Nils Fjellström, 29 år, med svullet knä

Transkript

1 Tentamen T5 HT06 Kod nr 1(39) Fall A Nils Fjellström, 29 år, med svullet knä Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Fråga A1 (1p) Vilka blodprover är lämpliga att kontrollera på vårdcentralen? SR, CRP och blodstatus kan vara lämpliga att kontrollera.

2 Tentamen T5 HT06 Kod nr 2(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Du kontrollerar blodstatus, SR och CRP och får följande svar Analys Resultat Referensområde Enhet P-CRP 79 <10 mg/l B-SR mm/h B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,4 3,5-8,8 x10 9 /L B-Trombocyter x10 9 /L Fråga A2 (1p) Hur tolkar du dessa prover? Resultaten tyder på systemisk inflammatorisk reaktion. Fråga A3 (3p) Vad är SR? Förklara hur provet utförs och bakomliggande mekanismer. Finns några felkällor vid bedömning av SR?

3 Tentamen T5 HT06 Kod nr 3(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Du kontrollerar blodstatus, SR och CRP och får följande svar Analys Resultat Referensområde Enhet P-CRP 79 <10 mg/l B-SR mm/h B-Hemoglobin g/l B-Leukocyter 9,4 3,5-8,8 x10 9 /L B-Trombocyter x10 9 /L Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Fråga A4 (2p) Baserat på den information du har om klinisk bild och laboratorieprover, vilka diagnoser kan du tänka dig? Motivera ditt svar! Den kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit.

4 Tentamen T5 HT06 Kod nr 4(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Ytterligare provtagning omfattar bland annat analys av plasmaproteiner. Du får följande resultat: Analys Resultat Referensområde Enhet P-albumin G/L P-α 1 -antitrypsin 1,8 0,90-1,7 G/L P-orosomukoid 2,5 0,40-1,1 G/L P-haptoglobin 3,5 0,35-2,0 G/L P-immunglobulin G 8,3 6,0-15 G/L P-immunglobulin A 1,7 0,70-3,7 G/L P-immunglobulin M 1,8 0,40-2,2 G/L Fråga A5 (1p) Tolka proverna! Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion.

5 Tentamen T5 HT06 Kod nr 5(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Du får följande resultat aveende plasmaproteiner: Analys Resultat Referensområde Enhet P-albumin G/L P-α 1 -antitrypsin 1,8 0,90-1,7 G/L P-orosomukoid 2,5 0,40-1,1 G/L P-haptoglobin 3,5 0,35-2,0 G/L P-immunglobulin G 8,3 6,0-15 G/L P-immunglobulin A 1,7 0,70-3,7 G/L P-immunglobulin M 1,8 0,40-2,2 G/L Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Fråga A6 (5p) Beskriv detaljerat, på cellulär och molekylär nivå, utvecklingen av en akutfas-reaktion! Hur startar den? Vilket är syftet? Vad ingår? Syntesen sker i levern. Undantag faktor VIII som syntetiseras i endotelcellerna. Cytokiner förmedlar information från platsen för vävnadsskada till levern. Monoocyter och makrofager attraheras till skadat område och producerar och frisätter tre viktiga pro-inflammatoriska cytokiner, interleukin 1, (IL-1) interleukin 6 (IL-6) och tumor necrosis factor a (TNF-a). IL-6 binds till specifika receptorer på levercellen vilket leder till ökad transkription av respektive akutfasprotein.

6 Tentamen T5 HT06 Kod nr 6(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Fråga A7 (2p) Beskriv effekter av NSAID allmänt och i Nils fall.

7 Tentamen T5 HT06 Kod nr 7(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Fråga A8 (1p) Vilken art av chlamydia förväntar du dig att finna? Chlamydia trachomatis Fråga A9 (3p) Vad är PCR? Vilka fördelar och nackdelar finns med denna metod vid bakteriediagnostik?

8 Tentamen T5 HT06 Kod nr 8(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Fråga A10 (3p) Varför och på vilket sätt kan chlamydia infektera uretra-epitel? S.k. elementarkroppar binder till cellytan av cellen och tas upp intracellulärt med endocytos. Omges av endosom, ingen fusion med lysosomer, överlever; omvandlas efter 4-6 tim till sk. retikularkropp, som förökar sig genom binär fission till flera hundra bakt/cell i en s.k. inklusion efter omlagring av DNA och reduktion av S-S- bryggor i cellväggen; utnyttjar värdcellens ATP. Efter 2-3 dygn åter omvandling till elementarkroppar som frisätts extracellulärt. Under det intracellulära stadiet kan förökningen upphöra och infektionen gå in i ett latent kroniskt stadium.

9 Tentamen T5 HT06 Kod nr 9(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Fråga A11 (1p) Med ledning av informationen så här långt, vilken diagnos är mest sannolik? Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik.

10 Tentamen T5 HT06 Kod nr 10(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Fråga A12 (3p) Beskriv tänkbara mekanismer för sambandet mellan chlamydia-infektion och artrit! 1. Infektiös, septisk artrit. Mindre troligen då chlamydia oftast inte odlas fram i leden (olika uppgifter förekommer dock), samt att artriten ej förbättras på antibiotikabehandling. 2. Postinfektiös, immun-medierad artrit. Detta är den mest sannolika mekanismen. Kan induceras på flera tänkbara sätt: a) Immunologisk korsreaktion mellan chlamydia-antigen (fr.a. s.k. heat-shock proteiner HSP-60 som deponeras i leden) och värdcellsantigen. b) Leddeponerade chlamydia-antigen ger en inflammation genom induktion av cytokiner och inflammatoriska celler. Fråga A13 (2p) Vilka andra komplikationer, förutom ledinflammation, kopplas till chlamydia? 1. Neonatala infektioner; konjunktivit, pneumoni 2. Salpingit och infertilitet 3. Epididymit 4. Trakom Av dessa är 1 och 3 snarast infektioner och 2 och 4 immunologiska postinfektiösa komplikationer.

11 Tentamen T5 HT06 Kod nr 11(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Den inflammatoriska processen vid reaktiv artrit uppvisar stora likheter med den vid reumatoid artrit, men det finns en viktig skillnad. Fråga A14 (3p) Beskriv förändringar i leden vid reaktiv artrit på morfologisk och cellulär nivå! Vilken är den stora skillnaden mellan reumatoid artrit och reaktiv artrit när det gäller angreppet på leder? En beskrivning av inflammatorisk process. I detalj inte känt just vid ReA, men studier på ledvätska visar tidig infiltration av poymorfnukleära granulocyetr följt av lymfocytär infiltration (T-celler). Med kunskap om hur inflammationen ser ut vid RA och allmän inflammationslära bör kunna ge ett bra svar. En viktig komponent är dock att artriten vid ReA inte är destruktiv till skillnad från den vid RA.

12 Tentamen T5 HT06 Kod nr 12(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Den inflammatoriska processen vid reaktiv artrit uppvisar stora likheter med den vid reumatoid artrit, men det finns en viktig skillnad. Vid reaktiv artrit sker ingen destruktion i leden i motsats till reumatoid artrit. Nils är vid återbesök efter en månad nästan återställd. Ledbesvären har klingat av, men han är fortfarande stel i ryggen. Nils har på en månad blivit klart förbättrad och även fortsättningsvis är prognosen mycket god vid reaktiv artrit. Fråga A15 (2p) Hur skulle man kunna förklara att reaktiv artrit har god prognos till skillnad från reumatoid artrit som är en kronisk sjukdom? Spekulera gärna men motivera ditt svar! Typen av immunsvar som genereras bör ha stor betydelse. Vid reaktiv artrit inträffar en mot-reglering som stänger av den inflammatoriska processen. En hypotes är att immunsvaret övergår till Th2-typ vid reaktiv artrit, medan Th1 dominerar vid reumatoid artrit. Möjligheten till suppression förmedlad av T-celler är säkert viktig, där en aktuell mekanism är regulatoriska T-celler som uppkommer vid infektion (som ju finns vid t.ex. chlamydia) kan stänga av inflammationen vid reaktiv artrit, medan man tror att brist på regulatoriska T-celler kan vara inblandade i patogenesen vid reumatoid artrit och bidra till kroniskt förlopp. Andra nedregleringsmekanismer som finns vid infektion men saknas vid idiopatisk inflammation kan också vara aktuella, exempelvis cytokinmönster, anti-idiotypa antikroppar m.m.

13 Tentamen T5 HT06 Kod nr 13(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Den inflammatoriska processen vid reaktiv artrit uppvisar stora likheter med den vid reumatoid artrit, men det finns en viktig skillnad. Vid reaktiv artrit sker ingen destruktion i leden i motsats till reumatoid artrit. Nils är vid återbesök efter en månad nästan återställd. Ledbesvären har klingat av, men han är fortfarande stel i ryggen. Nils har på en månad blivit klart förbättrad och även fortsättningsvis är prognosen mycket god vid reaktiv artrit. Det som bekymrar Nils mest är kvarstående stelhet i ryggen. Han undrar om detta kan vara ärftligt. Hans far har nämligen Mb Bechterew. Som led i diagnostik av Mb Bechterew används ofta bestämning av HLA-B27. Fråga A16 (2p) Beskriv varför HLA-B27 är av diagnostisk nytta vid Mb Bechterew och om det finns några nackdelar att använda B27 i diagnostiskt syfte! HLA-B27 är mycket starkt kopplat till förekomst av Mb Bechterew (ovanligt med HLA- B27-negativ Bechterew), men förekommer hos c:a 10% av normalbefolkningen (=falskt positivt svar är vanligt). HLA-B27 negativitet talar emot Bechterews sjukdom.

14 Tentamen T5 HT06 Kod nr 14(39) Nils Fjellström söker på vårdcentral på grund av värk i höger knä. Han har också blivit trött, svag och troligen haft lätt feber. Besvären började för 2 veckor sedan och har tilltagit. Han har också fått stelhet i ryggen. Tidigare har han varit frisk. Röker ej. Arbetar som controller på ett medelstort serviceföretag. Ensamboende men har fast sällskap med flickvän sedan 4 månader. Vid undersökning noteras att han verkar trött. Mun och svalg är u.a. Inga patologiska lymfkörtlar palperas. Hjärta och lungor är u.a. Höger knä är svullet och ömt. Han är också öm och svullen i vänster fotled (inget föregående trauma). Leukocytos, tromobocytos och förhöjd SR/CRP tyder på inflammation. Kliniska bilden med asymmetrisk oligoartrit och laboratoriedata tydande på inflammation ses exempelvis vid pelvospondylit, reaktiv artrit, psoriasis artrit och Borrelia-artrit. Eftersom Nils är trött och tagen, har feber (38,3) och ont, remitteras han till reumakliniken för fortsatt utredning. Resultaten av plasmaproteiner stämmer med akut-fas reaktion, ännu utan immunreaktion. Nils behandlas med Voltaren (NSAID-preparat) och förbättras. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Nils nyligen hade flytningar från urinröret och sveda vid miktion. Besvären har dock gått över. Urinsticka kontrolleras och utfaller normalt. Man tar prov från uretra och undersöker med PCR förekomst av chlamydia. Chlamydia trachomatis påvisades. Chlamydia är en s.k. obligat intracellulär bakterie. Mot förmodad Chlamydia-infektion ges antibiotikum (Doxyferm). Diagnosen reaktiv artrit på basen av chlamydia-artrit är högst sannolik. Reaktiv artrit uppstår efter vissa infektioner, exempelvis chlamydia. Troligen startar infektionen en immunologisk process som riktas mot kroppsegen vävnad. Den inflammatoriska processen vid reaktiv artrit uppvisar stora likheter med den vid reumatoid artrit, men det finns en viktig skillnad. Vid reaktiv artrit sker ingen destruktion i leden i motsats till reumatoid artrit. Nils är vid återbesök efter en månad nästan återställd. Ledbesvären har klingat av, men han är fortfarande stel i ryggen. Nils har på en månad blivit klart förbättrad och även fortsättningsvis är prognosen mycket god vid reaktiv artrit. Det som bekymrar Nils mest t är kvarstående stelhet i ryggen. Han undrar om detta kan vara ärftligt. Hans far har nämligen Mb Bechterew. Som led i diagnostik av Mb Bechterew används ofta bestämning av HLA-B27. HLA-B27 är mycket starkt kopplat till förekomst av Mb Bechterew (ovanligt med HLA-B27- negativ Bechterew), men förekommer hos c:a 10% av normalbefolkningen. Fråga A17 (3p) Vad är HLA-B27? Ange olika klasser av HLA. Vilken är den normala funktionen av olika HLA-klasser?

15 Tentamen T5 HT06 Kod nr 15(39) Fall B Kerstin Karlsson, 53 år, med klimakteriebesvär Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Det framkommer att Kerstin somnar relativt snabbt, men senare under natten vaknar hon flera gånger och har ofta svårt att somna om. Hon upplever ständig trötthet, sämre humör, och tycker att hon fått svårt att fokusera. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19). Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Kerstin undrar om det kan vara klimakteriet som börjat och om hennes besvär beror på det. Fråga B1 (1p) Förutom klimakteriebesvär, vilka differentialdiagnoser kan du tänka dig, utifrån denna knapphändiga information. Svar Förslag: Hypothyreos Psykosocialt (ändrade livsbetingelser) Depression

16 Tentamen T5 HT06 Kod nr 16(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Det framkommer att Kerstin somnar relativt snabbt, men senare under natten vaknar hon flera gånger och har ofta svårt att somna om. Hon upplever ständig trötthet, sämre humör, och tycker att hon fått svårt att fokusera. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19). Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Kerstin undrar om det kan vara klimakteriet som börjat och om hennes besvär beror på det. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till henne berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Fråga B2 (2p) Kan du utifrån dina allmänna medicinska kunskaper utröna vilket/vilka hormon det är man vanligtvis kontrollerar för att utröna om en kvinna är i klimakteriet eller ej? Motivera! Svar FSH (säkrast) blir förhöjt när kvinnan är postmenopausal. Östradiol har stora normala variationer och låga värden behöver inte innebära att pat är i klimakteriet.

17 Tentamen T5 HT06 Kod nr 17(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Det framkommer att Kerstin somnar relativt snabbt, men senare under natten vaknar hon flera gånger och har ofta svårt att somna om. Hon upplever ständig trötthet, sämre humör, och tycker att hon fått svårt att fokusera. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19). Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Kerstin undrar om det kan vara klimakteriet som börjat och om hennes besvär beror på det. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till henne berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Det prov Kerstin tänker på är S-FSH som är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Du förklarar för Kerstin att det i nuläget inte är nödvändigt med ett sådant prov. Du remitterar henne till gynekolog för vidare diskussion om behandling. Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Kerstin som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Fråga B3 (3p) Ge Kerstin en så bra beskrivning som möjligt av nytta och risker med denna behandling. Gärna tabell! Svar Nytta Symtomlindring Pos effekter på skelettet Minskad risk för coloncancer Risker Ökad risk för bröstcancer vid >3-5års användande Ökad trombosrisk Ev ökad risk för hjärt/kärlsjukdom

18 Tentamen T5 HT06 Kod nr 18(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Det framkommer att Kerstin somnar relativt snabbt, men senare under natten vaknar hon flera gånger och har ofta svårt att somna om. Hon upplever ständig trötthet, sämre humör, och tycker att hon fått svårt att fokusera. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19). Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Kerstin undrar om det kan vara klimakteriet som börjat och om hennes besvär beror på det. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till henne berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Det prov Kerstin tänker på är S-FSH som är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Du förklarar för Kerstin att det i nuläget inte är nödvändigt med ett sådant prov. Du remitterar henne till gynekolog för vidare diskussion om behandling. Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Kerstin som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter inkluderar ökad risk för bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och demens. När man diskuterar vidare tycker Kerstin att det verkar mycket skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Fråga B4 (2p) Vad i anamnesen talar för att Kerstin har ökad risk för osteoporos? Svar Lågt BMI, rökning, hereditet, (alkoholvanor??)

19 Tentamen T5 HT06 Kod nr 19(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Det framkommer att Kerstin somnar relativt snabbt, men senare under natten vaknar hon flera gånger och har ofta svårt att somna om. Hon upplever ständig trötthet, sämre humör, och tycker att hon fått svårt att fokusera. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19). Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Kerstin undrar om det kan vara klimakteriet som börjat och om hennes besvär beror på det. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till henne berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Det prov Kerstin tänker på är S-FSH som är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Du förklarar för Kerstin att det i nuläget inte är nödvändigt med ett sådant prov. Du remitterar henne till gynekolog för vidare diskussion om behandling. Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Kerstin som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter inkluderar ökad risk för bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och demens. När man diskuterar vidare tycker Kerstin att det verkar mycket skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Kerstin har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. Fråga B5 (3p) Vilka olika metoder finns för bentäthetsmätning? Beskriv principen för var och en av metoderna. Svar DEXA, Ultraljud, även andra radiologiska metoder.

20 Tentamen T5 HT06 Kod nr 20(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Det framkommer att Kerstin somnar relativt snabbt, men senare under natten vaknar hon flera gånger och har ofta svårt att somna om. Hon upplever ständig trötthet, sämre humör, och tycker att hon fått svårt att fokusera. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19). Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Kerstin undrar om det kan vara klimakteriet som börjat och om hennes besvär beror på det. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till henne berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Det prov Kerstin tänker på är S-FSH som är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Du förklarar för Kerstin att det i nuläget inte är nödvändigt med ett sådant prov. Du remitterar henne till gynekolog för vidare diskussion om behandling. Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Kerstin som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter inkluderar ökad risk för bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och demens. När man diskuterar vidare tycker Kerstin att det verkar mycket skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Kerstin har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk.ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud och andra radiologiska metoder. Svaret visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Fråga B6 (2p) Hur kan man veta om ett mått på bentäthet är normalt eller inte? Vad innebär dessa scorer och hur skall svaren tolkas? T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material. Svaret avser sd från medelvärdet inom resp grupp. I Kerstins fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni.

21 Tentamen T5 HT06 Kod nr 21(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. S-FSH är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Man diskuterar östrogenbehandling som gör nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter inkluderar ökad risk för bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och demens. När man diskuterar vidare tycker Kerstin att det verkar mycket skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Kerstin har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud och andra radiologiska metoder. Svaret visade T-score och Z-score -1.2 För att veta om bentätheten är normal jämförs med referensmaterial. T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material. I Kerstins fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni och hon bestämmer sig för att hon vill prova östrogenbehandling. Gynundersökning utfaller normalt och blodtrycket är 110/70. Kerstin ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Fråga B7 (3p) Förklara östrogenets roll på cellulär/molekylär nivå när det gäller att motverka osteoporos. Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar boneturnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna.

22 Tentamen T5 HT06 Kod nr 22(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. S-FSH är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Man diskuterar östrogenbehandling som gör nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter inkluderar ökad risk för bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och demens. När man diskuterar vidare tycker Kerstin att det verkar mycket skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Kerstin har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud och andra radiologiska metoder. Svaret visade T-score och Z-score För att veta om bentätheten är normal jämförs med referensmaterial. T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material. I Kerstins fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni och hon bestämmer sig för att hon vill prova östrogenbehandling. Gynundersökning utfaller normalt och blodtrycket är 110/70. Kerstin ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Östrogen binds till intracellulära receptorer. Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar bone-turnover.. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna. När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Kerstin, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Fråga B8 (2p) När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Kerstin, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Vad vet du om detta? Beskriv, spekulera. Testosteron kan tänkas ha en viss positiv effekt på ben metabolismen men viktigare är att det sker en perifer aromatisering till östrogener som på så sätt har en positiv effekt på skelettet. Eftersom männens testosteronnivåer inte sjunker lika drastiskt som kvinnors östrogener är inte heller osteoporos lika vanligt bland män.

23 Tentamen T5 HT06 Kod nr 23(39) Kerstin Karlsson, en 53-årig kvinna, söker på vårdcentralen sömnproblem. Kerstin är tidigare appendektomerad, för övrigt frisk. Kerstins menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. Du misstänker att Kerstins besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. S-FSH är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Efter ett par månader kommer Kerstin till gynekolog. Man diskuterar östrogenbehandling som gör nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter inkluderar ökad risk för bröstcancer, hjärt-kärlsjukdom och demens. När man diskuterar vidare tycker Kerstin att det verkar mycket skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Kerstin har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud och andra radiologiska metoder. Svaret visade T-score och Z-score För att veta om bentätheten är normal jämförs med referensmaterial. T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material. I Kerstins fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni och hon bestämmer sig för att hon vill prova östrogenbehandling. Gynundersökning utfaller normalt och blodtrycket är 110/70. Kerstin ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Östrogen binds till intracellulära receptorer. Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar boneturnover.. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna. När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Kerstin, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Testosteron kan tänkas ha en viss positiv effekt på benmetabolismen men viktigare är att det sker en perifer aromatisering till östrogener som på så sätt har en positiv effekt på skelettet. Eftersom männens testosteronnivåer inte sjunker lika drastiskt som kvinnors östrogener är inte heller osteoporos lika vanligt bland män. En mammografi beställs med avseende på ca mam. Kerstin börjar efter en normal mammografi med sin kombinerade östrogen/gestagenbehandling. Fråga B9 (1p) Vilken är grunden till att man vid östrogenbehandling i flertalet fall samtidigt måste kombinera med gestagen. Svar Gestagen måste ges för att motverka risken för hyperplasi/cancerrisk i endometriet.

24 Tentamen T5 HT06 Kod nr 24(39) Gestagen måste ges för att motverka risken för hyperplasi/cancerrisk i endometriet. Fråga B10 (4p) Beskriv så noggrant du kan de bakomliggande mekanismerna som förklarar detta. Svar. Bilden visar progesteron (gestagen) effekter på endometriet. P=progesteron

25 Tentamen T5 HT06 Kod nr 25(39) Aktuell forskning, har mycket fokuserats på en möjlig ökning av vissa typer av bröstcancer just efter behandling med s k kombinerad hormonbehandling. Följande abstract är ett exempel på en sådan studie. Relationship between long durations and different regimens of hormone therapy and risk of breast cancer. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MT, Cushing-Haugen KL, Daling JR. JAMA Jun 25;289(24): CONTEXT: Women using combined estrogen and progestin hormone replacement therapy (CHRT) have an increased risk of breast cancer; however, data on use for long durations and on risk associated with patterns of use are lacking. OBJECTIVE: To evaluate relationships between durations and patterns of CHRT use and risk of breast cancer by histological type and hormone receptor status. DESIGN: Population-based case-control study. SETTING: Three counties in western Washington State. PARTICIPANTS: Nine hundred seventy-five women years of age diagnosed with invasive breast cancer from April 1, 1997, through May 31, 1999 (histology: 196 lobular cases, 656 ductal cases, 114 cases with other histological type, and 9 cases with an unspecified histological type; estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) status: 646 ER+/PR+ cases, 147 ER+/PR- cases, and 101 ER-/PR- cases [6 ER-/PR+ cases and 75 cases with unknown ER/PR status were not included in the analyses herein]) and 1007 population controls. MAIN OUTCOME MEASURES: Risks of invasive lobular, ductal, ER+/PR+, ER+/PR-, and ER-/PR- breast carcinomas. RESULTS: Women using unopposed estrogen replacement therapy (ERT) (exclusive ERT use), even for 25 years or longer, had no appreciable increase in risk of breast cancer, although the associated odds ratios were not inconsistent with a possible small effect. Ever users of CHRT (includes CHRT users who also had used ERT) had a 1.7-fold (95% confidence interval [CI], ) increased risk of breast cancer, including a 2.7-fold (95% CI, ) increased risk of invasive lobular carcinoma, a 1.5-fold (95% CI, ) increased risk of invasive ductal carcinoma, and a 2.0-fold (95% CI, ) increased risk of ER+/PR+ breast cancers. The increase in risk was greatest in those using CHRT for longer durations (users for years and >or=15 years had 1.5-fold [95% CI, ] and 1.6- fold [95% CI, ] increases in risk of invasive ductal carcinoma, respectively, and 3.7- fold [95% CI, ] and 2.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive lobular carcinoma, respectively. Associations of similar magnitudes were seen among users of both sequential and continuous CHRT. Risks of ER+/PR- and ER-/PR- tumors were not increased by use of any form of hormone replacement therapy; however, small numbers of these tumors limited power to detect possible associations. CONCLUSION: These data suggest that use of CHRT is associated with an increased risk of breast cancer, particularly invasive lobular tumors, whether the progestin component was taken in a sequential or in a continuous manner. Fråga B11 (2p) Studien är en fall-kontrollstudie där författarna presenterar resultaten som riskökningar utan att närmare definiera vilken typ av riskmått man beräknat. Vilken typ av riskmått bör det vara med tanke på studietypen? Det bör vara odds ratios, gärna justerade sådana (t ex Mantel-Haenszel odds ratio).