Ofrivillig barnlöshet utredning kvinnor

Transkript

1 Ofrivillig barnlöshet utredning kvinnor I cirka 10 procent av ofrivilligt barnlösa parförhållanden finner man ingen orsak till ofruktsamhet så kallad oförklarad barnlöshet. Där orsaken till barnlösheten kan påvisas beror den i en tredjedel av fallen på faktorer hos mannen, en tredjedel av fallen på faktorer hos kvinnan och en tredjedel av fallen på faktorer hos båda parter. Det är därför väsentligt att både mannen och kvinnan undersöks. Vanligtvis startar man en utredning av barnlöshet efter ett års försök att bli gravid. Om kvinnan har haft äggledarinflammation eller oregelbunden mens, eller om mannen haft någon sjukdom som kan misstänkas påverka spermieproduktionen finns det däremot ingen anledning att vänta ett år med utredning. Förutsättningen för graviditet är givetvis att kvinnan har ägglossning och att mannen producerar spermier. Vid den första läkarkontakten börjar man därför vanligen utredningen med att undersöka om kvinnan har ägglossning. Mannen får lämna spermaprov för analys. Den fortsatta utredningen bestäms av de första resultaten, men består oftast av en röntgenundersökning av kvinnans livmoder och äggledare. Ägglossning Att en ägglossning har skett kan kontrolleras med ett blodprov där hormonet progesteron mäts. Vanligen tas detta prov runt en vecka efter beräknad ägglossning. Ytterligare ett sätt är att testa ägglossningshormonet LH. På apotek kan så kallade LH-stickor köpas receptfritt med vilka kvinnan själv kan fastställas tidpunkten för ägglossningen. Några dagar före beräknad ägglossning testas nivån av LH-hormonet i morgonurinen med stickan. Testet upprepas därefter dagligen till den dag ett positivt test noteras. Man vet då att ägglossningen kommer att äga rum cirka 1-1,5 dygn

2 senare. LH-stickan kan således ersätta temperaturmätningen. En fördel med metoden är att den i motsatts till temperaturkurvan ger besked innan ägglossningen ägt rum. Detta är av värde för planering av samlag eller insemination i nära anslutning före ägglossningen. Orsaken till oregelbundna eller uteblivna ägglossningar är oftast: otillräcklig produktion av hormoner från hypofysen ökad produktion av manliga könshormoner otillräcklig äggstocksfunktion, som få eller inga ägg, bristande produktion av progesteron. ökad produktion i hypofysen av det mjölkkörtelstimulerande hormonet prolaktin som hämmar ägglossningsmekanismen. Hormonella rubbningar Störningar i hormonoproduktionen kan göra att ägg inte frisläpps från äggstockarna eller att livmoderslemhinnan bryts ner för tidigt och inte kan ta emot det befruktade ägget. Vissa av dessa störningar kan man rätta till med läkemedel. En för kort fas från ägglossning till menstruation kan bero på otillräcklig produktion av gulkroppshormonet progesteron. Progesteron i form av vaginalgel kan då tillföras under en 14-dagarssperiod eller längre för att normalisera nivån av progesteron och eventuellt förbättra chansen för ett implanterat ägg att fortsätta utvecklas. Utebliven menstruation kan tyda på att kvinna producerar för mycket av det mjölkkörtelstimulerande hormonet prolaktin. Detta kan mätas i blodprov. Förhöjda halter behandlas med bromokriptintabletter. Medicinen normaliserar produktionen från hypofysen så att ägglossningen kan komma igång. Uteblivna eller få menstruationer, men även menstruationer med längre intervall än normalt (>30-40 dagar) kan bero på så kallade polycystiska ovarier (PCO). Kvinnor med polycystiska ovarier har ofta ökad behåring, akne och övervikt. Detta beror på en ökad insöndring av manliga könshormoner. Med blodprov kan man avslöja om en kvinna med menstruationsstörningar har polycystiska ovarier.

3 Äggstockarna hos dessa kvinnor innehåller ett flertal små äggblåsor som inte mognar och således inte ger någon ägglossning. En relativt låg, men konstant produktion av östrogen gör att livmoderslemhinnan byggs upp kontinuerligt. För att bryta denna uppbyggnad bör kvinnor med polycystiska ovarier, som inte önskar bli gravida, behandlas regelbundet med progesteronliknande preparat för att framkalla menstruation. En ständig uppbyggnad av livmoderslemhinnan kan annars på sikt leda till cellförändringar. Hos kvinnor med polycystiska ovarier, som vill bli gravida, stimuleras i stället ägglossningen. Kvinnor kan även ha otillräcklig insöndring av follikelstimulerande hormon (FSH) ett hormon som stimulerar utvecklingen av folliklar (ägg) i äggstockarna. De kan få hormonbehandling med dagliga injektioner under en till två veckor. Behandlingsformen är relativt vanlig för kvinnor som på grund av störningar i hormonproduktionen har oregelbundna eller inga menstruationer och sällan eller aldrig ägglossning. Denna form av hormonbehandling används även i samband med provrörsbefruktning. Hormonerna stimulerar tillväxten av äggblåsor i äggstockarna och därmed produktionen av östrogener. Man måste noggrant följa resultaten av stimuleringen med blodprovsanalyser av östrogenvärdet och med ultraljudsundersökningar eftersom det finns risk för överstimulering om alltför många äggblåsor tillväxer. När östrogenvärdet efter en tid har nått önskvärd nivå och äggblåsorna enligt ultraljudsundersökningen nått en viss storlek, cirka 2 centimeter, utlöses ägglossningen med en injektion av hormonet hcg. Detta hormon har samma effekt som hormonet LH i en naturlig menstruationscykel, nämligen att ägget mognar innan det frisläpps. Ägglossningen sker timmar efter tillförseln av hcg. Kvinnor med otillräcklig äggstocksfunktion och låg produktion av östrogen kan behandlas med ett syntetiskt framställt läkemedel (klomifencitrat) som tas i tablettform under fem dagar. Läkemedlet gör att produktionen av follikelstimulerande hormon från hypofysen ökar

4 vilket i sin tur stimulerar äggstockarna till utveckling av äggblåsor och insöndring av mer östrogen. En förutsättning för att lyckad klomifencitratbehandling är dock att produktionen av hormoner från hypofysen fungerar. Klomifenbehandling är ett relativt enkelt sätt att åstadkomma tillväxt av någon eller några äggblåsor och framkalla ägglossning hos kvinnor med uteblivna eller oregelbundna ägglossningar. Risken för överstimulering är också liten och läkemedlet prövas därför som ett första alternativ. Störningar i andra hormonproducerande organ (binjurar, sköldkörtel) kan också påverka ägglossningsmekanismen. Stress och extrem undervikt eller övervikt kan också ge hormonstörningar som gör att ägglossningen uteblir. Livmoderhalsen Vid tecken till infektion ges behandling med antibiotika. Vid misstanke om försämrad passage genom livmoderhalsen kan hindret passeras genom att man sprutar in spermier in i livmoderhålan vid tidpunkten för ägglossningen. En tunn slang leds in i livmodern via livmoderhalsen varefter spermier sprutas in. Behandlingen kallas artificiell insemination med makes spermier (AIH). Äggledarna För att undersöka om det finns hinder i äggledarna, till exempel som en följd av äggledarinflammation, kartläggs livmoderhålan och äggledarna med ultraljud. Röntgenkontrast sprutas in i livmoderhålan och ut i äggledarna för att kontrollera om passage föreligger. Alternativt sprutas vätska in i livmodern och äggledarna under ultraljudskontroll (hydrosonografi). Ett stopp kan vara beläget på olika nivåer i äggledarna och kan ibland åtgärdas operativt. Dock bildas inte sällan nya stopp efter operation. Vid stopp görs därför ofta en IVF-behandling direkt i stället för operation. Den vanligaste orsaken till äggledarinflammation är klamydiainfektion. En sådan ger ofta flytningar och ibland smärtor i underlivet, men kan också gå helt obemärkt förbi.

5 Livmodern En HSG-röntgen eller ultraljudsgenomspolning kan eventuellt även avslöja onormala förhållanden i livmodern, till exempel polyper eller muskelknutor (myom) som kan försvåra implantering av ett ägg. Muskelknutor kan lätt ses vid en vanlig ultraljudsundersökning. Vid misstanke om förändringar inne i livmoderhålan görs hysteroskopi vilket innebär att man i narkos går in med ett kikarinstrument i livmoderhålan. Polyper och sammanväxningar kan då ses och tas bort. Bukhålan sammanväxningar Om röntgen/ultraljudsundersökningen visar att allt är normalt, är nästa steg i utredningen eventuellt en titthålsoperation (laparoskopi). Det innebär att man under narkos tittar in i bukhålan med ett kikarinstrument och ser om livmodern, äggledarna och äggstockarna är normala utanpå. Förändringar som kan ha betydelse för förmågan att bli gravid är till exempel sammanväxningar kring äggledarna eller runt äggstockarna. Sådana sammanväxningar kan man inte se på röntgen (ser insidan av livmodern och äggledarna) De kan ha orsakats av äggledarinflammation eller efter en bukoperation, som blindtarmsoperation. Sammanväxningar kan avlägsnas kirurgiskt men nya kan uppstå efter operation. I stället för ny operation rekommenderas då IVF-behandling. Endometrios En annan orsak till nedsatt fruktsamhet är endometrios. Endometrios innebär att slemhinna av samma art som normalt finns i livmoderhålan har kommit ut i buken och fastnat runt äggledarna eller på äggstockarna. Smärtor i buken i samband med menstruation och vid samlag kan vara tecken på endometrios. Endometrios orsakar ibland sammanväxningar och ärrbildning som kan bidra till nedsatt fruktsamhet. Om förändringarna är uttalade, framför allt om de sitter på äggstockarna, kan de behöva avlägsnas kirurgiskt, följt av en medicinsk behandling. Det är inte helt klarlagt varför endometrios bidrar till nedsatt fruktsamhet. En orsak kan vara att spermiernas förmåga att befrukta ägget blir nedsatt om kvinnan har endometrios. För att kringgå problemet utförs ofta IVF-behandling vid problem med endometrios.