Vaskuliter. Björn Lövström Reumatolog klin Karolinska, Huddinge Apr -16

Transkript

1 Vaskuliter Björn Lövström Reumatolog klin Karolinska, Huddinge Apr -16

2 Fallexempel Vaskulit Kvinna f : återkommande långdragna ÖLI, nästäppa, bihåleinflammationer juli -00: hög feber, dyspné, blodiga upphostningar, Rtg utbredda täta lunginfiltrat, CRP>160 PR3 ANCA >320. Artriter knä och fotleder Purpura/petekeiala utslag underben. Px ulcererad nässlemhinna, med nekros, trombotiserade kärl. Infektion uteslutits. Solu-Medrol 1 g x3 60 mg Prednisolon. Cyklofosfamid 800 mg i v x4 Trots detta aktiv vaskulit (hud, lab, mikrohematuri). Njurbiopsi: crescents i 50% av glomeruli Tillägg IVIG 60 g/mån i 6 mån. Byte till p o Cyklofosfamid. Biverkan cystit. Byte till Metotrexat s c och Enbrel Dec -00. Remission. Rebiopsi u a. Metotrexat ut 2005, Enbrel : muskelsmärta, ledsmärta, hängig. Hosta, dyspné i början av sommaren. Övre- och nedre luftvägar. 40 mg Predn, Enbrel 50 mg x 2/v. Förbättrats, CRP i sjunkande. 2008: njurbiopsi: aktiv vaskulit Predn 60 mg, MMF 2g/d och fortsatt Enbrel + Bactrim. Rebiopsi apr -09 med "lågaktiv bild" och kroniska förändringar. MMF utsättes sept -11 pga plan graviditet- monoterapi Predn/Enbrel.

3 Vaskuliter klinisk bild Olika typer av kärl kan drabbas Kan drabba ett organ eller flera på en gång Ospecifika symtom vid vaskulit kan imitera mer benign systemsjukdom, malignitet eller infektion

4 Vaskuliter klinisk bild Symtom som bör leda till vaskulitmisstanke: Konstitutionella (allmän-) symtom (sjukdomskänsla, matleda, trötthet, vikt, feber,myalgier, artralgier) Polymyalgia Reumatika kan förekomma vid alla systemiska vskuliter Tuggclaudiocatio nästan patognomont för vaskulit, vanligast vid GCA Perifer neuropati: mononeuritis multiplex (PAN, EGPA)

5 Vaskuliter- klinisk bild Hudmanifestationer Palpabel purpura Urtikaria Ulcerationer Infarkter Noduli Livedo reticularis Makulopapulöst utslag

6 Vaskuliter utredning, diagnos 2 huvudprinciper: Bestäm grad/utbredning av organengagemang/inflammation via anamnes, status och icke-spec labtest Fastställa diagnos via A) specifika lab.test (exv ANCA) B) biopsier och/eller angiografi

7 Chapel Hill nomenklatur, huvudkarakteristika för primära vaskuliter Diagnos Storlek på kärl Histologi Jättecellsarterit (GCA) Stora Granulomatös arterit Takayashu s arterit Stora Granulomatös arterit Polyarteritis nodosa Medelstora Nekrotiserande inflammation Kawasaki disease Medelstora Nekrotiserande inflammation Granulomatös polyangiit (GPA) Små Granulomatös infl (ÖNH-lung) nekrotiserande vaskulit (njure) Eosinofil granulomatös polyangit (EGPA) Små Eosinofil-rik och granulomatös infl (ÖNH-lung), nekrotiserande vaskulit Miroskopisk polyangit (MPA) Små Nekrotiserande vaskulit, få/inga immundepos Henoch-Schönlein purpura Små Vaskulit med IgA dominerande immundepos Essentiell Kryoglobulinemisk vaskulit Små Vaskulit ass m kryoglob depos Cutan leukocytoklastisk angiit Små Cutan leukocytoklastisk angiit

8

9 Polymyalgia Reumatika (PMR) och Temporalis(jättecells)arterit (TA/GCA) Två olika sjukdomstillstånd Förekommer ibland tillsammans Är associerade m varandra men koppling ej klarlagd.

10 PMR klinik Äldre (>50), incidens: ej ovanligt, 500/miljon/år (?), ökar med ålder CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar) Tilltagande stelhet och smärta nacke-skuldroröverarmar, glutealregion, lår Dygnsrytm. Aktiv, men ej passiv rörelseinskränkning Allmänsymtomen: sjukdomskänsla, trötthet, matleda, vikt, subfebrilitet delar man med GCA/TA

11 Storkärlsarteriter Takayashu arterit Ålder: <40 Claudicatio i armar, ben Bt differens >10 mmhg Angiografi visar stenoser i aortabågs grenar vid avgången Temporalisarterit (TA) jättecellsarterit, giant cell arteritis (GCA) >50 HV, ömhet, nedsatt puls på a. temporalis SR> 50 mm/t patologisk biopsisvar Vissa pat har subclaviaengagemang. (Blodtryck i båda armar!!)

12

13

14

15 I biopsi lymfocyter, monocyter, jätteceller mellan intima och media, intima hyperplasi som alternativ eller komplettering till biopsi: ulj av a.temporalis halo fenomen PET/CT Ögonläkarbedömning viktig tecken till ischemi

16 Vaskuliter i medelstora kärl PAN (polyarteritis nodosa) Kawasakis sjukdom (barn)

17 PAN Sällsynt 5 fall /miljon/år (?), medelålders män Allmänsymtom Organsymtom relaterade till vaskulitlesioner. Hud: livedo retikularis, nekrotiska sår, bullösa utslag-knölar Njure (sek till njurinfarkt) GI: ischemi m blödning, ileusbild, tarmperforation. Testissmärtor.

18 SMÅKÄRLSVASKULITER (GPA,MPA,EGPA) Allmänna symtomer vanliga vid alla vaskuliter (feber, viktnedgång, sjukdomskänsla) Organspecifika symtom beroende på organengagemang (sinus, öron, ögon, lungor, njurar, hud, nervsystem,) ANCA (PR3, MPO)

19 Årlig incidens av småkärlsvaskulit Sjukdom Samtliga Antal (incidens/miljon) GPA (Mb Wegener) 62 (9,7) 32 (5,0) MPA (mikroskopisk polyangit) 61 (9,5) 59 (9,2) EGPA (Churg-Strauss) 6 (0,9) 1 (0,16) Med Njurengagemang Antal (incidens/miljon)

20 AK associerade med smakärlsvaskuliter ANCA - Antineutrofil cytoplasma antikropp Antikroppar riktade mot antigener i azurofila (primära) granule i neutrofila granulocyters cytoplasma

21 Immunofluorecens (IFL) C-ANCA cytoplasmatisk fluorescens (Wegener (GPA)ffa) P-ANCA Perinukleär fluorescens (Mikroskopisk polyangit (MPA) mm)

22 GPA Njurengagemang (snabbt förlöpande Gnit, hematoproteinuri, stigande krea) Övre + Nedre luftvägar (näsa, mellan/inner/ytteröra, bihålor, trakea, bronker och lungparenkym) Även led, hud, nerv symtom

23 GPA - symtom Näsa Nässmärta Nästäppa Hyposmi/anosmi/kakosmi Rinit Epistaxis (blödning) Krustor EGPA: polyper Ögon Konjunktivit Episklerit Sklerit Retinal vaskulit Retrobulbär pseudotumör Dacrocystit Infl och stopp i tårkanal

24

25

26

27

28

29

30

31 MPA Incidens 3,6-25/ 1milj M:K 1,1:1,8 MPO-ANCA Myalgia, artralgia, artrit 56-76% Njurengagemang Lungengagemang(alveolar blödning, bronkial arteritis) Hudengagemang 50% Nervsystem ca 2/3 mononeuritis multiplex, symmetrisk polyneuropati 55-79% Hjärtsvikt 17%, pericardit 10%

32 Fall Kvinna f. -75 DVT 92 (P-piller utlöst (?) ) lätt astma, sedan Maj 97 recid sinuiter Juli 97 op i näsan Postop värk i vaderna, muskel- ledvärk Ont i halsen, feber, buksmärtor 22/7 Akut. Laparotomi, appendektomerad Sämre postop, stigande CRP, amb. flyg

33 Fall 1 (Kir) forts. Kir akut MSE 27/7: AT: trött, medtagen, temp 38,2 MoS: rodn slh, små blåsor, svullna tonsiller Bed,åtg: Mononukleos?, Bensyl-pc, svalg-, blododling, inf konsult. Lab: CRP 179 LPK 12,6 Diff 14% Eosin

34 Fall 1 (Inf) forts Inf klin 28/7: Smärtpåverkad. Över bägge armbågar susp septiska embolier MoS: gomenantem, tonsillsvullnad Lab: CRP 173 LPK 12 ALAT 4,77 PBD: Streptokocksepsis? Ausk inga hållpunkter för endokardit. 30/7: ingen odl växt. Reum konsult.

35 Fall 1 (Reum) forts 30/7 Reum konsult Nytillkommen recid ÖLI-problematik. Lung-rtg: diffust infiltrat dx, små nodulära lungteckningar i båda lungor Liten domning vä fotrygg Hematuri, lätt proteinuri Diagnos?

36 Fall 1 forts Kraftigt påverkat AT, hög feber Infektionsanamnes SR, CRP LPK leverpåverkan Engagemang slh i näsa, mun. Hud. Lungor. Nerver (vasa nervorum. Njurar (?) Systemisk vaskulit (Churg-Strauss, Wegener)

37 EGPA-eosinofil granulomatos med polyangit (Churg-Strauss syndrom) Astma i anamnes (i vuxen ålder) Eosinofiler > 10% av lpk Mononeuritis multiplex eller polyneuropati som kan tyda systemisk vaskulit Migrerande infiltrat i lungorna Akut eller kronisk paranasalsinus smärta, ömhet eller radiologisk fynd (näspolypos) Eosinofili fynd i biopsimaterialet 4 av 6 sensitivitet 85% specificitet 99,7 %

38 Immunkomplexmedierade småkärlsvaskuliter Antibasalmembransvaskulit (Goodpastures) IgA vaskulit (Henoch-Schönleins purpura) Kryoglobulinemisk vaskulit Hypokomplementemisk Urtikariell vaskulit

39 Antibasalmembrans vaskulit (Goodpasture) Snabbt förlöpande glomerulonefrit (>90%) Alveolära blödningar 50% Antikroppar mot glomerulärt basalmembran (agbm) 30 % MPO-ANCA)

40 Henoch-Schönlein purpura (IgA-vaskulit) Vaskulit drabbandes små kärl, lokala IgA-depositioner (hud tarm leder njurar) Klinik: icke-trombocytopen purpura, artralgi, buksmärtor och glomerulonefrit. Barn, unga vuxna. Ofta infektionstriggade. cirkulerande IgA-innehållande immunkomplex och IgAdepositioner i engagerade organ Njurar den vanligaste GNit-en (Europa 25%) ca 50 % får njurengagemang. immunkomplexmedierad mesangieproliferativ glomerulonefrit. IgA-depositioner. Om crescents - sämre prognos (njurfunktion). Björn Lövström Okt 2016

41 Kryoglobulinemisk vaskulit Små kärl.vid biopsi ses lokala Ig-depositioner. Kryoglobuliner (fälls ut vid måttligt sänkt temperatur, löses upp vid uppvärmning) Incidens 1: ; K:M 3:1 Mixed polyklonalkryoglobulinemi Hud- leukocytoklastisk vaskulit, palpabel purpura Njurar, Leder, Nervsystem Hepato-, splenomegali, lymfadenopati

42 Typ 1(monoklonal IgM, IgG)- associerad med myeloproliferativa sjukdomar Typ 2- (polyklonal IgG, monoklonal IgM) associerad med infektion ffa med hepatit C Typ 3( polyklonal IgM,IgG) associerad med olika reumatiska sjukdomar

43 Kutan leukocytoklastisk vaskulit Infl i små kärl i hud Del av aggresssiv reum sjukdom, blodsjukdom, virus, läkemedelsorsakat Inga andra organ drabbade biopsin Läker spontant, efter medicinutsättning, ev period med kortison

44 Sekundära vaskuliter Sjukdomen är inte primärt en inflammation i ett blodkärl utan vaskuliten kan uppstå som en komplikation till t.ex. RA, hepatit C

45 Behandling SoluMedrol 500 mg eller 1g i 3 dagar varefter 1 mg/kg vid TA med synpåverkan, småkärlsvaskuliter med mer uttalad lungengagemang, njurpåverkan eller annan allvarlig organengagemang Sendoxan mg/kg iv enl EUVAS schema 6-12 ggr eller Rituximab 1g-500mg 2ggr med 2 v. mellanrum som induktionsbehandling

46 Imurel 2 mg/kg som underhållsbehandling Methotrexat 20 mg/v vid lokaliserad GPA, som kortisonsparande vid TA,TAK Mykofenolatmofetil 500 mg 2-3x2, småkärlsvaskuliter med njurengagemang

47 Vaskuliter som drabbar varierande kärl Behcet disease Återkommande orala, genitala sår, ögon inflammation, även venösa/arteriella events. HLA B51. Vanligast i östra medelhavsomr, mellan östern, östra Asien. Cogans syndrom Autoimmun sjd ögon, inner öra (balans, hörsel)