isradipin (Lomir), kan användas under andra och tredje trimestern. Om patienten redan står på 1- blockerare som antihypertensiv behandling kan denna fortsättas. Särskilt vid njurpåverkan och ödem föreslås Furosemid. Statinbehandling (m.fl. blodfettsänkande läkemedel) Blodfettsänkande terapi, särskilt statinbehandling, är vanligt bland kvinnor med diabetes. Terapin sätts ut tillfälligt under graviditet och amning. Handläggning vid specifika komplikationer Tyreoideasjukdom Vid framför allt typ 1- diabetes finns en ökad risk för tyreoidea funktionsstörningar. Vid första spec- MVC-besöket, och härefter var tredje månad eller efter särskild ordination samt vid efterkontrollen postpartum, kontrolleras TSH och fritt T4. Se i övrigt separat PM Tyreoideasjukdom under graviditet och postpartumperiod. Njurfunktion Merparten av kvinnor med diabetisk njursjukdom drabbas under graviditeten av ökande albuminuri. Ibland utvecklas nefrotiskt syndrom och tilltagande hypertoni. Tillståndet kan vara svårt att skilja från preeklampsi. I de allra flesta fall går dessa förändringar i regress efter förlossningen. Njurfunktionen förändras som regel inte av graviditeten och det är ovanligt med bestående njurfunktionsnedsättning. Patienter som har en njurfunktionsnedsättning innan graviditeten kan emellertid riskera en bestående försämring av njurfunktionen även efter graviditeten. Serum-kreatinin och urin-albumin/kreatininkvot kontrolleras vid etablerad njurpåverkan 1 gång/månad. Vid snabba förändringar med ökad protein- eller albumin-utsöndring i urin bör i första hand en uppseglande preeklampsi misstänkas. Iohexolclearance görs för bestämning av glomerulär filtrationshastighet i tidig graviditet på alla kvinnor som har kärlkomplikationer pga sin diabetessjukdom, ytterligare undersökningar görs efter individuell bedömning. Övriga kvinnor undersöks vid behov. Urinodling görs på samtliga gravida diabetiker vid första besöket (vecka 5 6). Vid etablerad njurpåverkan med proteinuri eller mikroalbuminuri upprepas urinodling var 6 8: e vecka. Sida 8 (av

9 Diabetisk ögonsjukdom Om sex månader förflutit sedan senaste ögonbottenfotografering skall ny undersökning göras vid konstaterad graviditet. Grön remiss fylls i oavsett tidigare ögonförändringar eller åtgärder. Remiss till ögonbottenfotografering skickas av barnmorska v Därefter görs ny ögonbottenfotografering i vecka vb. Ny remiss behöver inte skickas då ögonmottagningen kallar patienten efter egen bedömning. Alla remisser skall skickas till: Kontaktpunkt 1, Att: Catarina Marklund, Högsbo Sjukhus, Hus B16, Göteborg En snabb och dramatisk förbättring av metabol kontroll är indikation för förnyat ögonbottenfoto. Vid behov kontakt med Ögonkliniken SU/Mölndal. Etablerad makrovaskulär kärlsjukdom Om en kvinna med diabetes och etablerad kärlsjukdom blir gravid, måste en noggrann bedömning av kardiovaskulärt status och en riskbedömning göras. Samarbete mellan obstetriker och diabetolog, eventuellt också kardiolog, kan bli nödvändig. Ketoacidos (Se bilaga 1 + bilaga 2) Ketoacidos under graviditet är en allvarlig komplikation för både mor och barn. Vid alltför snabb korrigering av tillståndet föreligger hög risk för fosterasfyxi. Samråd alltid med obstetrik bakjour. Vid misstanke om ketoacidos eller i situationer då svårigheter att reglera blodsockernivån föreligger kan även Medicin III-jouren och/eller narkosjour kontaktas direkt. Förlossning Förlossningstidpunkt och förlossningssätt Vid graviditet utan maternella eller fetala komplikationer är huvudprincipen spontant startad vaginal förlossning i fullgången tid fram till vecka Induktion senast vid 40+0 veckor eller tidigare vid indikation. Observera att indikation för eventuellt sectio bör vara väl övervägd. Komplikationsriskerna i samband med sectio är större för kvinnor med diabetes än för friska kvinnor, speciellt om kärlkomplikationer föreligger. MaternelI övervakning Kvinnan behöver inte vara fastande. Ordinarie insulindosprogram följs. Fri venväg. Kontroll av p-glukos 1-2 gånger/timme om kvinnan står på insulin eller metformin. Infusion glukos 50 mg/ml, för att ge energi, skall startas när patienten kommit in i aktivt förlossningsarbete. Detta gäller även om p-glukos är högt, då även insulin ska ges så att patienten hålls normoglykemisk. Droppet ska gå med en infusionshastighet ml/timme. Eftersträva normoglykemi (p-glukos 5,0 7,0 mmol/l). Vid p-glukos > 8,0 mmol/l ordineras små doser direktverkande insulin (1-2 E Humalog eller Novorapid) alternativt kontrolleras blodsockret med glukos/insulininfusion. Behandling med insulinpump kan fortsätta under förlossningsarbetet i fall där kvinnan har en god kunskap om sin pumpbehandling och bra metabol kontroll. Kontakt med diabetolog vid behov. Sida 9 (av

10 Vid elektivt sectio halveras ordinarie insulindoser på morgonen. Infusion glukos 50 mg/ml startas, 100 ml/timme tillförs initialt. Smådoser direktverkande insulin ges v b. Metforminbehandling utsätts i samband med förlossningsstart för kvinnor med graviditetsdiabetes. För kvinnor med typ 2 diabetes som behandlats med metfomin innan graviditeten, sätts metformin ut tillfälligt under förlossningen men återinsättes postpartum när kvinnan kan äta och dricka igen. Metformin utsättes på operationsdagen om elektivt snitt är planerat. Kan återinsättas efter operation hos typ 2 diabetiker som kräver fortsatt behandling. Fosterövervakning P.g.a. en hög asfyxirisk vid läkemedelsbehandlad diabetes (insulin eller metformin), övervakas fostret kontinuerligt med CTG sedan förlossningen gått in i ett aktivt skede. Observera att makrosoma barnen är extra asfyxikänsliga. Postpartum Övervakning av barnet postpartum Se vidare PM Barn: Övervakning och vård av barn inom obstetriken, avsnitt Barn till mödrar med diabetes Neonatolog tar ställning till huruvida barnet behöver observeras på neonatalavdelning eller kan eftervårdas tillsammans med mamman på BB. BB-vård Typ 1 diabetes Kvinnan återgår efter förlossningen till sina pregravida insulindoser som ev kan behöva sänkas ytterligare då insulinkänsligheten ofta är extremt hög det första dygnet/dygnen postpartum. Vårdplanen skall innehålla detaljerad information om detta. Det kan också vara svårt att upprätthålla normala p-glukosnivåer när bröstmjölksproduktionen kommer igång. Ofta behövs då stöd i samband med insulindosjustering. Kvinnor med insulinbehandling bör alltid ha något att äta och dricka bredvid sig när de ammar eftersom blodsockret kan sjunka snabbt i samband med amning. Mellanmål är också viktigt, ibland även nattetid. Alltför långa uppehåll mellan måltider bör undvikas. Kvinnan bör kontrollera p-glukos i anslutning till amning, också under natten. En jämn p-glukosnivå skall eftersträvas av flera skäl. Prolaktinnivån blir lägre i samband med stora blodsockervariationer. Hypoglykemi ökar insöndringen av adrenalin som i sin tur hämmar utdrivningsreflexen. Typ 2 - eller Om metforminbehandling var aktuell redan före graviditeten, återgår man till pregravida doser. Kvinnor som står på metformin kan amma. Om metformin behandling blev insatt under graviditeten avslutas behandling i samband med förlossningsstart. Patienten fortsätter att följa p-glukos under vårdtiden på Special-BB och motiveras till att fortsätta med sunda kost- och motionsvanor. Insulinbehandling insatt efter v 20 avslutas postpartum med fortsatt kontroll av p-glukos. Insulindoser minskas enligt vårdplanen. Sida 10 (av

11 Utskrivning Alla patienter med diabetes uppmanas att kontakta sin PAB inom 2 veckor efter utskrivning. Därefter sker en individuell uppföljning de närmaste veckorna, beroende på metabol kontroll. V b ordnas besök till diabetesronden på spec-mvc för ställningstagande till fortsatt behandling. Eftervårdsbesök vid behov hos PAL efter 6 veckor, t ex efter komplicerad graviditet/förlossning, och hos PAB efter 8-10 veckor. Vid typ 1 diabetes Kvinnan återgår till kontroller vid sin ordinarie diabetesmottagning. Vid typ 2-Diabetes Uppföljning vid ordinarie vårdcentral eller diabetesmottagning. Vid Vid fortsatt behov av medicinering remitteras patienten till vårdcentral eller diabetesmottagning. Patienter med avslutad läkemedelsbehandling får med sig en remiss till vårdcentralen för årlig uppföljning samt patientinformationen Till Dig som behandlats för graviditetsdiabetes. Se bilaga. Patienten skall under två dagar före telefonsamtalet med PAB bokföra p-glukosprofiler med 6 till 7 p-glukoskontroller per dag. Vid kvarstående hyperglykemi vid telefonuppföljningen två veckor postpartum (faste p-glukos > 7,0 mmol/l och postprandiellt p-glukos >9 mmol/l) erhåller patienten tid till diabetesronden på spec-mvc för fortsatt handläggning. Vid misstanke om typ 1 diabetes remitteras patienten till aktuell diabetesmottagning. Vid misstanke om typ 2 diabetes remitteras patienten till vårdcentral. Kvinnor med BMI 40 skall erbjudas remiss till Obesitasmottagningen, Sahlgrenska, Remiss kan hämtas via Obesitasmottagningens hemsida eller direkt med följande länk: s-fetmabehandling.pdf. Bilagor 1. Patientinformation för tolkning av ketoner i blodet 2. Diabetisk ketoacidos under graviditet 3. Registerdata och kvalitetsvariabler Remisser från BB: Remiss till Vårdcentral för årlig uppföljning Information till patient: Till dig som behandlats för graviditetsdiabetes Sida 11 (av

12 Bilaga 1 TOLKNING AV KETONER I BLODET Råd till gravid kvinna med insulinbehandling Mätare: Precision Xceed Aktuell nivå Åtgärd <0,6 mmol/l Testa blodsockernivån regelbundet Ge extra insulin för att åtgärda ett förhöjt blodsockervärde 0,6 1,5 mmol/l Testa både blodsocker- och ketonnivåer i blodet med 2-4 timmars intervall Ge extra insulin Om blodsockret är mindre än 10 mmol/l behöver Du äta (ex en smörgås) och dricka (ex ett glas mjölk) Kontakta förlossningskoordinatorn tfn: om tillståndet inte snabbt normaliseras, om Du har svårt att äta eller dricka, om Du har ont i magen eller mår dåligt på annat sätt 1,5 3 mmol/l Sök akut! Uppenbar risk för syraförgiftning/ketoacidos Du behöver läggas in för provtagning och eventuell behandling >3 mmol/l Sök akut! Stark misstanke syraförgiftning/ketoacidos Annika Adlerberth ÖL Diabetes/Med Klin CKÖ Annika Dotevall VÖL Diabetes/Med Klin CKÖ Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Sida 12 (av

13 Bilaga 2 DIABETISK KETOACIDOS UNDER GRAVIDITET Definition Hyperglykemi (p-glukos oftast > 15 mmol/l) Acidos (ph i blod < 7.3) Ökad mängd blodketoner Annan orsak till ketoacidos kan inte påvisas Orsak Ketoacidos beror på insulinbrist, absolut eller relativ. Vid graviditet ökar risken för ketoacidos. Allvarlig acidos kan vid graviditet i vissa fall utvecklas redan vid p-glukos 9-13 mmol/l. Insulinbehandling med insulinpump eller stor andel kortverkande insulin i patientens insulinregim kan också innebära en ökad risk. Utlösande orsaker vid graviditet är till exempel kräkningar/hyperemesis, infektioner, behandling med beta-2-stimulerande medel (Bricanyl ) eller steroider, samt nyupptäckt diabetes. Tekniska fel på insulinpumpar, bristande följsamhet till behandlingen, felaktiga ordinationer från vårdgivare, komplicerande annan sjukdom mm måste också beaktas. Tillståndet är farligt. Mortalitet i anslutning till ketoacidos för mammans del är trots allt låg, fostermortaliteten däremot kan vara hög, i vissa rapporter >30 %. Symptom Utvecklas under timmar dagar: Polyuri (osmotisk diures), törst, intorkning, illamående/buksmärtor, kräkningar, muskelvärk, takykardi, hypotension, Kussmaul-andning, omtöckning, koma. Laboratoriefynd vid ketoacidos Hyperglykemi ph < 7.3 Ketonuri, ketonemi, s-osmolalitet > 280 mosm/kg Elektrolytrubbningar (falskt högt kalium i blod). Allmänna synpunkter inför behandling, utredning och fortsatta kontroller Patienterna är insulinresistenta, dehydrerade och har kaliumbrist (trots initial hyperkalemi). Nära samarbete mellan diabetolog/medicin III-jour, obstetriker samt anestesiolog är i vissa fall nödvändigt. Patienterna kan vårdas på vårdavdelning Med Klin eller, efter graviditetsvecka 22+0, eventuellt på spec-bb men överväg IVA-vård i varje enskilt fall. Indikation för IVA-vård kan vara svår acidos med ph < 7.25, cirkulationssvikt, andningssvikt, svår elektrolytrubbning eller sepsis. Värdera grad av acidos: Första blodgas skall vara arteriell, därefter venös blodgas. Ta bort eventuell insulinpump. Patienten ska ligga i vänster sidoläge alternativt sittande för att undvika tryck på vena cava/aorta. Sätt två stycken grön PVK (trevägskran). En i den ena armen för tillförsel av vätska, och elektrolyter och en i den andra för insulindropp. Frikostighet med syrgastillförsel, 4-6 l på mask. KAD vid behov. Ventrikelsond om patienten är medvetandepåverkad eller kräks/mår illa. Sida 13 (av

14 Utredning och behandling av utlösande faktorer till ketoacidos är viktigt, men kompletterande orsaksutredning/behandling får ej fördröja handläggningen av ketoacidos. Provtagningar/undersökningar: (Se i övrigt schema) Kontroller Vätska iv P-glukos varje timme. S/P (serum eller plasma) - Kalium: 1 gång/1-2 timmar, beroende av situationen, så länge som kaliumdropp ges. S-Natrium och s-kreatinin initialt och härefter var 4: e timme. Blodgas analyseras initialt och härefter varannan timme så länge acidosen kvarstår. I den första blodgasen skall laktat i helblod värderas. Skriv därför BGUTÖ (utökad blodgas) på remissen. OBS: Första blodgas arteriell enligt ovan. S-osmolalitet initialt (bedöm grad av intorkning) och härefter vid behov. Utredning i syfte att kartlägga utlösande faktorer: Hb, LPK, CRP, leverstatus och el-status skall kontrolleras rutinmässigt. Blod-, svalg- och urinodlingar, liksom infarktprover, ev röntgen, mm, kan också komma i fråga. Överväg också kontroll av intox-prover: ex salicyl, metanol/etanol, och etylenglykol. Provtagning/utredning får emellertid inte fördröja behandlingsstart av ketoacidos. EKG akut BT, puls, andningsfrekvens, medvetandegrad, temperatur, diures. Överväg behov av artärkateter och eventuell intubering (endast IVA). CTG efter v Observera att CTG-förändringar är vanligt förekommande vid ketoacidos men brukar normaliseras när moderns tillstånd förbättras. Aktuell vätskebrist kan vara i storleksordningen 100 ml/kg. 75% av detta bör ges inom 24 timmar. Anpassa vätsketillförseln efter det kliniska tillståndet. Starta alltid med infusion 0.9% NaCl enligt nedan, därefter ordineras insulin. Följande gäller som riktlinjer Timma 1-2: 2 L 0.9% NaCl (1 L/timma) Timma 3-6: 2 L Ringer Acetat (1 L/2 timmar) Timma 7-12: 2 L Ringer Acetat (1 L/3 timmar) Om systoliskt blodtryck < 100 mm Hg diskutera med IVA jour. Vid p-glukos < mmol/l: Ersätt Ringer Acetat med 5% Glukos, eller komplettera vätsketillförseln med 5% Glukos, 150 ml/timme. Insulin Direktverkande Analoginsulin Humalog eller Novorapid iv Halveringstiden för insulin givet iv är ca 5 min. Mät p-glukos 1 gång/timma vid behandling med insulindropp. Ge direkt efter påbörjad vätsketillförsel eventuellt en laddningsdos iv (läkarordination), E/kg. Den lägre dosen ordineras om p glukos < 16 mmol/l. Starta sedan insulininfusion Blanda 150E Humalog eller Novorapid i 500 mi 0.9% NaCI. Flusha ut 20 ml innan droppet kopplas. Sida 14 (av

15 Starta sedan infusionen med 0.1 E/kg/tim (Eftersom plast absorberar insulin motsvarar detta en dropptakt på 0.14 E/kg/tim = 0.47 ml/kg/tim). Ex. Patienten väger 60 kg ge 6 E/tim = 28 ml/tim. Målsättningen är ett blodsockerfall 4 mmol/timme. Infusionstakten kan behöva minskas till 1 (-2) E/timma då p-glukos närmar sig mmol/l. (1 E/tim motsvarar 4.7 ml/tim). Insulindosen kan behöva reduceras hos insulinkänsliga personer, och insulinresistens föreligga hos andra. Kontrollera insulintillförseln och överväg dosjustering. Alternativ insulintillförsel: Styr infusionstakten efter plasmaglukosvärdet. Ex. p-glukos 23 mmol/l, ge 23 ml/tim. Allt eftersom p-glukos sjunker sänks infusionstakten, ex p- glukos efter 1 timma 19 mmol/l - sänk dropptakten till 19 ml/tim. Det synsättet kan med fördel användas fr a vid lägre infusionstakter). Ett p-glukosfall i storleksordningen 4 mmol/l/timme eftersträvas. Om p-glukos inte sjunker, ge bolusdos iv, 0,1-0,2 E / kg iv. Om detta inte hjälper, dubbla infusionshastigheten till nästa p- glukosmätning. Om patienten vill äta under pågående behandling med insulindropp ger man patientens ordinarie dos måltidsinsulin, vanligen direktverkande insulin Novorapid eller Humalog sc, i omedelbar anslutning till måltiden. Preliminärt ändras inte insulininfusionshastigheten. Utsättning av insulininfusion Intensivterapin skall ges i minst 12 timmar. Den kan därefter avslutas om acidosen är hävd, p-glukos är 8 mmol/l, önskvärt = mmol/l, och patienten mår bra och kan äta. Undvik hypoglykemi. Den fortsatta insulinbehandlingen skall planeras i god tid innan insulindroppet avslutas. Detta görs i samarbete med diabetolog eller medicin III-jour. Patientens tidigare insulinregim kan behöva modifieras eller ny behandling initieras. Behandling med insulindropp skall avslutas i anslutning till måltid. Måltidsdos med direktverkande insulin och del av eller hela dosen basalinsulin ges före maten och insulindroppet avvecklas 30 min därefter. Om droppet avvecklas på morgonen och patienten behandlas med långverkande insulin enbart till natten ges halva dosen basinsulin första morgonen och hel dos kvällstid därefter. Om patienten tar långverkande insulin på morgonen ges ordinarie mängd.) Kalium iv. Patienterna har vid ankomst oftast hyperkalemi som snabbt kan vända till hypokalemi under behandlingen. Tillförsel av kalium påbörjas inom en timme efter start av vätske- och insulinterapi. Innan kaliumsubstitution påbörjas skall man försäkra sig om initial insulineffekt och fungerande diures. Akut EKG och kreatinin skall bedömas och ett akut s/p-kalium skall vara <5.5 mol/l. Sätt 40 mmol kalium till 1000 ml 0.9 % NaCl. Nyttja volympump S/P-Kalium 4 5,3 mmol/l: Ge 10 mmol kalium/tim = 250 ml/tim = 4.2 ml/min. S/P-Kalium 3 4 mmol/l: Ge mmol kalium/tim = ml/tim = ml/min. Telemetri/oscilloskop övervakning krävs vid kaliumtillförsel > 20 mmol/tim. Patienten skall då vårdas på IVA (eller MAVA). Vid p-glukos < 11 mmol/l: Om acidosen hävts och det inte föreligger hypokalemi tillsätts 20 mmol kalium till glukosdroppet (punkt 1) och det separata kaliumdroppet kopplas bort. Sida 15 (av

16 Läkarbedömning akut krävs för bedömning av S/P-kalium och fortsatta ordinationer. Observera: Vid känd njursvikt ingen eller individualiserad kaliumtillförsel. Avbryt kaliumtillförsel om diures uteblir. Kalium tillförs i separat dropp, åtminstone så länge acidos föreligger, och/eller p-glukos > mmol/l. Dropp med höga koncentrationer kalium kan vara lokalt retande, särskilt om det går subkutant. Detta kontrolleras regelbundet. Sådana infusioner måste ges i stor ven, helst i CVK. Om perifer ven används får inte kaliuminfusion ges mer distalt än i armvecket. Acidosbehandling Man bör vara restriktiv med specifik acidosbehandling till en gravid kvinna, vitalindikation gäller. En spontan korrektion av acidosen sker alltid när vätska och insulin tillförs och glukosmetabolismen kommer igång. Ge acidosbehandling (buffert) vid ph eller lägre. Observera att risken för hypokalemi vid snabb justering av ph kan kräva justerad kaliumtillförsel. Som buffert föreslås Natriumbikarbonat 50 mg/ml (dvs 60 mmol/100 ml). Totalt deficit uppskattas enligt formeln: Deficit i mmol buffert = 0.3 x kg kroppsvikt x base excess. Avsikten är inte att fullkompensera deficit. Som regel börjar man med Natriumbikarbonat ml ( mmol) som tillförs under minuter, därefter kontrolleras ny blodgas. Samarbeta alltid med IVA-läkare om specifik acidosbehandling skall ges. Fosfattillförsel iv Behövs vanligen inte, men kan övervägas vid hjärtmuskelpåverkan, grav muskelsvaghet och andningsdepression samt p-fosfat < 0,3 mmol/l och då under noggrann monitorering av kalcium. Addex-kalium innehåller 4 mmol fosfat/10 ml, viss tillförsel sker i samband med kaliumdroppet. I sådant fall skall patienten vårds på IVA. r för provtagning Tid, timmar P-glukos x x x x x x x x x S-K Obs. Se nedan! x x x x x x x x x Blodgas (se nedan) x x x x x S-Na + S-Kr x x x Hb + LPK x (x) (x) S-Osmolalitet x (x) (x) (x) Omkontroll vid behov, t ex om avvikande fynd initialt P-glukos kontroll på vårdavdelning: Kapillär mätning - Hemocue, Abbot Freestyle Lite. Sida 16 (av

17 Från vårdavdelning vidarebefordras prov för venös blodgas inklusive p-kalium till IVA. Svar erhålls inom några minuter. Man använder vanlig blodgasspruta vid provtagning. Blodgas (första blodgas arteriell, härefter venös) kontrolleras varannan timme tills acidosen hävts. Akut p-kalium kontrolleras en gång/timme, eller varannan timme, när separat kaliumdropp ges. Vid Kaliumtillförsel > 10 mmol/timme måste p-kalium kontrolleras varje timme. (Vid misstanke hemolys, komplettera med akut s-kalium.) Dessutom: CRP, leverstatus, el-status, EKG, eventuellt blod-, svalg- och urinodlingar, infarktprover, rtg, m m. Bedöm laktat i helblod (blodgasanalys - BGUTÖ) och överväg intox-prover (salicyl, metanol, etylenglykol). Kontroller/timme BT, Puls XX XX XX XX XX X X X X Andn.fr. XX XX XX XX XX X X X X Temp X X X Vakenhet X X X X X (Timdiures) Annika Adlerberth ÖL Diabetes/ Med Klin CKÖ Bertil Andersson VÖL Anestesikliniken CKÖ Annika Dotevall VÖL Diabetes/Med Klin CKÖ Sida 17 (av

18 Bilaga 3 REGISTERDATA OCH KVALITETSVARIABLER HbA1C (i graviditetens början och slutskede) Förekomst av preeklampsi Förlossningssätt: Andel induktioner, instrumentella förlossningar och sectio LGA (>22%) SGA (<-22%) Makrosomi ( 4500g) Prematurbörd (<37 veckor) Neonatal hypoglykemi (p-glukos < 2,6 mmol/l från 0 till 6 timmar = P70.4A, p-glukos < 2,6 mmol/l från 6 timmar t.o.m. 2 dygn = P70.4B) Andningsstörning (första 24 timmarna= P22.1) (IRDS = P22.0) Förekomst av plexusskador Förekomst av missbildningar IUFD ( 22 v) Neonatal död (inom7 dygn) Andel barn med metabol acidos Andel barn med 5- min Apgar score < 4 Sida 18 (av

19 REMISS TILL VÅRDCENTRAL Patient ID: Till Vederbörande läkare: Bästa kollega, Denna kvinna har i anslutning till nyligen genomgången graviditet på grund av graviditetsdiabetes behandlats med: KOST KOST+METFORMIN KOST + INSULIN KOST+METFORMIN+INSULIN Hon förlöstes (datum)..och blodsockervärdena har normaliserats postpartum. Pat hade BMI... vid ingång i graviditeten och gick upp sammanlagt..kg under graviditeten.. Generella kost- och livsstilsråd har givits. Blodsockersänkande farmakoterapi är för närvarande inte aktuell. Graviditetsdiabetes innebär en kraftigt ökad risk för framtida utveckling av typ 2 diabetes. En svensk studie visar att redan ett år efter förlossningen har 10% av kvinnorna diabetes och 20% nedsatt glukostolerans. På längre sikt dvs. inom 10 år har 50% av kvinnorna insjuknat i diabetes. Det är således angeläget att adekvat uppföljning sker. Denna kvinna är instruerad att beställa tid hos er för fortsatt kontroll efter ca ett år för diskussion kring kost, motion och övriga livsstilsfaktorers betydelse för diabetes, kontroll av längd och vikt (BMI), midjeomfång och blodtryck, samt HbA1c, P-glukos, S-kol och S-TG i fasta och urinprov (U-albumin/kreatininkvot). Vid behov söker hon tidigare. Ställningstagande till fortsatt uppföljning långsiktigt skall ske individuellt beroende av undersökningsresultat. Åtminstone rekommenderas kontroller av HbA1c och P-glukos med ett till två års intervall. Övrig information: Datum och underskrift, läkare/pab. Sida 19 (av

20 Till Dig som behandlats för graviditetsdiabetes Kvinnor som haft graviditetsdiabetes har en ökad risk att utveckla diabetes senare i livet även om blodsockervärdena normaliseras efter förlossningen. Risken för diabetes minskar betydligt om man kan undvika övervikt och fortsätter att ha bra kost- och motionsvanor. Vi föreslår därför att du ungefär ett år efter förlossningen beställer tid hos din läkare/på din vårdcentral för hälsokontroll som kommer att innefatta kontroll av blodsocker, blodfetter, blodtryck, vikt och urinprov. Du måste själv beställa tid till din läkare/din vårdcentral i god tid före besöket. Remissen du fått med dig från BB skall du ta med dig till läkarbesöket. Om du inte mår bra, eller om det är något du undrar över, är du välkommen att höra av dig till din vårdcentral tidigare. Diabetesteamet på spec-mvc, Kvinnokliniken Östra sjukhuset Sida 20 (av