RA och andra artritsjukdomar

Transkript

1 RA och andra artritsjukdomar Guozhong Fei, M.D Ph.D Överläkare

2 Fall 1. Maria 51 år Söker på vårdcentral våren Arbetar som ITtekniker på stort företag Stressigt yrkesliv Söker pga värk i muskler och leder

3 Första tanken Det är väl belastningssymtom. Fakta: I åldrarna har 67% av kvinnor haft ont i nacke, skuldror, axlar

4 men lyssna vidare Jag har även värk i händerna som kan bli svullna Det håller på i ett par dagar men på sista tiden har perioderna varat längre, upp till 2 veckor. Handlederna är svullna och även knogarna. De blir också lite röda

5 Jag har även ont i trampdynorna när jag går. Som att gå på spikar Det har tilltagit

6 Dags att ställa en fråga Är det någon skillnad i dina besvär under dygnet? Jag är väldigt stel i händerna och fötterna när jag går upp på morgonen. Då är det klart värst. Hur går det om du försöker röra på dig? Då blir det bättre, jag blir mindre stel.

7 Dags att undersöka patienten Axel Armbåge Hand Höft Knä Fotled Fot Rygg Inspektion Palpation Rörlighet

8 Undersökningen fortsätter Muskelfästen Slemsäckar Senskidor Muskler Hud

9 Statusfynd Svullnad och palpationsömhet i MCP II på vänster och höger hand. Ev lite svullen och varm över ena handleden Palpationsömhet i båda framfötterna

10 Handen

11 Vad kan patienten lida av? 2 MCP-leder är svullna och ömma. Ev också en handled. Framfötterna är ömma Lederna brukar bli rodnade Har patienten artrit?

12 Artrit ja/nej? Ja, hon har artrit: 1.Svullnad 2.Ömhet 3.Rodnad 4.Värmeökning 5.Nedsatt funktion = stelhet OBS enbart ömhet artrit. Svullnad=sannolik artrit

13 Vilka leder är engagerade? Fortsatt analys Kan det vara ledgångsreumatism, RA? Ja, det kan tänkas. Hur kompletteras anamnesen?

14 Fortsatt anamnes Ärftlighet Rökning Föregående infektion Andra symtom? ( kollagenossymtom ) Tidigare hudförändringar? (ffa psoriasis) Vad har patienten för tankar/farhågor om sitt tillstånd?

15 Hur ska man gå vidare? Analysera och sammanfatta: Patienten har återkommande episoder med svullna leder och vi finner 2 artriter i händernas småleder, kanske även ena handleden. Patienten är morgonstel och rörelseförbättring finns. Det kan vara en nydebuterad RA

16 Autoantikroppar RF (IgM) Sensitivitet ca 60-75% Specificitet ca 74% Förekommer hos 5% av friska, 10% vid ålder >60, vid Sjögren, SLE, PBC, HepatitC Anti-CCP Sensitivitet 55-80% (som RF) Specificitet > 95 %

17

18 CCP antibodies (ccp-ak): Anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) or anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-ccp) The antigens recognized by the anti-ccp antibodies are a mixture of citrullinated peptides, details of which have not been disclosed by the product patents. The main epitope for these antibodies is filaggrin, keratin, vimentin. CCP1: The first generation of ELISA for anti-ccp (CCP1), using several filaggrin epitopes; CCP2: Various cyclic epitopes that mimic true conformational epitopes were selected from libraries of citrullinated peptides for the widely available 2nd generation anti-ccp assay (CCP2); CCP3: Vimentin Are as sensitive as, and more specific than, IgM rheumatoid factors (RF) in early and fully established disease may predict the eventual development into RA when found in undifferentiated arthritis are a marker of erosive disease in RA may be detected in healthy individuals years before onset of clinical RA

19 Schellekens et al 1998

20 Klareskog L, Catrina AI, and Paget S 2010

21 Vidare handläggning Remiss till reumatologmottagning: Nydebuterad RA? Kom ihåg: Varenda blodprov kan vara normalt och patienten kan ändå ha RA! Anamnes och status ger misstanken

22 Riktlinjer Anti-CCP förutsäger risken att insjukna i RA. Det finns god dokumentation för att tidig behandling av förmodad RA förbättrar prognosen. Om klinisk misstanke om RA finns ska patienten bedömas av reumatolog Klassiska kriterier behöver inte vara uppfyllda

23 Klinisk misstanke om RA Fynd av artrit är ett måste! Kan vara svårt i tidigt stadium Artrit i hand Artrit i småleder i händer och fötter: MCP, PIP, MTP Pos anti-ccp/rf

24 Maria 51 på reumamottagningen Svullnad och ömhet i MCP II och III bilat, PIP III höger. Svullnad, ömhet lätt värmeökning höger handled Lätt svullnad, ömhet MTP II och III bilat Stel i ca 2 timmar på morgonen Ingen mun-eller ögontorrhet, ingen irit, inget håravfall, ingen solöverkänslighet, ingen Raynaud, inga hudutslag ( kollagenossymtom )

25 De klassiska RA-kriterierna 1. Polyartrit 3 ledområden 2. Artrit i hand (handled, MCP, PIP) 3. Symmetriskt ledengagemang 4. Morgonstelhet 5. Reumatiska noduli 6. Typiska röntgenförändringar 7. Positiv RF 4/7 för diagnos

26 Nya kriterier Poängsystem: 6/10 för diagnos A: Synovit (=artrit) (stora/små, många/få) B: Serologi (negativa-lågt positiva-högt positiva a-ccp/rf) C: Akutfasreaktanter (SR/CRP) D: Symtomduration ( mer än/mindre än 6 veckor

27

28 Fortsatt reumatologutredning Röntgen av händer och fötter med frågeställning: Usurer eller andra artritförändringar? Lednära urkalkningar? Lungröntgen om patienten bedöms som fall för Methotrexat för att ha ett utgångsstatus

29 Röntgenförändringar

30 Ultraljud

31 Förändring i RA-terapi Penicillamine Azatioprin Antimalariamedel Kortison Salazopyrin Guld i.m. Hämma APC T-cell interaktionen (Orencia ) Anti-CD20 (Mabthera ) TNF -blockad (Remicade, Enbrel, Humira ) IL-1 blockad (Kineret ) Leflunomide(Arava ) Ciclosporine (Sandimmun ) Auranofin (Ridaura ) Methotrexate NSAID 2010

32 Biologiska läkemedel TNFalfa-hämning Remicade Enbrel Humira Simponi Cimzia B-cellshämning Mabthera Hämmad kommunikation APC T-cell Orencia IL-1-hämmning Kineret IL-6 hämning RoActemra Enbrel Humira Remicade Kineret Orencia Mabthera RoActemra

33 RÖKSTOPP!! Övrigt

34 Fysikalisk terapi: Kost: Medelhavskost? Omega3? Glutenfritt? Laktosfritt?

35 Prognos Tidig behandling med Methotrexat Rökstopp Övrig medicinering Förmedla hur mycket bättre det går för dagens RA-patienter jämfört med dem som insjuknade för år sedan

36 Fall 2 64-årig kvinna med värk och stelhet i fingrar sedan lång tid tillbaka. Status: Knotiga, uppdrivna PIP- och DIP-leder

37 Differential Diagnosis Is this an inflammatory or a mechanical pain? Is there articular pain and swelling or periarticular pain and stiffness? Is the pattern of joint symptoms continuous or intermittent? Is the joint involvement of recent onset? Is there asymmetrical joint involvement?

38 Reumatologins spektrum Värk i nacke, skuldror, ländrygg mm Artros Värksyndrom ex fibromyalgi Inflammatoriska reumatiska sjukdomar Några exempel: Ledgångsreumatism (reumatoid artrit) Barnreumatim Andra inflammatoriska ledsjukdomar Reumatiska systemsjukdomar Några exempel: Septisk artrit Reaktiv artrit Bechterews sjd Psoriasisartrit Gikt Några exempel: SLE Sklerodermi Polymyosit/dermatomyosit Polymyalgia reumatika

39 Andra differentialdiagnoser? Småledsartrit förekommer även vid SLE, Sjögren, Sklerodermi, Psoriasisartrit Noggrann anamnes och status

40 Patientfall Klas 27 år Diagnos psoriasis i hårbotten sedan 7 år Sökte VC för 4 år sedan pga akut påkommen svullnad i en tå. Den var mycket röd och smärtsam.

41 Klas forts För 1 år sedan svullnad och värk i vänster knä, Kort därefter diagnos akillestendinit

42 Om patienten ser ut så här?

43 Fall Staffan 37 år Söker VC under sommaren pga tilltagande besvär med värk i ländryggen. Kan inte leka med 2-åringen. Haft lågt sittande ryggvärk i 15 års tid

44 Reumatisk rygg

45 Ryggraden Överbroande pålagringar Stalaktit och Stalagmit

46

47 Diagnosis important since there are effective treatments ENB PSE02 ASAS/EULAR recommendations for the management of AS Education, exercise, physical therapy, rehabilitation, patient associations, self-help groups NSAIDs Axial disease TNF blockers Peripheral disease Sulfasalazine Local corticosteroids A n a l g e s i c s S u r g e r y J Zochling et al. Ann Rheum Dis. Apr 2006; 65(4): J Braun et al. Ann Rheum Dis 2011;70: doi: /ard Désirée van der Heijde et al Ann Rheum Dis 2011;70: doi: /ard

48 19-årig man inkommer pga akut påkommen svullnad i 1 fotled och 1 knä Lederna är svullna, rodnade värmeökade CRP 36 Temp 37,5 Gott AT Vad har pat? Vad vill man veta mer? Fall

49 Anamnes Inget fästingbett Inga urogenitala symtom Haft kraftig diarre några dagar för 4 veckor sedan två veckor efter en grillkväll Vad kan det vara?

50 SPONDYLARTRITER Psoriasisartrit Ankyloserande spondylit Reaktiv artrit IBD-associerad artrit (Mb Crohn och Ulcerös colit)

51 RF, a-ccp neg Gemensamma drag spondylartriter Hög frekvens HLA-B27 Sacroiliit +/- spondylit Artriter i perifera leder asymmetri Entesopatier Daktylit (korvfinger/tå) Irit Tarminflammation

52 Vad är detta?

53 Vad är detta?

54 Fall 78-årig man Söker akut pga stark smärta i stortån som är röd och svullen. Har svårt att gå, men annars gott AT Temp 37,9 CRP 105

55 Vad är detta? Fotledsartit Palpabla blåröda, ömmande hudförändringar

56 Röntgen: Förstorade hiluskörtlar

57 Differential Diagnosis Is this an inflammatory or a mechanical pain? Is there articular pain and swelling or periarticular pain and stiffness? Is the pattern of joint symptoms continuous or intermittent? Is the joint involvement of recent onset? Is there asymmetrical joint involvement?

58 Is this an inflammatory or a mechanical pain? Inflammatory arthritis usually has morning stiffness of more than half an hour. The patient may be systemically unwell, complaining of tiredness and lethargy. Patients with rheumatoid arthritis will usually have involvement of the joints, specifically the small joints. This is usually symmetrical and involves pain, stiffness and joint swelling or synovitis.

59 Is there articular pain and swelling or periarticular pain and stiffness? (Patients with rheumatoid arthritis may occasionally present with a polymyalgic spectrum of symptoms) - possible differential diagnoses of more widespread pain and stiffness include fibromyalgia, polymyalgia, inflammatory muscle disease, inflammatory connective tissue disorders such as SLE and Sjogren's syndrome.

60 Is the joint involvement of recent onset? If of recent onset consider a post-infective arthritis, either a reactive arthritis or a post streptococcal or post viral arthritis.

61 Is the pattern of joint symptoms continuous or intermittent? If intermittent consider gout, pseudogout or crystal arthritis (rheumatoid arthritis may sometimes have a palindromic or intermittent pattern).

62 Is there asymmetrical joint involvement? If there is asymmetrical joint involvement consider other diseases associated with an inflammatory arthritis, e.g. psoriasis, colitis, ankylosing spondylitis

63 1. Led? Ja/nej 2. Inflammation? Ja/nej 3. Akut? Subakut? Kroniskt smygande eller återkommande? 4. Monoartrit? 1 st led Oligoartrit? 2-4 Polyartrit? > 4 5. Småledsartrit? Storledsartrit? 6. Annat organengagemang? Klinisk analys

64 Klinisk analys forts Akut: Septisk artrit, reaktiv artrit, gikt Subakut: Debuterande kronisk ledsjukdom, Borreliaartrit Kronisk: Över 3 månader. Alla kroniska ledsjukdomar Episodiskt återkommande: Gikt, ibland Borrelia, (palindrom RA)

65 Klinisk analys forts Monoartrit: Gikt, septisk artrit, Borrelia, ibland spondartrit. OBS trauma Oligoartrit: Debuterande RA, psoriasisartrit, annan spondartrit Polyartrit: RA, psoriasisartrit, Sjögren, SLE

66 Tillägg: Cellförekomst i ledvätska Normal ledvätska: LPK <0,2 x10(9) varav < 25% poly Artros: LPK <5 x10(9) varav <25% poly Lågaktiv artrit: LPK 5-10 x10(9) varav 50-75% poly RA, andra kroniska artriter: LPK x10(9) varav 50-75% poly Kristallartrit: LPK 5-75 x10(9) varav 50-75% poly Bakteriell artrit: LPK > (60) 75 x10(9) varav > 75% poly OBS Inga absoluta gränser.

67 Reumatologins spektrum Värk i nacke, skuldror, ländrygg mm Artros Värksyndrom ex fibromyalgi Inflammatoriska reumatiska sjukdomar Några exempel: Ledgångsreumatism (reumatoid artrit) Barnreumatim Andra inflammatoriska ledsjukdomar Reumatiska systemsjukdomar Några exempel: Septisk artrit Reaktiv artrit Bechterews sjd Psoriasisartrit Gikt Några exempel: SLE Sklerodermi Polymyosit/dermatomyosit Polymyalgia reumatika

68 Tack!