Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk.

Transkript

1 Tentamen T5 HT04 Kod nr 1(37) Fall A Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk. Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCP-led II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Fråga A1 (2p) Vilken diagnos överväger du i första hand och varför?

2 Tentamen T5 HT04 Kod nr 2(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Fråga A2 (1p) Vilket laboratorieprov vill du ta för att med så stor sannolikhet som möjligt ställa diagnosen reumatoid artrit?

3 Tentamen T5 HT04 Kod nr 3(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Fråga A3 (2p) Förklara begreppet CCP! Varför bildas dessa antikroppar vid reumatoid artrit?

4 Tentamen T5 HT04 Kod nr 4(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Antikropparna är riktade mot citrullin som är en modifiering av aminosyran arginin. Modifieringen inträder i apoptotiska celler och antikropparna skulle kunna uppkomma som en reaktion på celldöd. Den patogenetiska betydelsen är ännu oklar. Man använder en cyklisk peptid för att den ska exponera så många citrullin som möjligt i testet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Fråga A4 (2p) Förklara vad reumatoid faktor är!

5 Tentamen T5 HT04 Kod nr 5(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Antikropparna är riktade mot citrullin som är en modifiering av aminosyran arginin. Modifieringen inträder i apoptotiska celler och antikropparna skulle kunna uppkomma som en reaktion på celldöd. Den patogenetiska betydelsen är ännu oklar. Man använder en cyklisk peptid för att den ska exponera så många citrullin som möjligt i testet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. Antikropparna är oftast av IgM-klass. Detta test är etablerat och används också för att klassificera reumatoid artrit (seropositiv respektive seronegativ). I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. Fråga A5 (1p) Vilken betydelse har den sämre specificiteten för RF när det gäller provtagning i primärvården (där reumatoid artrit inte är så vanlig diagnos)?

6 Tentamen T5 HT04 Kod nr 6(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. Fråga A6 (2p) Hur tolkar du detta svar? Vad beror de beskrivna förändringarna på?

7 Tentamen T5 HT04 Kod nr 7(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. Gun-Britt har fortsatta besvär. Lederna är svullna och ömma. Fråga A7 (5p) Redogör för vilka mekanismer som gör att en led blir svullen och öm vid reumatoid artrit! Beskriv celler och molekyler som deltar i denna process! Fråga A8 (2p) Beskriv det mikroskopiska utseendet i leden!

8 Tentamen T5 HT04 Kod nr 8(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. Gun-Britt har fortsatta besvär. Lederna är svullna och ömma. På grund av fortsatta besvär remitteras Gun-Britt till reumatolog för bedömning och påbörjande av behandling. I första hand vill man ge så kallad disease-modifying antirheumatic drug = DMARD. Fråga A9 (3p) Förklara begreppet disease-modifying anti-rheumatic drug = DMARD och ge 2 exempel på sådana läkemedel (minuspoäng för felaktiga svar, det vill säga om du skriver många alternativ måste alla vara rätt)

9 Tentamen T5 HT04 Kod nr 9(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. Gun-Britt har fortsatta besvär. Lederna är svullna och ömma. På grund av fortsatta besvär remitteras Gun-Britt till reumatolog för bedömning och påbörjande av behandling. I första hand vill man ge så kallad disease-modifying anti-rheumatic drug = DMARD. DMARD är läkemedel som inte bara dämpar symtom utan också påverkar förloppet av sjukdomen. Läkemedel som methotrexate, cortikosteoider och sulfasalazin ingår i denna grupp. Gun-Britt ordineras methotrexate, som är en folsyraantagonist. Trots att det är en folsyraantagonist ordineras Gun-Britt att ta folsyra. Fråga A10 (1p) Förklara varför man ger folsyra i kombination med methotrexate trots att detta läkemedel är en folsyraantagonist!

10 Tentamen T5 HT04 Kod nr 10(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. På grund av fortsatta besvär remitteras Gun-Britt till reumatolog för bedömning och påbörjande av behandling. I första hand vill man ge så kallad diseasemodifying anti-rheumatic drug = DMARD som inte bara dämpar symtom utan också påverkar förloppet av sjukdomen. Läkemedel som methotrexate, cortikosteoider och sulfasalazin ingår i denna grupp. Gun-Britt ordineras methotrexate, som är en folsyraantagonist. Trots att det är en folsyraantagonist ordineras Gun-Britt att ta folsyra. Folsyra kan ges (för att motverka folatbrist) för att verkningsmekanismen vid RA är annan cellgiftseffekten. Det visar sig att methotrexate och sulfasalazin inte ger så positiva effekter. Gun-Britt fortsätter att ha besvär, nu även i fötterna. Hon är också tröttare än tidigare och orkar inte röra sig så mycket. Efter 6 månaders behandling är det rimligt att prova något annat läkemedel som kan bromsa sjukdomsförloppet. Tidigare användes ofta cortikosteroider, som ofta har bra effekt, men som också har bieffekter, särskilt på lång sikt. En mycket oönskad biverkan av cortison-behandling är osteoporos. Fråga A11 (2p) Förklara mekanismerna för uppkomst av osteoporos vid behandling med cortikosteroider. Fråga A12 (2p) Vilka andra faktorer skulle också kunna bidra till osteoporos i Gun-Britts fall?

11 Tentamen T5 HT04 Kod nr 11(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. På grund av fortsatta besvär remitteras Gun-Britt till reumatolog för bedömning och påbörjande av behandling. I första hand vill man ge så kallad diseasemodifying anti-rheumatic drug = DMARD som inte bara dämpar symtom utan också påverkar förloppet av sjukdomen. Läkemedel som methotrexate, cortikosteoider och sulfasalazin ingår i denna grupp. Gun-Britt ordineras methotrexate, som är en folsyraantagonist. Trots att det är en folsyraantagonist ordineras Gun-Britt att ta folsyra. Folsyra kan ges (för att motverka folatbrist) för att verkningsmekanismen vid RA är annan cellgiftseffekten. Det visar sig att methotrexate och sulfasalazin inte ger så positiva effekter. Gun-Britt fortsätter att ha besvär, nu även i fötterna. Hon är också tröttare än tidigare och orkar inte röra sig så mycket. Efter 6 månaders behandling är det rimligt att prova något annat läkemedel som kan bromsa sjukdomsförloppet. Tidigare användes ofta cortikosteroider, som ofta har bra effekt, men som också har bieffekter, särskilt på lång sikt. En mycket oönskad biverkan av cortison-behandling är osteoporos. Gun-Britt är rökare, är kvinna och i menopaus (om än sedan kort tid) och delvis immobiliserad på grund av ledbesvären. Corticosteroider är inte lämplig behandling. Istället väljer reumatologen TNF-alfa-blockerare. Fråga A13 (4p) Förklara vad som menas med TNF-alfa-blockad! Hur går det till? Varför har det effekt? Ange även viktiga biverkningar?

12 Tentamen T5 HT04 Kod nr 12(37) Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan många år, dricker alkohol i form av vin till helgen. Har tidigare varit frisk frånsett en del ryggbesvär. Hade mycket besvär vid menopaus som inträdde för två år sedan, men det har lugnat ner sig nu. Använder hormonsubstitution mot klimakteriebesvären. Söker nu dig som distriktsläkare på vårdcentral på grund av stelhet och värk i leder sedan ett par månader. Känner sig stel i kroppen, särskilt på morgonen. Har ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre delen av foten. I status noteras opåverkat allmäntillstånd. Hjärt och lungor u.a. Bltr 130/80. Lokalstatus leder: svullnad och ömhet i MCPled II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i typiska leder) är reumatoid artrit en mycket tänkbar diagnos. Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (CCP) har bäst prestanda med rimlig sensitivitet och mycket god specificitet. Ett annat test som ofta används vid diagnostik av reumatoid artrit är reumatoid faktor (RF). Reumatoid faktor är autoantikroppar riktade mot Fc-delen på IgG. I jämförelse med anti-ccp har RF ungefär samma sensitivitet, medan specificiteten är klart sämre för RF. En lägre specificitet för RF betyder att fler falskt positiva hittas. Denna risk är större om provet tas på vida indikationer, det vill säga om misstanken inte är så stark. I Gun-Britts fall är misstanken om reumatoid artrit hög och både antikroppar mot CCP och RF utfaller positivt. Du ordinerar röntgenundersökning av händerna och får följande svar: Periartikulära uppklarningar ses i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. För övrigt finns inga patologiska förändringar. På grund av fortsatta besvär remitteras Gun-Britt till reumatolog för bedömning och påbörjande av behandling. I första hand vill man ge så kallad diseasemodifying anti-rheumatic drug = DMARD som inte bara dämpar symtom utan också påverkar förloppet av sjukdomen. Läkemedel som methotrexate, cortikosteoider och sulfasalazin ingår i denna grupp. Gun-Britt ordineras methotrexate, som är en folsyraantagonist. Trots att det är en folsyraantagonist ordineras Gun-Britt att ta folsyra. Folsyra kan ges (för att motverka folatbrist) för att verkningsmekanismen vid RA är annan cellgiftseffekten. Det visar sig att methotrexate och sulfasalazin inte ger så positiva effekter. Gun-Britt fortsätter att ha besvär, nu även i fötterna. Hon är också tröttare än tidigare och orkar inte röra sig så mycket. Efter 6 månaders behandling är det rimligt att prova något annat läkemedel som kan bromsa sjukdomsförloppet. Tidigare användes ofta cortikosteroider, som ofta har bra effekt, men som också har bieffekter, särskilt på lång sikt. En mycket oönskad biverkan av cortison-behandling är osteoporos. Gun-Britt är rökare, är kvinna och i menopaus (om än sedan kort tid) och delvis immobiliserad på grund av ledbesvären. Corticosteroider är inte lämplig behandling. Istället väljer reumatologen TNF-alfa-blockerare. Blockad av TNF-alfa sker med hjälp av en monoklonal antikropp som binder detta starkt proinflammatoriska cytokin. På så sätt hämmas den inflammatoriska processen. En allvarlig biverkning är den ökade risken för infektioner som härigenom uppstår. Behandling med anti-tnf-alfa har en mycket god effekt hos Gun-Britt. Hon beskriver att hon, förutom effekten på ledinflammation, också känner sig mycket piggare. Fråga A14 (1p) Förklara varför Gun-Britt är piggare under behandlingen med TNF-alfa blockerare!

13 Tentamen T5 HT04 Kod nr 13(37) Indirekt blir Gun-Britt piggare om inflammationen dämpas och hon kan bli mer aktiv etc. Men TNF-alfa har också en effekt på hypotalamus och framkallar trötthet (som vid infektion), vilket kan förbättras med denna behandling. Eftersom Gun-Britt är i menopaus och använder hormonpreparat mot klimakteriebesvär undrar hon om debuten av sjukdomen kan bero på menopaus eller på det faktum att hon använder hormonsubstitution. Även om du har en uppfattning om detta söker du artiklar på nätet och hittar bland annat detta abstract: Int J Epidemiol 1994 Dec;23(6): Non-contraceptive hormones and the risk of rheumatoid arthritis in menopausal women. Koepsell TD, Dugowson CE, Nelson JL, Voigt LF, Daling JR. Department of Epidemiology, University of Washington, Seattle 98195, USA. BACKGROUND. Several reproductive factors appear to affect a women's risk of developing rheumatoid arthritis. This study's purpose was to determine whether use of non-contraceptive hormones is among them. METHODS. A population-based case-control study was conducted in King County, Washington and Group Health Cooperative of Puget Sound, a prepaid health plan. New cases of rheumatoid arthritis in peri- or postmenopausal women (n = 135) were verified through clinical examination and compared with 592 controls. Both groups were interviewed in person about hormone use and demographic and reproductive factors. RESULTS. The age-adjusted relative risk (RR) among women who had ever used non-contraceptive oestrogens was 1.04 (95% confidence interval [CI]: ), and among women who had ever used progestins it was 0.66 (95% CI: ). For current users of oestrogen only, the RR was 0.97 (95% CI: ), and among current users of oestrogen plus progestin it was 0.81 (95% CI: ). Multivariate analyses yielded similar results. There was little evidence of a dose-response relationship with duration of use or with frequency of progestin use. CONCLUSIONS. Use of non-contraceptive oestrogens appears to have little effect on the risk of developing rheumatoid arthritis in menopausal women. There may be a modest reduction in risk among progestin users. Fråga A15 (2p) Studien är en intervju-baserad fall-kontroll studie. Vilka typer av bias, som kan påverka studiens interna validitet, kan tänkas uppstå med en sådan design? Fråga A16 (1p) Resultaten presenteras som relativa risker (RR) trots att detta är en fall-kontrollstudie där riskmåtten egentligen är odds ratios (OR). Det tyder på att författarna är övertygade om att deras OR på ett bra sätt approximerar ett RR. Vad, i studiedesignen, är det som avgör att detta är ett riktigt antagande? Fråga A17 (2p) Det nämns i abstractet att de presenterade relativa riskmåtten är åldersjusterade. Vad innebär det och varför gör man detta?

14 Tentamen T5 HT04 Kod nr 14(37) Fall B Andreas Nilsson, 28 år, med ont i halsen och svullnad Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Fråga B1 (3p) Vilka laboratorieprover vill du ta genast? Motivera!

15 Tentamen T5 HT04 Kod nr 15(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du kontrollerar bland annat nedanstående prover och får följande svar: Analys Resultat Referens Enhet P-CRP 54 <10 mg/l B-Hemoglobin g/l U-Albumin arb enh U-Glukos 0 0 arb enh U-Acetoacetat 0 0 arb enh U-Hb/Erytrocyter 3 0 arb enh Fråga B2 (3p) Vilka principiella orsaker finns det till hematuri? Vilken orsak är mest trolig i Andreas fall?

16 Tentamen T5 HT04 Kod nr 16(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du kontrollerar bland annat nedanstående prover och får följande svar: Analys Resultat Referens Enhet P-CRP 54 <10 mg/l B-Hemoglobin g/l U-Albumin arb enh U-Glukos 0 0 arb enh U-Acetoacetat 0 0 arb enh U-Hb/Erytrocyter 3 0 arb enh Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. Andra orsaker till hematuri såsom stensjukdom, tumör eller essentiell hematuri förefaller mindre troligt. Du noterade också proteinuri. Fråga B3 (4p) Förklara de mekanismer som leder till proteinuri vid olika former av njurskada!

17 Tentamen T5 HT04 Kod nr 17(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du kontrollerar bland annat nedanstående prover och får följande svar: Analys Resultat Referens Enhet P-CRP 54 <10 mg/l B-Hemoglobin g/l U-Albumin arb enh U-Glukos 0 0 arb enh U-Acetoacetat 0 0 arb enh U-Hb/Erytrocyter 3 0 arb enh Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. Andra orsaker till hematuri såsom stensjukdom, tumör eller essentiell hematuri förefaller mindre troligt.du noterade också proteinuri. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Fråga B4 (4p) Definiera begreppet ödem och beskriv de mekanismer som generellt kan ge upphov till ödem hos en patient. Diskutera slutligen vilka mekanismerna kan vara bakom ödemen hos Andreas!

18 Tentamen T5 HT04 Kod nr 18(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du kontrollerar bland annat nedanstående prover och får följande svar: Analys Resultat Referens Enhet P-CRP 54 <10 mg/l B-Hemoglobin g/l U-Albumin arb enh U-Glukos 0 0 arb enh U-Acetoacetat 0 0 arb enh U-Hb/Erytrocyter 3 0 arb enh Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. Andra orsaker till hematuri såsom stensjukdom, tumör eller essentiell hematuri förefaller mindre troligt.du noterade också proteinuri. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Ödem kan uppstå på grund av proteinförluster via urinen som leder till minskat osmotiskt tryck och extravasering av vätska eller genom retention av salt och vatten genom påverkan på glomerulusfunktionen. Medicinjouren på akutmottagningen verifierar dina undersökningsfynd. Det beslutas om inläggning på Njurmedicinska kliniken. Medicinering påbörjas med Tabl Tenormin (atenenolol) och injektion Furix (furosemid). Vidare får han penicillin (Kåvepenin 1g x2) för sin halsinfektion Dagen därpå lämnar Andreas prov för urinanalys, bl a U-sediment vilket visar: Analys Resultat Referens Enhet Erytrocyter /sf 400 ggr Leukocyter /sf 400 ggr Agglutinat /sf 400 ggr Erytrocytcylindrar /10sf 100 ggr Grovgranulerande cyl /10sf 100 ggr Anmärkning: Förekomst av glitterceller Fråga B5 (3p) Hur skall man tolka detta svar? Förklara innebörden av fynden och redogör för mekanismerna bakom!

19 Tentamen T5 HT04 Kod nr 19(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du kontrollerar bland annat nedanstående prover och får följande svar: Analys Resultat Referens Enhet P-CRP 54 <10 mg/l B-Hemoglobin g/l U-Albumin arb enh U-Glukos 0 0 arb enh U-Acetoacetat 0 0 arb enh U-Hb/Erytrocyter 3 0 arb enh Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. Andra orsaker till hematuri såsom stensjukdom, tumör eller essentiell hematuri förefaller mindre troligt.du noterade också proteinuri. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Ödem kan uppstå på grund av proteinförluster via urinen som leder till minskat osmotiskt tryck och extravasering av vätska eller genom retention av salt och vatten genom påverkan på glomerulusfunktionen. Medicinjouren på akutmottagningen verifierar dina undersökningsfynd. Det beslutas om inläggning på Njurmedicinska kliniken. Medicinering påbörjas med Tabl Tenormin (atenenolol) och injektion Furix (furosemid). Vidare får han penicillin (Kåvepenin 1g x2) för sin halsinfektion Svaret på sedimentundersökningen talar för glomerulär skada. Man tar ytterligare blodprover, bl a serumkreatininn vilket är förhöjt, 163 µmol/l. Man kontrollerade också kreatininclearance vilket likaså var påverkat, 59 ml/min. Fråga B6 (3p) Vad innebär en undersökning av kreatininclearance? Hur går undersökningen till? Hur skall svar tolkas?

20 Tentamen T5 HT04 Kod nr 20(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du kontrollerar bland annat nedanstående prover och får följande svar: Analys Resultat Referens Enhet P-CRP 54 <10 mg/l B-Hemoglobin g/l U-Albumin arb enh U-Glukos 0 0 arb enh U-Acetoacetat 0 0 arb enh U-Hb/Erytrocyter 3 0 arb enh Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. Andra orsaker till hematuri såsom stensjukdom, tumör eller essentiell hematuri förefaller mindre troligt.du noterade också proteinuri. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Ödem kan uppstå på grund av proteinförluster via urinen som leder till minskat osmotiskt tryck och extravasering av vätska eller genom retention av salt och vatten genom påverkan på glomerulusfunktionen. Medicinjouren på akutmottagningen verifierar dina undersökningsfynd. Det beslutas om inläggning på Njurmedicinska kliniken. Medicinering påbörjas med Tabl Tenormin (atenenolol) och injektion Furix (furosemid). Vidare får han penicillin (Kåvepenin 1g x2) för sin halsinfektion. Svaret på sedimentundersökningen talar för glomerulär skada. Man tar ytterligare blodprover, bl a serumkreatininn vilket är förhöjt, 163 µmol/l. Man kontrollerade också kreatininclearance vilket likaså var påverkat, 59 ml/min. För att verifiera arbetsdiagnosen glomerulonefrit genomförs en njurbiopsi. Fråga B7 (2p) Med vilka metoder undersöks regelmässigt njurbiopsimaterial?

21 Tentamen T5 HT04 Kod nr 21(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du får labsvar som visar hematuri och proteinuri. Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Ödem kan uppstå på grund av proteinförluster via urinen som leder till minskat osmotiskt tryck och extravasering av vätska eller genom retention av salt och vatten genom påverkan på glomerulusfunktionen. Medicinjouren på akutmottagningen verifierar dina undersökningsfynd. Det beslutas om inläggning på Njurmedicinska kliniken. Medicinering påbörjas. Svaret på sedimentundersökningen talar för glomerulär skada. Man tar ytterligare blodprover, bl a serumkreatininn vilket är förhöjt, 163 µmol/l. Man kontrollerade också kreatininclearance vilket likaså var påverkat, 59 ml/min. För att verifiera arbetsdiagnosen glomerulonefrit genomförs en njurbiopsi. Ljusmikroskopi, immunfluorescens/immunhistokemi och elektronmikroskopi utförs. Utlåtandet på den ljusmikroskopiska undersökningen sammanfattas med..fynd tydande på en diffus, global, endokapillär, exsudativ proliferativ glomerulonefrit Fråga B8 (4p) Förklara med egna ord utförligt de vävnadsförändringar som beskrivs i biopsiutlåtandet

22 Tentamen T5 HT04 Kod nr 22(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du får labsvar som visar hematuri och proteinuri. Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Ödem kan uppstå på grund av proteinförluster via urinen som leder till minskat osmotiskt tryck och extravasering av vätska eller genom retention av salt och vatten genom påverkan på glomerulusfunktionen. Medicinjouren på akutmottagningen verifierar dina undersökningsfynd. Det beslutas om inläggning på Njurmedicinska kliniken. Medicinering påbörjas. Svaret på sedimentundersökningen talar för glomerulär skada. Man tar ytterligare blodprover, bl a serumkreatininn vilket är förhöjt, 163 µmol/l. Man kontrollerade också kreatininclearance vilket likaså var påverkat, 59 ml/min. För att verifiera arbetsdiagnosen glomerulonefrit genomförs en njurbiopsi. Ljusmikroskopi, immunfluorescens/immunhistokemi och elektronmikroskopi utförs. Utlåtandet på den ljusmikroskopiska undersökningen sammanfattas med..fynd tydande på en diffus, global, endokapillär, exsudativ proliferativ glomerulonefrit Svar på en svalgodling, som togs vid inkomsten, visar växt av betahemolytiska streptokocker. Fråga B9 (5p) Redogör för sambandet mellan halsinfektionen och glomerulonefriten! Redogörelsen skall innehålla en detaljerad beskrivning av de ingående mekanismerna. Vilka fynd som förekommer vid undersökning av njurbiopsimaterialet kan stödja ett möjligt samband mellan infektionen och glomerulonefriten?

23 Tentamen T5 HT04 Kod nr 23(37) Andreas Nilsson söker dig på vårdcentralen akut då han för två veckor sedan insjuknade med halsont, sväljningsbesvär, frossa och tempstegring till drygt 39 grader. Han hade svårt att svälja och hade ont i hela kroppen. Efter en vecka blev halsen bättre och han återgick till sina studier. För ett par dagar sedan märkte Andreas att hans urin började bli mörkare. Han började också att svullna i ben, fingrar och runt ögonen. Sedan igår känner han sig också allt mer andfådd varför han idag söker akut. Andreas har tidigare varit frisk. Han är ensamstående och studerar till civilingenjör. Han röker inte. Vid undersökning finner du ett uttalat ödem på framför allt anklar och underben, men även upp på låren och buken. Vid inspektion av munhåla och svalg finner Du förstorade tonsiller med smetiga beläggningar. Lungorna auskulteras med bilaterala lösa rassel. Vidare finner Du en blodtrycksförhöjning, 180/110. Du får labsvar som visar hematuri och proteinuri. Anamnesen gör att Du misstänker att Andreas skulle kunna ha en glomerulonefrit. På grund av misstanken om glomerulonefrit remitteras Andreas akut till medicinjouren på sjukhuset. Det görs en lungröntgen som visar tecken på ödem. Andreas hade också, som du tidigare noterat, ödem i benen och runt ögonen. Du tolkar bilden som att det föreligger generella ödem. Ödem kan uppstå på grund av proteinförluster via urinen som leder till minskat osmotiskt tryck och extravasering av vätska eller genom retention av salt och vatten genom påverkan på glomerulusfunktionen. Medicinjouren på akutmottagningen verifierar dina undersökningsfynd. Det beslutas om inläggning på Njurmedicinska kliniken. Medicinering påbörjas. Svaret på sedimentundersökningen talar för glomerulär skada. Man tar ytterligare blodprover, bl a serumkreatininn vilket är förhöjt, 163 µmol/l. Man kontrollerade också kreatininclearance vilket likaså var påverkat, 59 ml/min. För att verifiera arbetsdiagnosen glomerulonefrit genomförs en njurbiopsi. Ljusmikroskopi, immunfluorescens/immunhistokemi och elektronmikroskopi utförs. Utlåtandet på den ljusmikroskopiska undersökningen sammanfattas med..fynd tydande på en diffus, global, endokapillär, exsudativ proliferativ glomerulonefrit Svar på en svalgodling, som togs vid inkomsten, visar växt av betahemolytiska streptokocker. Efter behandling med penicillin, betablockare och diuretika förbättras Andreas och redan efter en vecka har alla tecken till vätskeretention försvunnit och han kan skrivas ut i gott skick. Fråga B10 (1p) Hur är prognosen för överlevnad och njurfunktion vid postinfektiös glomerulonefrit?

24 Tentamen T5 HT04 Kod nr 24(37) Avslutning av fallet Vid efterföljande kontroll efter en månad mådde Andreas prima och var utan ödem och dessutom normotensiv. Såväl Tenormin som Furix kunde sättas ut. Glomerulusfiltrationen var normal och i U-sediment kunde man enbart se enstaka röda blodkroppar. Den fortsatta prognosen vid post-infektiös glomerulonefrit är som regel god. Andreas utbildade sig till civilingenjör och mår fortfarande bra, såvitt vi vet.