RA och andra artritsjukdomar

Transkript

1 RA och andra artritsjukdomar Christina Stranger

2 Patientfall Maria 51 år Söker på vårdcentral våren Arbetar som ITtekniker på stort företag Stressigt yrkesliv Söker pga värk i muskler och leder

3 Första tanken Det är väl belastningssymtom. Fakta: I åldrarna har 67% av kvinnor haft ont i nacke, skuldror, axlar

4 men lyssna vidare Jag har även värk i händerna som kan bli svullna Det håller på i ett par dagar men på sista tiden har perioderna varat längre, upp till 2 veckor. Handlederna är svullna och även knogarna. De blir också lite röda

5 Jag har även ont i trampdynorna när jag går. Som att gå på spikar Det har tilltagit

6 Dags att ställa en fråga Är det någon skillnad i dina besvär under dygnet? Jag är väldigt stel i händerna och fötterna när jag går upp på morgonen. Då är det klart värst. Hur går det om du försöker röra på dig? Då blir det bättre, jag blir mindre stel.

7 Dags att undersöka patienten Axel Armbåge Hand Höft Knä Fotled Fot Rygg Inspektion Palpation Rörlighet

8 Undersökningen fortsätter Muskelfästen Slemsäckar Senskidor Muskler Hud

9 Statusfynd Svullnad och palpationsömhet i MCP II på vänster och höger hand. Ev lite svullen och varm över ena handleden Palpationsömhet i båda framfötterna

10 Handen

11 Vad kan patienten lida av? 2 MCP-leder är svullna och ömma. Ev också en handled. Framfötterna är ömma Lederna brukar bli rodnade Har patienten artrit?

12 Artrit ja/nej? Ja, hon har artrit: 1.Svullnad 2.Ömhet 3.Rodnad 4.Värmeökning 5.Nedsatt funktion = stelhet OBS enbart ömhet artrit. Svullnad=sannolik artrit

13 Vilka leder är engagerade? Fortsatt analys Kan det vara ledgångsreumatism, RA? Ja, det kan tänkas. Hur kompletteras anamnesen?

14 Fortsatt anamnes Ärftlighet Rökning Föregående infektion Andra symtom? ( kollagenossymtom ) Tidigare hudförändringar? (ffa psoriasis) Vad har patienten för tankar/farhågor om sitt tillstånd?

15 Hur ska man gå vidare? Analysera och sammanfatta: Patienten har återkommande episoder med svullna leder och vi finner 2 artriter i händernas småleder, kanske även ena handleden. Patienten är morgonstel och rörelseförbättring finns. Det kan vara en nydebuterad RA

16 Blodprover RF 440 Anti-CCP 1200 SR 29 CRP 18

17 Autoantikroppar RF (IgM) Sensitivitet ca 60-75% Specificitet ca 74% Förekommer hos 5% av friska, 10% vid ålder >60, vid Sjögren, SLE, PBC, HepatitC Anti-CCP Sensitivitet 55-80% (som RF) Specificitet > 95 %

18 Vidare handläggning Remiss till reumatologmottagning: Nydebuterad RA? Kom ihåg: Varenda blodprov kan vara normalt och patienten kan ändå ha RA! Anamnes och status ger misstanken

19 Riktlinjer Anti-CCP förutsäger risken att insjukna i RA. Det finns god dokumentation för att tidig behandling av förmodad RA förbättrar prognosen. Om klinisk misstanke om RA finns ska patienten bedömas av reumatolog Klassiska kriterier behöver inte vara uppfyllda

20 Klinisk misstanke om RA Fynd av artrit är ett måste! Kan vara svårt i tidigt stadium Artrit i hand Artrit i småleder i händer och fötter: MCP, PIP, MTP Pos anti-ccp/rf

21 Maria 51 på reumamottagningen Svullnad och ömhet i MCP II och III bilat, PIP III höger. Svullnad, ömhet lätt värmeökning höger handled Lätt svullnad, ömhet MTP II och III bilat Stel i ca 2 timmar på morgonen Ingen mun-eller ögontorrhet, ingen irit, inget håravfall, ingen solöverkänslighet, ingen Raynaud, inga hudutslag ( kollagenossymtom )

22 Diagnos Diagnos RA pga symmetrisk polyartrit med handengagemang och pos RF och a-ccp samt morgonstelhet

23 De klassiska RA-kriterierna 1. Polyartrit 3 ledområden 2. Artrit i hand (handled, MCP, PIP) 3. Symmetriskt ledengagemang 4. Morgonstelhet 5. Reumatiska noduli 6. Typiska röntgenförändringar 7. Positiv RF 4/7 för diagnos

24 Nya kriterier Poängsystem: 6/10 för diagnos A: Synovit (=artrit) (stora/små, många/få) B: Serologi (negativa-lågt positiva-högt positiva a-ccp/rf) C: Akutfasreaktanter (SR/CRP) D: Symtomduration ( mer än/mindre än 6 veckor

25 Poäng A. Ledengagemang 1 stor led stora leder små leder (med eller utan storledsengagemang) små leder (med eller utan storledsengagemang) 3 >10 leder (minst 1 liten led) 5 B. Serologi (minst 1 test behövs för klassifikation) Negativ RF och negativ ACPA 0 Låg positiv RF eller låg positiv ACPA 2 Hög positiv RF eller hög positiv ACPA 3 C. Akutfasreaktion (minst 1 test behövs för klassifikation) Normal CRP och normal SR 0 Förhöjd CRP eller förhöjd SR 1 D. Duration av symtom < 6 veckor 0 6 veckor 1

26 Fortsatt reumatologutredning Röntgen av händer och fötter med frågeställning: Usurer eller andra artritförändringar? Lednära urkalkningar? Lungröntgen om patienten bedöms som fall för Methotrexat för att ha ett utgångsstatus

27 Röntgenförändringar

28 Ultraljud

29 IL-1b and TNF-a: Proinflammatory Cytokines in the Rheumatoid Joint Bone High endothelial venule Osteoblasts O steoclasts Synovial membrane Capsule IL-8 PGE 2 IL-6 Synovial space Cartilage TNF-a IL-1b Neutrophils Pannus C hondrocytes Osteoblasts Osteoclasts Bone PGE 2 = prostaglandin-e 2 Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, Ca, USA: Amgen Inc.; 2001.

30 Behandling Nydebuterad RA med måttlig hög inflammatorisk aktivitet: NSAID som symtomlindring Methotrexat, lågdos (20mg)1 gång per vecka Folacin mot långsiktiga biverkningar av MTX Lågdos steroider, Prednisolon mg Lokala steroider = intraartikulärt

31 Om Methotrexat inte ges Planerad eller pågående graviditet är absolut kontraindikation. Ca 10% risk för fosterskada. Svår lungsjukdom, leverpåverkan Mycket lindrig sjukdom utan negativa prognosfaktorer Patienten tackar nej

32 Möjliga alternativ Antimalariamedel = Plaquenil, Klorokinfosfat Sulfasalazin = Salazopyrin TNF-hämmare vid diagnos vid högaktiv sjukdom

33 RÖKSTOPP!! Övrigt

34 Fysikalisk terapi: Kost: Medelhavskost? Omega3? Glutenfritt? Laktosfritt?

35 Tilläggsbehandling Vid mycket hög inflammatorisk aktivitet vid start eller otillräcklig effekt av Methotrexat vid 3 månader övervägs biologiska läkemedel: TNF-hämmare: Remicade, Enbrel, Humira Cimzia Simponi B-cellsterapi: Mabthera Övriga: Orencia, Roactemra

36 Prognos Tidig behandling med Methotrexat Rökstopp Övrig medicinering Förmedla hur mycket bättre det går för dagens RA-patienter jämfört med dem som insjuknade för år sedan

37 Fall 2 64-årig kvinna med värk och stelhet i fingrar sedan lång tid tillbaka. Status: Knotiga, uppdrivna PIP- och DIP-leder

38 Artros (osteoarthritis) Degeneration av brosket Inflammation kan förekomma i vissa faser Primär artros (=idiopatisk) DIP PIP CMC I höft knä MTP I mfl Aldrig MCP Spondylos = primär artros i kotpelaren

39 Artros röntgen Broskreduktion Osteofyter Subkondral skleros

40 Behandling av artros NSAID NSAID + svag opiod/tramadol Paracetamol Paracetamol + tramadol Glukosamin??? Inget bra evidens Fysisk träning Artrosskola (se SBU rapport om långvarig smärta)

41 Andra differentialdiagnoser? Småledsartrit förekommer även vid SLE, Sjögren, Sklerodermi, Psoriasisartrit Noggrann anamnes och status

42 Patientfall Klas 27 år Diagnos psoriasis i hårbotten sedan 7 år Sökte VC för 4 år sedan pga akut påkommen svullnad i en tå. Den var mycket röd och smärtsam.

43 Klas forts För 1 år sedan svullnad och värk i vänster knä, Kort därefter diagnos akillestendinit

44 Om patienten ser ut så här?

45 Psoriasisartrit Diagnos på psoriasis eller psoriasis hos förstagradssläkting Ledinflammation: - Asymmetrisk oligoartrit. - Symmetrisk polyartrit, RA-lik. - DIP-ledsartrit - Ryggengagemang: Spondylit, sakroiliit Entesit, daktylit, tenosynovit HLA B27, viss överrepresentation

46 Fall Staffan 37 år Söker VC under sommaren pga tilltagande besvär med värk i ländryggen. Kan inte leka med 2-åringen. Haft lågt sittande ryggvärk i 15 års tid

47 Reumatisk rygg

48 Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew, pelvospondylit) Värk och stelhet i ländryggen Nattligt uppvaknande Morgonstelhet Rörelseförbättring Nedsatt rörlighet i ländrygg och bröstkorg

49 Sakroiliitförändringar

50 Ryggraden Överbroande pålagringar Stalaktit och Stalagmit

51

52 Ankyloserande spondylit (AS) -diagnostik Rtg sakroiliakaleder som visar bilat sakroilit = det klassiska kriteriet Rtg bröst och ländrygg överbroande benpålagringar(syndesmofyter) bara i typiska fall Nya föreslagna kriterier: MR av sakroiliakaleder för tidig diagnos HLA B27 för tidig sannolikhetsdiagnos (90% pos HLA B27 hos AS-pat)

53 Ankyloserande spondylit -behandling Likartad behandling vid andra sjukdomar inom gruppen Spondylartriter NSAID Lokala steroider Vid perifera artriter: Sulfasalazin (Salazopyrin) eller Methotrexat TNF-hämmare vid hög inflammatorisk aktivitet Sjukgymnastik

54 19-årig man inkommer pga akut påkommen svullnad i 1 fotled och 1 knä Lederna är svullna, rodnade värmeökade CRP 36 Temp 37,5 Gott AT Vad har pat? Vad vill man veta mer? Fall

55 Anamnes Inget fästingbett Inga urogenitala symtom Haft kraftig diarre några dagar för 4 veckor sedan två veckor efter en grillkväll Vad kan det vara?

56 Reaktiv artrit HLA-B27 associerad 1-4 veckor efter infektion i: tarm: yersinia, campylobacter, salmonella, shigella, clostridium difficile urogenitalsfär: chlamydia trachomatis gonokocker PCR clamydia i urin! Doxycyklin

57 Reaktiv artrit Infektionen har nästan alltid gått över med undantag för Chlamydia. Fecesodla om patienten har diarre Serologi för tarminfektioner om det är viktigt att med stor säkerhet kunna säga att det är just reaktiv artrit: Serologi för salmonella, campylobacter, yersinia U-chlamydia PCR

58 HLA-B27 associerade Reaktiva artriter Behandling: NSAID lokala steroidinjektioner v.b. Ev kortison per oralt under en begränsad tid Ev Salazopyrin om långdraget / recidiverande

59 SPONDYLARTRITER Psoriasisartrit Ankyloserande spondylit Reaktiv artrit IBD-associerad artrit (Mb Crohn och Ulcerös colit)

60 RF, a-ccp neg Gemensamma drag spondylartriter Hög frekvens HLA-B27 Sacroiliit +/- spondylit Artriter i perifera leder asymmetri Entesopatier Daktylit (korvfinger/tå) Irit Tarminflammation

61 Vad är detta?

62 Borreliaartrit Mono - oligoartrit (knä) När som helst under året Delar av bakterier kan finnas i ledvätska, ledslemhinna Ev haft erytema migrans IgG-serologi (IgM: ta om efter 2-3v) PCR ledvätska Doxycyklin 100mg 1x2 i 2v Läkemedelsverket 4:2009

63 Vad är detta?

64 Septisk artrit Spridning: Hematogen vanl Direkt infektion (stick, penetrerande trauma) Ilsket lokalstatus, hög feber, allmänpåverkan SR, CRP, LPK

65 Septisk artrit DIAGNOSTIK ODLA! Ledvätska, blod, sår, urin, sputum LEDPUNKTION för analys: LPK, kristaller, mikroskopi, odling

66 BEHANDLING Septisk artrit - inläggning - iv bredspektrumantibiotika Staph aureus vanligast

67 Fall 78-årig man Söker akut pga stark smärta i stortån som är röd och svullen. Har svårt att gå, men annars gott AT Temp 37,9 CRP 105

68 Akut gikt Akut insättande monoartrit (oligoartrit) Vanligen stortåns MTP, ibland andra leder Ofta svår värk, ibland feber Lab: s-urat (vanligen) SR( ), CRP, LPK ( )

69 Akut gikt - diagnostik Klinisk bild S-urat högt Punktion för påvisande av uratkristaller om möjligt

70 Akut gikt - behandling NSAID om ej kontraindicerat Ev. lokal steroidinjektion Po steroider Prednisolon mg i 4-7 dagar T Kolkicin 0,5 mg: 2 som laddningsdos, sedan 1x2-3 tills besvärsfrihet 1-2v Cave njursvikt. Finns ej i FASS. Urat-reducerande terapi (t.ex. Allopurinol) vid recidiverande giktbesvär (sätt ej in i akutskede!)

71 Vad är detta? Fotledsartit Palpabla blåröda, ömmande hudförändringar

72 Akut sarkoidosartrit Bilateral fotledsartrit ofta rodnad Bilaterala hiluskörtlar (rtg) ev erythema nodosum ev feber, torrhosta Behandling: NSAID, lokala/po steroider

73 Röntgen: Förstorade hiluskörtlar

74 1. Led? Ja/nej 2. Inflammation? Ja/nej 3. Akut? Subakut? Kroniskt smygande eller återkommande? 4. Monoartrit? 1 st led Oligoartrit? 2-4 Polyartrit? > 4 5. Småledsartrit? Storledsartrit? 6. Annat organengagemang? Klinisk analys

75 Klinisk analys forts Akut: Septisk artrit, reaktiv artrit, gikt Subakut: Debuterande kronisk ledsjukdom, Borreliaartrit Kronisk: Över 3 månader. Alla kroniska ledsjukdomar Episodiskt återkommande: Gikt, ibland Borrelia, (palindrom RA)

76 Klinisk analys forts Monoartrit: Gikt, septisk artrit, Borrelia, ibland spondartrit. OBS trauma Oligoartrit: Debuterande RA, psoriasisartrit, annan spondartrit Polyartrit: RA, psoriasisartrit, Sjögren, SLE

77 Tillägg: Cellförekomst i ledvätska Normal ledvätska: LPK <0,2 x10(9) varav < 25% poly Artros: LPK <5 x10(9) varav <25% poly Lågaktiv artrit: LPK 5-10 x10(9) varav 50-75% poly RA, andra kroniska artriter: LPK x10(9) varav 50-75% poly Kristallartrit: LPK 5-75 x10(9) varav 50-75% poly Bakteriell artrit: LPK > (60) 75 x10(9) varav > 75% poly OBS Inga absoluta gränser.