Fall A Stina Svensson 32 år med ont i magen

Transkript

1 Fall A Stina Svensson 32 år med ont i magen Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Fråga A1 (2p) Analysera den patofysiologiska bakgrunden till symptomen. Vad kan dessa stå för? Smärta bak mot ryggen ihop med intervalliknande smärta i övre delen av buken för tankarna till gallvägarna. Typisk referred pain. Illamående och kräkningar kan tala för förlångsammad tarmpassage/nedsatt motorik, ev paralys.

2 Stina Svensson 32 år söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Stina är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Stina har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in Stina för kompletterande provtagning och observation. Fråga A2 (2p) Motivera vilka prover Du vill ta. Den kliniska bilden är förenlig med gallvägssjukdom och Stina har feber som tecken på inflammation/infektion.. Eventuell sjukdom som påverkar hepatocyterna direkt är betydligt mindre sannolik. Sjukdom i gallvägarna Enzymerna alkalisk fosfatas (ALP) och γ-glutamyl transferas (γ-gt) frisätts från celler i början på gallgångarna vid ökat intraluminalt tryck i gallgångarna. Ökade koncentrationer av dessa enzymer är förenliga med gallsten eller cholecystit. Det kan vara befogat att mäta ALAT för att få information om själva hepatocyterna har börjat belastas av sjukdomsförloppet. Inflammatorisk aktivitet och allmäntillstånd Mätningar av CRP ger mått på den inflammation som patienten med all sannolikhet och blodstatus ger bl a hemoglobinkoncentrationen (som mått på patientens allmänstatus) och antal vita som ytterligare ett inflammations- och infektionsparameter.

3 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Stina är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Hon har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in Stina för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Bili 17 (konj 14) Fråga A3 (3p) Vad är ALP? Vad skulle kunna förklara ett eventuellt förhöjt värde av ALP i allmänhet och i fall liknande Stina? Alkaliska fosfataser (ALP) är enzym som hydrolyserar fosforsyraestrar. De finns i många vävnader och organ, men har störst kliniskt interesse i diagnostik och differentialdiagnostik av sjukdomar i 1 )lever, 2) skelett, 3) tunntarm och 4) placenta. Alkaliska fosfataser i levern kommer i första hand från gallgångsepitelet och frisätts framförallt vid ökat intraluminalt tryck i gallgångarna. I fall liknande Stinas är det med all sannolikhet gallstas som ger upphov till den ökade aktiviteten av ALP i plasma. Övriga tillstånd (förutom gallstas) som leder till ökad ALP- aktivitet är t ex metastaser till lever, växande skelett hos barn och tonåringar, metastaser till skelett, metabola rubbningar (hyperthyreos) eller primära skelettsjukdomar (t e Pagets sjukdom). Graviditet och inflammatoriska tarmsjukdomar kan också leda till ökad aktivitet ALP. Alkaliska fosfataser från olika vävnader har vissa biokemiska skillnader (isoenzymer) som ibland används i differentialdiagnostiken

4 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. hon är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Stina har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in henne för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Bili 17 (konj 14) Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att Stina vid ett par tillfällen tidigare noterat att avföringen varit ljus, ja närmast vit. Du frågar om hon tidigare noterat gulhet i ögonvitorna, särskilt i samband med att avföringen varit vitaktig. I väntan på provsvaren har Stina fått mer ont och behöver smärtlindring. Förstahandsmedel är vanligtvis NSAID-preparat men Stina är ASA-överkänslig varför du istället ordinerar 1ml Dilaudid-Atropin (hydromorfon + Atropin) subcutant. Fråga A4 (3p) Varför frågar du om ögonvitornas färg? Vilken är den bakomliggande mekanismen till "gula sclerae" i fall liknande Stinas? Posthepatisk obstruktionsikterus som innebär att koncentrationen bilirubin i plasma ökar, visar sig vanligtvis som en gulfärgning av sclerae som första tecken.. Framförallt är det koncentrationerna av det konjugerade (glukuroniderade) bilirubinet som stiger vid aktuella sjukdomstillstånd. Bilirubin binds normalt till allra största delen till albumin, men vid höga koncentrationer går en del bilirubinet även ut i de omgivande vävnaderna. Sclera är den vävnad där man tidigast upptäcker icterus vid klinisk undersökning. Skälen är vävnadens sammansättning och färgegenskaper som tillåter upptäckt även av svag ikterisk färg speciellt i dagsljus. Fråga A5 (2p) Förklara effekten på gallvägarna av morfinpreparat. Morfinet ger kontraktion i sfinkter Oddi, vilket kan leda till ökade i stället för minskade smärtor om ett morfinpreparat ges ensamt. Därför kombineras det med ett spasmolytikum.

5 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Hon är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Stina har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in henne för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Bili 17 (konj 14) Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att Stina vid ett par tillfällen tidigare noterat att avföringen varit ljus, ja närmast vit. Du frågar om hon tidigare noterat gulhet i ögonvitorna, särskilt i samband med att avföringen varit vitaktig. I väntan på provsvaren har Stina fått mer ont och behöver smärtlindring. Förstahandsmedel är vanligtvis NSAID-preparat men hon är ASA-överkänslig varför du istället ordinerar 1ml Dilaudid-Atropin (hydromorfon + Atropin) subcutant. Man bör undvika att ge opiater ensamt då detta kan utlösa spasm i M. Sphinkter Oddi och därigenom försämra patienten. Tillägg av spasmolytikum minskar denna risk. Du misstänker att Stina har en akut cholecystit. Fråga A6 (2p) Förutom smärtlindring, finns det något annat läkemedel Du vill ge Stina? I så fall, vad och varför? Antibiotika, ex vis Tazocin (Piperacillin & Tazobactam) Fråga A7 (3p) Ett flertal radiologiska metoder för undersökning av gallvägarna finns Vilken skulle Du välja i detta fall? Motivera val av radiologisk metod för diagnostik i detta fall. Vilka frågeställningar vill du ange på remissen? Ultraljud. Bra diagnostisk säkerhet, noninvasivt, smärtfritt, lättillgängligt. Frågeställningar: Gallsten? Vidgade gallvägar? Tecken på cholecystit (förtjockad gallblåsevägg? Tecken till pankreatit?

6 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är hon frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Stina är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Stina har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in henne för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Bili 17 (konj 14) Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att Stina vid ett par tillfällen tidigare noterat att avföringen varit ljus, ja närmast vit. Du frågar om hon tidigare noterat gulhet i ögonvitorna, särskilt i samband med att avföringen varit vitaktig. I väntan på provsvaren har hon fått mer ont och behöver smärtlindring. Förstahandsmedel är vanligtvis NSAID-preparat. Man bör undvika att ge opiater ensamt då detta kan utlösa spasm i M. Sphinkter Oddi och därigenom försämra patienten. Du misstänker att Stina har en akut cholecystit. Du sätter in parenteral antibiotika och väljer en ultraljudsundersökning som är enkel, lättillgänglig, snabb, smärtfri och har hög diagnostisk säkerhet. Du frågar efter gallsten? Vidgade gallvägar och tecken till choiecystit. I detta fall visade ultraljudsundersökningen ett flertal konkrement i gallblåsan vilken också hade en klart förtjockad vägg talande för cholecystit samt normalvida gallvägar. När du berättar detta för Stina undrar hon varför just hon har drabbats av detta. Fråga A8 (3p) Vilka riskfaktorer finns för gallvägssjukdom? Övervikt, kvinnligt kön, graviditeter, långvarig fasta (gallblåsan töms för sällan), högt kaloriintag (ffa socker). Vi har inte kunnat visa samband med P-Piller/östrogen, antal barn eller blodfettnivåer (kolesterol, triglycerider). Fråga A9 (2p) Hur ser det epidemiologiska läget ut för gallstenssjukdom/cholecystit? Prevalensen varierar i olika länder och inom länder. Mkt vanligt i nordiska länder. I åldern över ca 50 år har 20% eller fler gallsten. Svar på 30% är inte heller fel. Över 75 års ålder är ca 50% av kvinnor antingen opererade eller har gallsten. Viktigt är att gallsten oftast är asymtomatiskt och mycket vanligt i befolkningen.

7 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Hon är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Hon har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in Stina för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Bili 17 (konj 14) Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att Stina vid ett par tillfällen tidigare noterat att avföringen varit ljus, ja närmast vit. Du frågar om hon tidigare noterat gulhet i ögonvitorna, särskilt i samband med att avföringen varit vitaktig. I väntan på provsvaren har Hon fått mer ont och behöver smärtlindring. Förstahandsmedel är vanligtvis NSAID-preparat. Man bör undvika att ge opiater ensamt då detta kan utlösa spasm i M. Sphinkter Oddi och därigenom försämra patienten. Du misstänker att Stina har en akut cholecystit och sätter in antibiotika samt beställer en ultraljudsundersökning som är enkel, lättillgänglig, snabb, smärtfri och har hög diagnostisk säkerhet. Du frågar efter gallsten? Vidgade gallvägar och tecken till choiecystit. I detta fall visade ultraljudsundersökningen ett flertal konkrement i gallblåsan vilken också hade en klart förtjockad vägg talande för cholecystit samt normalvida gallvägar. När du berättar detta för Stina undrar hon varför just hon har drabbats av detta. Gallvägssjukdom drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder. Övervikt är en riskfaktor. Man har diskuterat huruvida p-piller ökar risken men inga säkra data talande för detta finns. När Du berättat detta för Stina frågar hon varför hennes avföring tidigare varit vitaktig. Fråga A10 (5p) Vilken är orsaken till att avföringen kan bli ljus, kittfärgad vid gallvägssjukdom? Beskriv de bakomliggande mekanismerna och vilka konsekvenser detta kan få. Bilirubin bildas företrädesvis genom nedbrytning av hemoglobin, transporteras proteinbundet till levern och konjugeras där (görs vattenlösligt) för att sedan utsöndras till tarmen med gallan. I tarmen omandlas sedan detta till urobilinogen. Vid cholestas kommer inte konjugerat bilirubin ned till tarmen den vanliga vägen genom gallgångarna ut i tarmlumen där det sätter färg på feces. Feces blir därför ljusa och bilirubinkoncentrationerna, speciellt koncentrationerna konjugerat bilirubin ökar i plasma. Vid långvarig obstruktion, vilket vid stensjukdom är rel ovanligt, blir gallflödet till tarmen så lågt att det kan bli en brist på galla i tarmen med stört fettupptag (bör beskrivas) och minskat enterohepatiskt kretslopp vilket kan leda till fettmalabsorption och diarré

8 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Hon är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Hon har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in Stina för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Bili 17 (konj 14) Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att Stina vid ett par tillfällen tidigare noterat att avföringen varit ljus, ja närmast vit. Du frågar om hon tidigare noterat gulhet i ögonvitorna, särskilt i samband med att avföringen varit vitaktig. I väntan på provsvaren har Hon fått mer ont och behöver smärtlindring. Förstahandsmedel är vanligtvis NSAID-preparat. Man bör undvika att ge opiater ensamt då detta kan utlösa spasm i M. Sphinkter Oddi och därigenom försämra patienten. Du misstänker att Stina har en akut cholecystit och sätter in antibiotika samt beställer en ultraljudsundersökning som är enkel, lättillgänglig, snabb, smärtfri och har hög diagnostisk säkerhet. Du frågar efter gallsten? Vidgade gallvägar och tecken till choiecystit. I detta fall visade ultraljudsundersökningen ett flertal konkrement i gallblåsan vilken också hade en klart förtjockad vägg talande för cholecystit samt normalvida gallvägar. När du berättar detta för Stina undrar hon varför just hon har drabbats av detta. Gallvägssjukdom drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder. Övervikt är en riskfaktor. Man har diskuterat huruvida p-piller ökar risken men inga säkra data talande för detta finns. När du berättat detta frågar hon dig om den tidigare konstiga färgen på avföringen. Avfärgad faeces beor på att det är ett avflödeshinder och att bilirubin inte kommer ut i tarmen. Lös avföringen kan bero på en störning i fettabsorptionen till följd av stöd galltransport och störd pankreassekretion till tarmen. Fråga A11 (1p) Ge förslag på behandlingsstrategi Akut cholecystit behöver opereras med cholecystektomi, laparoskopiskt eller "öppet".

9 Stina Svensson söker pga smärtor i magens övre del. Hon har den senaste veckan känt molvärk i bukens övre del och själv tolkat det hela som magkatarr. Hon har tagit Novalucol som dock inte har haft någon nämnvärd effekt. Sista dygnet har smärtorna blivit mer intensiva och hon anger också smärtor bak mot ryggen. Hon mår illa och har kräkts vid ett par tillfällen. Smärtan finns konstant men det kommer regelbundet körare av mer intensiv smärta. Du misstänket att det rör sig om någon gallvägsjukdom. Sedan tidigare är Stina frisk. Appendektomerad i tonåren. Hon använder kombinerade p-piller men annars inga mediciner regelbundet. Hon är gift och har två barn, 8 och 6 år gamla. Hon röker inte. Hon har reagerat med svullnad och nässelutslag efter intag av Acetylsalicylsyra. Status: Måttlig övervikt. Något varm. Bltr: 120/70. Buk: Mjuk men uttalad palpationsömhet under höger arcus in mot epigastriet. Dunköm över höger arcus. PR: Oöm. Normalfärgad faeces på handsken. Hon har 38.1 graders temp. Du beslutar dig för att lägga in Stina för kompletterande provtagning och observation. Du utreder med bl a följande prover (och svar): CRP 135 mg/l ASAT 0.65 µkat/l Bili 17 (konj 14) Hb 128 g/l ALAT 0.70 µkat/l LPK 13.2 x10 9 ALP 7.8. µkat/l Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att Stina vid ett par tillfällen tidigare noterat att avföringen varit ljus, ja närmast vit. Du frågar om hon tidigare noterat gulhet i ögonvitorna, särskilt i samband med att avföringen varit vitaktig. I väntan på provsvaren har Hon fått mer ont och behöver smärtlindring. Förstahandsmedel är vanligtvis NSAID-preparat. Man bör undvika att ge opiater ensamt då detta kan utlösa spasm i M. Sphinkter Oddi och därigenom försämra patienten. Du misstänker att Stina har en akut cholecystit och sätter in antibiotika samt beställer en ultraljudsundersökning som är enkel, lättillgänglig, snabb, smärtfri och har hög diagnostisk säkerhet. Du frågar efter gallsten? Vidgade gallvägar och tecken till choiecystit. I detta fall visade ultraljudsundersökningen ett flertal konkrement i gallblåsan vilken också hade en klart förtjockad vägg talande för cholecystit samt normalvida gallvägar. När du berättar detta för Stina undrar hon varför just hon har drabbats av detta. Gallvägssjukdom drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder. Övervikt är en riskfaktor. Man har diskuterat huruvida p-piller ökar risken men inga säkra data talande för detta finns. När du berättat detta frågar hon dig om den tidigare konstiga färgen på avföringen. Avfärgad faeces beor på att det är ett avflödeshinder och att bilirubin inte kommer ut i tarmen. Lös avföringen kan bero på en störning i fettabsorptionen till följd av stöd galltransport och störd pankreassekretion till tarmen. Dagen därpå opereras Stina med laparoskopisk cholecystectomi. Rutinmässigt gör man då samtidigt en peroperativ cholangiografi för att kartlägga gallträdet och se att det är fri passage. Man finner ett flertal gallstenar i gallblåsan samt en hel del grus i ductus choledochus som dock är normalvid. Dessutom finner man oturligt nog också en sten inkilad i papilla duodenii som dock inte ger ett komplett avflödeshinder. Den senare kan inte åtgärdas vid operationen utan måste åtgärdas i en senare seans medelst endoskopisk klyvning av M Sphinkter Oddi. Stina blir naturligtvis besviken över detta besked när hon vaknar. Fråga A12 (4p) Stenar i papillen (M Sphinkter Oddi) hindrar inte enbart gallflödet till tarmen utan också pancreasssaften. Vilka risker kan det senare innebära? Förklara de bakomliggande mekanismerna och motivera dina synpunkter. Svar Ett stopp i gallgång/pankreasgång innebär en risk för akut pankreatit.. Ett hinder i pankreassekretionen till tarm innebär att den enzymrika pankreassaften blir stående i pankrasgångarna. Trycket ökar med cellskada (både tryck och enzymorsakad då man kan se en aktivering av proenzymer) som följd. I flertalet fall ses en mild, övergående inflammation. I allvarligare former kan ödemen övergå i hemorrhagiska former, cellnekros, utsvämning av enzym i bukhålan med fettnekroser och blödningar och generell peritonit som följd

10 Ett hinder i avflödet av pankreassaft ökar risken för akut pankreatit. Stina genomgick en endoskopisk klyvning av M Sphinkter Oddi (sk sfinkterotomi) och stenextraktion och i samband med detta gjordes också en retrograd kontraströntgen av gallträdet som visade att det inte fanns några kvarvarande stenar. En vecka efter utskrivningen ringer Stina på din telefontid. Hon är alldeles uppriven och berättar att hon inte fått sin mens (den borde ha kommit för ca en vecka sedan). Hon har för en timme sedan fått ett positivt graviditetstest. Då man ju gjort ett flertal röntgenundersökningar under föregående vecka är hon nu orolig för eventuella strålskador på fostret. Du ber att få återkomma och konsulterar en specialist på området. Från din kollega får du veta att den totala genomlysningstiden vid båda ingreppen varit 8 min som resulterat i en uppskattad medelabsorberad dos till magsäcken 10 msv och grovtarmen 8 msv. Fråga A13 (3p) Vad säger Du till Stina? Vilka risker finns för fostret? Som fälten ligger kommer fostret inte att bestrålas annat än genom spridd strålning. Ett embryo av den ålder det är frågan om skulle antagligen spontanaborteras om det skulle bli en olycklig träff med joniserande strålning. Och Lena kan lugnas med att det är en fullkomligt försumbar risk för fostret som inte helt kan skyddas från joniserande strålning även om det är skyddat i mammas mage pga kosmisk strålning och sånt som kommer från mark och byggnader.

11 Fall B Berit Berg, 51 år, med sömnstörning Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Berit somnar relativt snabbt varje kväll, men senare under natten vaknar hon flera gånger och kan ha svårt att somna om. Hon upplever att hon jämt känner sig trött, att humöret blivit sämre, att hon känner sig "låg" och att koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Fråga B1 (2p) Med denna knapphändiga information som grund - vad skulle Berits besvär kunna bero på? Svar Förslag: Klimakteriebesvär Hypothyreos Psykosocialt (ändrade livsbetingelser) Depression

12 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Berit somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Berits besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta till henne berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov) för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Fråga B2 (2p) Kan du utifrån dina allmänna medicinska kunskaper utröna vilket/vilka hormon det är man vanligtvis kontrollerar för att utröna om en kvinna är i klimakteriet eller ej? Motivera! Svar FSH (säkrast) blir förhöjt när kvinnan är postmenopausal. Östradiol har stora normala variationer och låga värden behöver inte innebära att pat är i klimakteriet.

13 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Berit somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Evas besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. När du säger detta Eva berättar hon att hennes syster haft liknande besvär och att man då tog ett blodprov (hormonprov)för att utröna om hon var i klimakteriet eller ej. Det prov Berit tänker på är S-FSH som är förhöjt hos postmenopausala kvinnor (analogt med TSH vid hypothyreos). Du förklarar för Berit att det i nuläget inte är nödvändigt med ett sådant prov. Du remitterar henne till gynekolog för vidare diskussion om behandling. Efter ett par månader kommer Berit till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Fråga B3 (2p) Ge Berit en så bra beskrivning som möjligt av nytta och risker med denna behandling. Gärna tabell! Svar Nytta Symtomlindring Pos effekter på skelettet Minskad risk för coloncancer Risker Ökad risk för bröstcancer vid >3-5års användande Ökad trombosrisk Ev ökad risk för hjärt/kärlsjukdom Nya rön talar för ev ökad Alzheimerrisk

14 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Berit somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Berits besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer hon till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Nytta i form av symtomlindring, pos effekter på skelettet, minskad risk för coloncancer. Negativa effekter på risk för bröstcancer, VTE och ev för risken att få hjärt-kärlsjukdom Effekter på utveckling av Alzheimers demens diskuteras. När man diskuterar vidare tycker Berit att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Fråga B4 (2p) Vad i anamnesen talar för att Berit har ökad risk för osteoporos? Svar Lågt BMI, rökning, hereditet, (alkoholvanor??)

15 Erit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Berit somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Berits besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer hon till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. När man diskuterar vidare tycker hon att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Berit har hereditet för osteoporos, hon är lågviktig och rökare vilket talar för en ökad risk. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. Fråga B5 (3p) Vilka olika metoder finns för bentäthetsmätning? För full poäng krävs beskrivning av metodens princip. Svar DEXA, Ultraljud, även andra radiologiska metoder.

16 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att Berit somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att hennes besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer hon till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. När man diskuterar vidare tycker hon att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. Svaret visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Fråga B6 (2p) Vad innebär dessa scorer och hur skall svaren tolkas? T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material. Svaret avser sd från medlevärdet inom resp grupp. I Berits fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni.

17 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att hon somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyreos, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att hennes besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Berit till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. När man diskuterar vidare tycker hon att det verkar lite skrämmande med riskerna. Hon berättar dock att hennes mamma i slutet av livet hade det mycket besvärligt med smärtor från ryggen vilket man sa var beroende på benskörhet. Om hon själv löper risk för detta vill hon nog prova östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. Svaret visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 T-scoren är jämfört med unga kvinnor och Z-scoren i ett åldersmatchat material.. I Berits fall innebär svaret att bentätheten är sänkt - osteopeni och hon bestämmer sig för att hon vill prova östrogenbehandling. Gynundersökning utfaller normalt och blodtrycket är 110/70. Berit ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Fråga B7 (3p) Förklara östrogenets roll på cellulär/molekylär nivå när det gäller att motverka osteoposos. Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar boneturnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna.

18 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att hon somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att Berits besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer hon till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. Svaret visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Berit ordineras Trisekvens, en sekvensbehandling av en kombination av östradiol och noretisteron (gestagen). Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar boneturnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna. När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Berit, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Fråga B8 (2p) När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Berit, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Vad vet du om detta? Beskriv, spekulera. Testosteron kan tänkas ha en viss positiv effekt på ben metabolismen men viktigare är att det sker en perifer aromatisering till östrogener som på så sätt har en positiv effekt på skelettet. Eftersom männens testosteronnivåer inte sjunker lika drastiskt som kvinnors östrogener är inte heller osteoporos lika vanligt bland män.

19 Berit Berg, en 51-årig kvinna, söker på vårdcentralen pga tilltagande besvär med sömnen Hon är i barndomen appendektomerad, annars tidigare väsentligen frisk. Hon är gift och har fött två barn som nu båda flyttat hemifrån. Hon röker 5-6 cig/dag, dricker vin till helgen och motionerar sällan. Hon är snarast lågviktig (vikt 49kg, BMI 19) Berits menstruationer har de senaste åren blivit "hoppiga" och det är nu fyra månader sedan hon hade sin senaste menstruation. När du penetrerar anamnesen framkommer det att hon somnar relativt snabbt varje kväll. Hon upplever att humöret blivit sämre, känner sig "låg" och koncentrationen på arbetet som ekonom har sviktat. Berits besvär skulle kunna orsakas av klimakteriebesvär, hypothyres, depression mm. Du penetrerar anamnesen ytterligare och finner att hon vaknar flera gånger varje natt då hon måste kissa. Vidare vaknar hon ofta med hjärtklappning och värmekänsla. Dessa ideliga avbrott i sömnen gör att hon aldrig känner sig utvilad. Du kontrollerade urinstickor som var negativa för erytrocyter, leukocyter och glukos. Nitritsticka var negativ. Kapillärt Hb 134g/L. Du misstänker att hennes besvär kan vara orsakade av att hon är i klimakteriet. Efter ett par månader Kommer Berit till gynekolog. Det har nu gått över ett halvår sedan hennes senaste menstruation. Man diskuterar östrogenbehandling men Berit som är påläst vill veta mer om fördelar och nackdelar med östrogenbehandling. Ni beslutar om en bentäthetsmätning innan slutgiltigt ställningstagande till behandling. En bentäthetsmätning med DEXA genomfördes då denna metod anses som mer tillförlitlig än ultraljud. Svaret visade T-score -1.8 och Z-score -1.2 Östrogen är antiresorbtivt och verkar reducerande på bennedbrytningen och minskar bone-turnover. Östrogen binds till intracellulära receptorer. Osteoblasternas syntes av osteoklaststimuleande cytokiner, Il-1, Il-6, minskar. TGFb ökar vilket också hämmar osteoklasterna. När behandlingen avbryts ser man en kraftig ökning av benresorptionen. Sannolikt påverkas också kalciummetabolismen och man diskuterar ev direkta effekter på osteoblasterna. När nu östrogen verkar skyddande mot osteoporos undrar Berit, helt adekvat, varför inte alla män drabbas av benskörhet. Testosteron kan tänkas ha en viss positiv effekt på ben metabolismen men viktigare är att det sker en perifer aromatisering till östrogener som på så sätt har en positiv effekt på skelettet. Eftersom männens testosteronnivåer inte sjunker lika drastiskt som kvinnors östrogener är inte heller osteoposos lika vanligt bland män. En mammografi beställs med avs på ca mam. Eva börjar efter en normal mammografi med sin kombinerade östrogen/gestagenbehandling. Fråga B9 (1p) Vilken är grunden till att man vid östrogenbehandling i flertalet fall samtidigt måste kombinera med gestagen. Svar Gestagen måste ges för att motverka risken för hyperplasi/cancerrisk i endometriet.

20 Gestagen måste ges för att motverka risken för hyperplasi/cancerrisk i endometriet. Fråga B10 (4p) Beskriv så noggrant du kan de bakomliggande mekanismerna som förklarar detta. Svar. Bilden visar progesteron (gestagen) effekter på endometriet. P=progesteron

21 Aktuell forskning, har mycket fokuserats på en möjlig ökning av vissa typer av bröstcancer just efter behandling med s k kombinerad hormonbehandling. Följande abstract är ett exempel på en sådan studie. Relationship between long durations and different regimens of hormone therapy and risk of breast cancer. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MT, Cushing-Haugen KL, Daling JR. JAMA Jun 25;289(24): CONTEXT: Women using combined estrogen and progestin hormone replacement therapy (CHRT) have an increased risk of breast cancer; however, data on use for long durations and on risk associated with patterns of use are lacking. OBJECTIVE: To evaluate relationships between durations and patterns of CHRT use and risk of breast cancer by histological type and hormone receptor status. DESIGN: Population-based case-control study. SETTING: Three counties in western Washington State. PARTICIPANTS: Nine hundred seventy-five women years of age diagnosed with invasive breast cancer from April 1, 1997, through May 31, 1999 (histology: 196 lobular cases, 656 ductal cases, 114 cases with other histological type, and 9 cases with an unspecified histological type; estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) status: 646 ER+/PR+ cases, 147 ER+/PR- cases, and 101 ER-/PR- cases [6 ER-/PR+ cases and 75 cases with unknown ER/PR status were not included in the analyses herein]) and 1007 population controls. MAIN OUTCOME MEASURES: Risks of invasive lobular, ductal, ER+/PR+, ER+/PR-, and ER-/PR- breast carcinomas. RESULTS: Women using unopposed estrogen replacement therapy (ERT) (exclusive ERT use), even for 25 years or longer, had no appreciable increase in risk of breast cancer, although the associated odds ratios were not inconsistent with a possible small effect. Ever users of CHRT (includes CHRT users who also had used ERT) had a 1.7-fold (95% confidence interval [CI], ) increased risk of breast cancer, including a 2.7-fold (95% CI, ) increased risk of invasive lobular carcinoma, a 1.5-fold (95% CI, ) increased risk of invasive ductal carcinoma, and a 2.0-fold (95% CI, ) increased risk of ER+/PR+ breast cancers. The increase in risk was greatest in those using CHRT for longer durations (users for years and >or=15 years had 1.5-fold [95% CI, ] and 1.6- fold [95% CI, ] increases in risk of invasive ductal carcinoma, respectively, and 3.7- fold [95% CI, ] and 2.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive lobular carcinoma, respectively. Associations of similar magnitudes were seen among users of both sequential and continuous CHRT. Risks of ER+/PR- and ER-/PR- tumors were not increased by use of any form of hormone replacement therapy; however, small numbers of these tumors limited power to detect possible associations. CONCLUSION: These data suggest that use of CHRT is associated with an increased risk of breast cancer, particularly invasive lobular tumors, whether the progestin component was taken in a sequential or in a continuous manner. Fråga B11 (2p)

22 Studien är en fall-kontrollstudie där författarna presenterar resultaten som riskökningar utan att närmare definiera vilken typ av riskmått man beräknat. Vilken typ av riskmått bör det vara med tanke på studietypen? Det bör vara odds ratios, gärna justerade sådana (t ex Mantel-Haenszel odds ratio). Relationship between long durations and different regimens of hormone therapy and risk of breast cancer. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MT, Cushing-Haugen KL, Daling JR. JAMA Jun 25;289(24): CONTEXT: Women using combined estrogen and progestin hormone replacement therapy (CHRT) have an increased risk of breast cancer; however, data on use for long durations and on risk associated with patterns of use are lacking. OBJECTIVE: To evaluate relationships between durations and patterns of CHRT use and risk of breast cancer by histological type and hormone receptor status. DESIGN: Population-based case-control study. SETTING: Three counties in western Washington State. PARTICIPANTS: Nine hundred seventy-five women years of age diagnosed with invasive breast cancer from April 1, 1997, through May 31, 1999 (histology: 196 lobular cases, 656 ductal cases, 114 cases with other histological type, and 9 cases with an unspecified histological type; estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) status: 646 ER+/PR+ cases, 147 ER+/PR- cases, and 101 ER-/PR- cases [6 ER-/PR+ cases and 75 cases with unknown ER/PR status were not included in the analyses herein]) and 1007 population controls. MAIN OUTCOME MEASURES: Risks of invasive lobular, ductal, ER+/PR+, ER+/PR-, and ER-/PR- breast carcinomas. RESULTS: Women using unopposed estrogen replacement therapy (ERT) (exclusive ERT use), even for 25 years or longer, had no appreciable increase in risk of breast cancer, although the associated odds ratios were not inconsistent with a possible small effect. Ever users of CHRT (includes CHRT users who also had used ERT) had a 1.7-fold (95% confidence interval [CI], ) increased risk of breast cancer, including a 2.7-fold (95% CI, ) increased risk of invasive lobular carcinoma, a 1.5-fold (95% CI, ) increased risk of invasive ductal carcinoma, and a 2.0-fold (95% CI, ) increased risk of ER+/PR+ breast cancers. The increase in risk was greatest in those using CHRT for longer durations (users for years and >or=15 years had 1.5-fold [95% CI, ] and 1.6- fold [95% CI, ] increases in risk of invasive ductal carcinoma, respectively, and 3.7- fold [95% CI, ] and 2.6-fold [95% CI, ] increases in risk of invasive lobular carcinoma, respectively. Associations of similar magnitudes were seen among users of both sequential and continuous CHRT. Risks of ER+/PR- and ER-/PR- tumors were not increased by use of any form of hormone replacement therapy; however, small numbers of these tumors limited power to detect possible associations. CONCLUSION: These data suggest that use of