Vaskuliter. Björn Lövström Reumatolog klin Karolinska, Huddinge Nov -17

Transkript

1 Vaskuliter Björn Lövström Reumatolog klin Karolinska, Huddinge Nov -17

2 Fallexempel Kvinna 50+. Rökare (ca ½-1pkt sedan 14åå). Gift, fem barn Tid: Astma. Hypertoni. Rosacea. GAD. IBS. Fibromyalgi (?) Nov -16 tröttare än vanligt. Även haft ledsmärtor än hon annars har Dec -16 Förkyld, hosta, snuva, feber? Jan -17 Sökt VC (trötthet, värk). CRP 149 Akuten. Lung rtg (ua), u-sticka, odl. Träffar inf läkare får å b. Odlingar neg. El-fores kraftig infl aktivitet. SR 114 CRP 134 Reum remiss

3 Fallexempel forts Jan -17 Reum dagv. Anamnes. Lab. Serologi (RF, CCP, ANA, ENA, ANCA) Summa: ett par månaders illabefinnande, sjukdomskänsla, matleda-viktnedg, feber, vissa sy fr rörelseapparaten-inget uttalat, lätta drag HV, käkömhet inga uppenbara TA-symtom. Status inget spec, marginell bltr skillnad armar. Tresiffrig SR, CRP, allmänsymtom frias fr infektion VAD GÖR VI??

4 Fallexempel forts PET-CT! (3 v) visar: kraftigt orgb ökat FDG-upptag i HELA AORTA ner till bifurkation a iliaca comm dx. Kraftigt upptag bilat i aa subclavia, brachialis samt carotis. Generell väggförtjockning. Bild som vid vaskulit. 15 Feb Prednisolon 40 mg. Osteoporosprof. 15 mars SR 22, CRP 4

5 Vaskuliter klinisk bild Olika typer av kärl kan drabbas Kan drabba ett organ eller flera på en gång Ospecifika symtom vid vaskulit kan imitera mer benign systemsjukdom, malignitet eller infektion

6 Vaskuliter klinisk bild Symtom som bör leda till vaskulitmisstanke: Konstitutionella (allmän-) symtom (sjukdomskänsla, matleda, trötthet, vikt, feber,myalgier, artralgier) Polymyalgia Reumatika kan förekomma vid alla systemiska vaskuliter Tuggclaudiocatio nästan patognomont för vaskulit, vanligast vid GCA Perifer neuropati: mononeuritis multiplex (PAN, EGPA)

7 Vaskuliter- klinisk bild Hudmanifestationer Palpabel purpura Urtikaria Ulcerationer Infarkter Noduli Livedo reticularis Makulopapulöst utslag

8 Vaskuliter utredning, diagnos 2 huvudprinciper: Bestäm grad/utbredning av organengagemang/inflammation via anamnes, status och icke-spec labtest Fastställa diagnos via A) specifika lab.test (exv ANCA) B) biopsier och/eller angiografi

9 Chapel Hill nomenklatur, huvudkarakteristika för primära vaskuliter Diagnos Storlek på kärl Histologi Jättecellsarterit (GCA) Stora Granulomatös arterit Takayashu s arterit Stora Granulomatös arterit Polyarteritis nodosa Medelstora Nekrotiserande inflammation Kawasaki disease Medelstora Nekrotiserande inflammation Granulomatös polyangiit (GPA) Små Granulomatös infl (ÖNH-lung) nekrotiserande vaskulit (njure) Eosinofil granulomatös polyangit (EGPA) Små Eosinofil-rik och granulomatös infl (ÖNH-lung), nekrotiserande vaskulit Miroskopisk polyangit (MPA) Små Nekrotiserande vaskulit, få/inga immundepos Henoch-Schönlein purpura Små Vaskulit med IgA dominerande immundepos Essentiell Kryoglobulinemisk vaskulit Små Vaskulit ass m kryoglob depos Cutan leukocytoklastisk angiit Små Cutan leukocytoklastisk angiit

10

11 Polymyalgia Reumatika (PMR) och Temporalis(jättecells)arterit (TA/GCA) Två olika sjukdomstillstånd Förekommer ibland tillsammans Är associerade m varandra men koppling ej klarlagd.

12 Exempel PMR- GCA/TA Kvinna f 48. Besök Okt -11 Oktober 2010 värk i rygg samt proximalt i muskulatur övre och nedre extremiteter. Upplevde tydlig stelhet och accentuering av besvären på morgonen. Enligt uppgifter då också förhöjd sänka Insattes på Prednisolon 20 mg.

13 Forts ex PMR-GCA/TA Besök Mars årig kvinna som förmodligen är i remission vad gäller polymyalgia rheumatica och har lyckats sätta ut Prednisolonbehandlingen utan stegring i inflammatoriska värden. Blodprover tagna igår och svaret har inte kommit än CRP 90 SR 111 Hb 110 PET CT: Generellt och tämligen kraftigt ökat FDG-upptag i hela aorta, mindre upptag i iliacakärl. Kraftigt ökat upptag i truncus brachiocephalicus samt i båda aa subclavia.

14 PMR klinik Äldre (>50), incidens: ej ovanligt, 500/miljon/år (?), ökar med ålder CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar) Tilltagande stelhet och smärta nacke-skuldroröverarmar, glutealregion, lår Dygnsrytm. Aktiv, men ej passiv rörelseinskränkning Allmänsymtomen: sjukdomskänsla, trötthet, matleda, vikt, subfebrilitet delar man med GCA/TA

15 Storkärlsarteriter Takayashu arterit Ålder: <40 Claudicatio i armar, ben Bt differens >10 mmhg Angiografi visar stenoser i aortabågs grenar vid avgången Temporalisarterit (TA) jättecellsarterit, giant cell arteritis (GCA) >50 HV, ömhet, nedsatt puls på a. temporalis SR> 50 mm/t patologisk biopsisvar Vissa pat har subclaviaengagemang. (Blodtryck i båda armar!!)

16 Blodkärlsinflammation i kraniet temporalisarterit

17

18

19

20 I biopsi lymfocyter, monocyter, jätteceller mellan intima och media, intima hyperplasi som alternativ eller komplettering till biopsi: ulj av a.temporalis halo fenomen PET/CT Ögonläkarbedömning viktig tecken till ischemi

21 Fall Kvinna f. -75 DVT 92 (P-piller utlöst (?) ) lätt astma, sedan Maj 97 recid sinuiter Juli 97 op i näsan Postop värk i vaderna, muskel- ledvärk Ont i halsen, feber, buksmärtor 22/7 Akut. Laparotomi, appendektomerad Sämre postop, stigande CRP, amb. flyg

22 Fall 1 (Kir) forts. Kir akut MSE 27/7: AT: trött, medtagen, temp 38,2 MoS: rodn slh, små blåsor, svullna tonsiller Bed,åtg: Mononukleos?, Bensyl-pc, svalg-, blododling, inf konsult. Lab: CRP 179 LPK 12,6 Diff 14% Eosin

23 Fall 1 (Inf) forts Inf klin 28/7: Smärtpåverkad. Över bägge armbågar susp septiska embolier MoS: gomenantem, tonsillsvullnad Lab: CRP 173 LPK 12 ALAT 4,77 PBD: Streptokocksepsis? Ausk inga hållpunkter för endokardit. 30/7: ingen odl växt. Reum konsult.

24 Fall 1 (Reum) forts 30/7 Reum konsult Nytillkommen recid ÖLI-problematik. Lung-rtg: diffust infiltrat dx, små nodulära lungteckningar i båda lungor Liten domning vä fotrygg Hematuri, lätt proteinuri Diagnos?

25 Fall 1 forts Kraftigt påverkat AT, hög feber Infektionsanamnes SR, CRP LPK leverpåverkan Engagemang slh i näsa, mun. Hud. Lungor. Nerver (vasa nervorum. Njurar (?) Systemisk vaskulit (Churg-Strauss, Wegener)

26 SMÅKÄRLSVASKULITER (GPA,MPA,EGPA) Allmän symtom vanliga vid alla vaskuliter (feber, viktnedgång, sjukdomskänsla) Organspecifika symtom beroende på organengagemang (sinus, öron, ögon, lungor, njurar, hud, nervsystem,) ANCA (PR3, MPO)

27 ANCA-associerad vaskulit Granulomatös polyangit (GPA) Wegeners granulomatos Eosinofil granulomatös polyangit Churg-Strauss Mikroskopisk polyangit

28 AK associerade med smakärlsvaskuliter ANCA - Antineutrofil cytoplasma antikropp Antikroppar riktade mot antigener i azurofila (primära) granule i neutrofila granulocyters cytoplasma (ANCA vaskulit)

29 Immunofluorecens (IFL) C-ANCA cytoplasmatisk fluorescens (Wegener (GPA)ffa) P-ANCA Perinukleär fluorescens (Mikroskopisk polyangit (MPA) mm)

30 Årlig incidens av småkärlsvaskulit Sjukdom Samtliga Antal (incidens/miljon) GPA (Mb Wegener) 62 (9,7) 32 (5,0) MPA (mikroskopisk polyangit) 61 (9,5) 59 (9,2) EGPA (Churg-Strauss) 6 (0,9) 1 (0,16) Med Njurengagemang Antal (incidens/miljon)

31 GPA (Wegeners granulomatos) Beskrevs första gången på 1930-talet (Wegener) 1954 diagnos kriterier (Goodman, Young) 1. Nekr granulom i ö/n luftvägar 2. Generaliserade fokala nekr vaskuliter i artärer/vener 3. Glomerulonefrit med nekros och granulom Njurengagemang (snabbt förlöpande Gnit, hematoproteinuri, stigande krea) Övre + Nedre luftvägar (näsa, mellan/inner/ytteröra, bihålor, trakea, bronker och lungparenkym) Även led, hud, nerv symtom

32 GPA - symtom Näsa Nässmärta Nästäppa Hyposmi/anosmi/kakosmi Rinit Epistaxis (blödning) Krustor EGPA: polyper Ögon Konjunktivit Episklerit Sklerit Retinal vaskulit Retrobulbär pseudotumör Dacrocystit Infl och stopp i tårkanal

33

34

35

36

37

38

39 GPA Nodulära (bollformiga) lunginfiltrat. Ofta multipla bilaterala Kavern Hemoptys

40 MPA Incidens 3,6-25/ 1milj M:K 1,1:1,8 MPO-ANCA Myalgia, artralgia, artrit 56-76% Njurengagemang Lungengagemang(alveolar blödning, bronkial arteritis) Hudengagemang 50% Nervsystem ca 2/3 mononeuritis multiplex, symmetrisk polyneuropati 55-79% Hjärtsvikt 17%, pericardit 10%

41 EGPA-eosinofil granulomatos med polyangit (Churg-Strauss syndrom) Astma i anamnes (i vuxen ålder) Eosinofiler > 10% av lpk Mononeuritis multiplex eller polyneuropati som kan tyda på systemisk vaskulit Migrerande infiltrat i lungorna Akut eller kronisk paranasal sinussmärta, ömhet eller radiologisk fynd (näspolypos) Eosinofili fynd i biopsimaterialet 4 av 6 sensitivitet 85% specificitet 99,7 %

42 EGPA (Churg-Strauss syndrom) Flyktiga lunginfiltrat

43 Immunkomplexmedierade småkärlsvaskuliter Antibasalmembransvaskulit (Goodpastures) IgA vaskulit (Henoch-Schönleins purpura) Kryoglobulinemisk vaskulit Hypokomplementemisk Urtikariell vaskulit

44 Antibasalmembrans vaskulit (Goodpasture) Snabbt förlöpande glomerulonefrit (>90%) Alveolära blödningar 50% Antikroppar mot glomerulärt basalmembran (agbm) 30 % MPO-ANCA)

45 PAN Sällsynt 5 fall /miljon/år (?), medelålders män Allmänsymtom Organsymtom relaterade till vaskulitlesioner. Hud: livedo retikularis, nekrotiska sår, bullösa utslag-knölar Njure (sek till njurinfarkt) GI: ischemi m blödning, ileusbild, tarmperforation. Testissmärtor.

46 Henoch-Schönlein purpura (IgA-vaskulit) Vaskulit drabbandes små kärl, lokala IgA-depositioner (hud tarm leder njurar) Klinik: icke-trombocytopen purpura, artralgi, buksmärtor och glomerulonefrit. Barn, unga vuxna. Ofta infektionstriggade. cirkulerande IgA-innehållande immunkomplex och IgAdepositioner i engagerade organ Njurar den vanligaste GNit-en (Europa 25%) ca 50 % får njurengagemang. immunkomplexmedierad mesangieproliferativ glomerulonefrit. IgA-depositioner. Om crescents - sämre prognos (njurfunktion). Björn Lövström Okt 2016

47 Kryoglobulinemisk vaskulit Små kärl.vid biopsi ses lokala Ig-depositioner. Kryoglobuliner (fälls ut vid måttligt sänkt temperatur, löses upp vid uppvärmning) Incidens 1: ; K:M 3:1 Mixed polyklonalkryoglobulinemi Hud- leukocytoklastisk vaskulit, palpabel purpura Njurar, Leder, Nervsystem Hepato-, splenomegali, lymfadenopati

48 Typ 1(monoklonal IgM, IgG)- associerad med myeloproliferativa sjukdomar Typ 2- (polyklonal IgG, monoklonal IgM) associerad med infektion ffa med hepatit C Typ 3( polyklonal IgM,IgG) associerad med olika reumatiska sjukdomar

49 Kutan leukocytoklastisk vaskulit Infl i små kärl i hud Del av aggresssiv reum sjukdom, blodsjukdom, virus, läkemedelsorsakat Inga andra organ drabbade biopsin Läker spontant, efter medicinutsättning, ev period med kortison

50 Behandling SoluMedrol 500 mg eller 1g i 3 dagar varefter 1 mg/kg vid TA med synpåverkan, småkärlsvaskuliter med mer uttalad lungengagemang, njurpåverkan eller annan allvarlig organengagemang Sendoxan mg/kg iv enl EUVAS schema 6-12 ggr eller Rituximab 1g-500mg 2ggr med 2 v. mellanrum som induktionsbehandling

51 Imurel 2 mg/kg som underhållsbehandling Methotrexat 20 mg/v vid lokaliserad GPA, som kortisonsparande vid TA,TAK Mykofenolatmofetil 500 mg 2-3x2, småkärlsvaskuliter med njurengagemang

52 Glucocorticoider(Gc)/Kortison/Prednisolon Gc har kraftfulla antiinflammatoriska och immunomodulerande egenskaper Hindrar leukocyternas tillträde till inflammerade vävnader, stör de inflinblandade cellernas funktion, trycker ned produktion av cytokiner, prostaglandiner Förändrar proteinsynteser, frigör proteiner från intracellulära protein komplex som innehåller Gc- receptorer, förändrar egenskaper hos biologiska membran PÅ minussidan: Endokrina effekter (diabetes, redistribution kroppsfett, ökning kroppsvikt) Muskuloskeletala (osteoporos) Hud (tunnare hud, striae, steroid acne, lätt blödningar i hud) Ögon (katarakt, ev glaukom) Cardiovaskulärt (dyslipidemiatheroscleros, hypertension) Gastrointestinalt (?) (Ulcus, nej inte ensamt) Infektion (dubblad risk, maskera symtom)

53 53

54 Tack för mig!