Skriftlig omtentamen. Termin 5. Vårterminen augusti 2002

Transkript

1 Omtentamen T5 VT Kod 1(36) Skriftlig omtentamen Termin 5 Vårterminen augusti 2002 Namn:

2 Omtentamen T5 VT Kod 2(36) Fall A Jonas 45 år med buksmärta Du är AT-läkare och kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett blomstrande IT-företag. Jonas är nyligen separerad från Eva och träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Han har varit tid väs frisk förutom en välkontrollerad hypertoni. Röker 1 ask cigaretter/ dag, mer om jag har mycket att göra eller vid fest. Tar oftast en Whiskey efter jobbet för att koppla av. Mediciner: Atenolol 50 mg x 1. Söker nu med rel svåra molande smärtor i övre delen av buken. Debuterade efter affärsmiddag igår kväll. Ej kunnat sova inatt pga detta. Losec hjälpte till en början, men värken har tilltagit under natten. Kräkts en gång. Avföring och miktion ua igår. Urinen lite mörk imorse. Status: At: Måttl smärtpåv. Ingen ikterus. Temp 37,7. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 155/95 Buk: Mjuk, men kraftigt palp-öm i epigastriet. Ej avledbar. Per rektum: Palp ua. Jonas kräver smärtlindring och vill ha behandlingen avklarad snabbt. Han har ett viktigt möte 09:00 på kontoret. Fråga A1 (1p) Ange tre tänkbara orsaker till Jonas symtom. Motivera valet av differentialdiagnoser med tanke på de riskfaktorer som framkommer i anamnesen! Fråga A2 (2p) Vilka blodprover och undersökningar ordinerar Du för att komma vidare med diagnostiken på akutmottagningen? Motivera Dina val! Svar

3 Omtentamen T5 VT Kod 3(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Han har varit tid väs frisk förutom en välkontrollerad hypertoni. Röker 1 ask cigaretter/ dag, mer om jag har mycket att göra eller vid fest. Tar oftast en Whiskey efter jobbet för att koppla av. Mediciner: Atenolol 50 mg x 1. Söker nu med rel svåra molande smärtor i övre delen av buken. Debuterade efter affärsmiddag igår kväll. Ej kunnat sova inatt pga detta. Losec hjälpte till en början, men värken har tilltagit under natten. Kräkts en gång. Avföring och miktion ua igår. Urinen lite mörk imorse. Status:At: Måttl smärtpåv. Ingen ikterus. Temp 37,7. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 155/95. Buk: Mjuk, men kraftigt palp-öm i epigastriet. Ej avledbar. Per rektum: Palp ua. Jonas kräver smärtlindring och vill ha behandlingen avklarad snabbt. Han har ett viktigt möte 09:00 på kontoret. Med tanke på anamnes, riskfaktorer (rökning, alkohol, stress, hypertoni) och status blir Dina primära differentialdiagnoser akut gastrit/ulcus, pankreatit och hjärtinfarkt. Labprover: B-Hb 166* ( ) B-EVF 53* (41-50) MCV 108* (80-90) MCHC 356 ( ) B-LPK 10,7* (4,0-9,0) B-TPK 330 ( ) B-CRP 24* (<10 mg/l) S-Na 143 ( ) S-K 3,7 (3,5-5,0) S-Kreatinin 101 (80-115) S-Albumin 43 (40-51 g/l) S-bilirubin 18 (<20 µmol/l) S-ALP 4,0 (<4,6 µkat/l) S-ASAT 2,1* (<0,8 µkat/l) S-ALAT 0,6 (<0,8 µkat/l) S-gamma-GT 8,5* (<1,3 µkat/l) S-amylas, pankreatiskt 17* (0,3-2,0 µkat/l) S-CK-MB 2 (<10 µg/l) EKG: Måttlig sinustachycardi, i.ö. normalfynd Fråga A3 (1p) Vad blir Din arbetsdiagnos? Vad grundar du detta på? Primär behandling/handläggning? Svar

4 Omtentamen T5 VT Kod 4(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Han har varit tid väs frisk förutom en välkontrollerad hypertoni. Röker 1 ask cigaretter/ dag, mer om jag har mycket att göra eller vid fest. Tar oftast en Whiskey efter jobbet för att koppla av. Mediciner: Atenolol 50 mg x 1. Söker nu med rel svåra molande smärtor i övre delen av buken. Debuterade efter affärsmiddag igår kväll. Ej kunnat sova inatt pga detta. Losec hjälpte till en början, men värken har tilltagit under natten. Kräkts en gång. Avföring och miktion ua igår. Urinen lite mörk imorse. Status:At: Måttl smärtpåv. Ingen ikterus. Temp 37,7. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 155/95. Buk: Mjuk, men kraftigt palp-öm i epigastriet. Ej avledbar. Per rektum: Palp ua. Jonas kräver smärtlindring och vill ha behandlingen avklarad snabbt. Han har ett viktigt möte 09:00 på kontoret. Med tanke på anamnes, riskfaktorer (rökning, alkohol, stress, hypertoni) och status blir Dina primära differentialdiagnoser akut gastrit/ulcus, pankreatit och hjärtinfarkt. Labprover: B-Hb 166*, B-EVF 53*, MCV 108*, MCHC 356, B-LPK 10,7*, B-TPK 330, B-CRP 24*, S-Na 143, S-K 3,7, S-Kreatinin 101, S-Albumin 43, S-bilirubin 18, S-ALP 4,0, S-ASAT 2,1*, S-ALAT 0,6, S-gamma-GT 8,5*, S-amylas 17*, S-CK-MB 2 EKG: Måttlig sinustachycardi, i.ö. normalfynd. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit då Jonas har förhöjt amylas och CRP. Du lägger in honom på kirurgkliniken för smärtlindring, tarmvila, vätska i.v. Fråga A4 (4p) Beskriv några tänkbara mekanismer för utveckling av akut pankreatit! Svar

5 Omtentamen T5 VT Kod 5(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Han har varit tid väs frisk förutom en välkontrollerad hypertoni. Röker 1 ask cigaretter/ dag, mer om jag har mycket att göra eller vid fest. Tar oftast en Whiskey efter jobbet för att koppla av. Mediciner: Atenolol 50 mg x 1. Söker nu med rel svåra molande smärtor i övre delen av buken. Debuterade efter affärsmiddag igår kväll. Ej kunnat sova inatt pga detta. Losec hjälpte till en början, men värken har tilltagit under natten. Kräkts en gång. Avföring och miktion ua igår. Urinen lite mörk imorse. Status:At: Måttl smärtpåv. Ingen ikterus. Temp 37,7. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 155/95. Buk: Mjuk, men kraftigt palp-öm i epigastriet. Ej avledbar. Per rektum: Palp ua. Jonas kräver smärtlindring och vill ha behandlingen avklarad snabbt. Han har ett viktigt möte 09:00 på kontoret. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit då Jonas har förhöjt amylas och CRP. Du lägger in honom på kirurgkliniken för smärtlindring, tarmvila, vätska i.v. B-Hb 166* ( ) B-EVF 53* (41-50) MCV 108* (80-90) MCHC 356 ( ) B-LPK 10,7* (4,0-9,0) B-TPK 330 ( ) B-CRP 24* (<10 mg/l) S-Na 143 ( ) S-K 3,7 (3,5-5,0) EKG: Måttlig sinustachycardi, i.ö. normalfynd. S-Kreatinin 101 (80-115) S-Albumin 43 (40-51 g/l) S-bilirubin 18 (<20 µmol/l) S-ALP 4,0 (<4,6 µkat/l) S-ASAT 2,1* (<0,8 µkat/l) S-ALAT 0,6 (<0,8 µkat/l) S-gamma-GT 8,5* (<1,3 µkat/l) S-amylas, pankreatiskt 17* (0,3-2,0 µkat/l) S-CK-MB 2 (<10 µg/l) Fråga A5 (2p) Du misstänker att pankreatiten i Jonas fall har utlösts av högt alkoholintag. Vilka provsvar ovan stödjer din misstanke på alkoholmissbruk? Motivera!

6 Omtentamen T5 VT Kod 6(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Han har varit tid väs frisk förutom en välkontrollerad hypertoni. Röker 1 ask cigaretter/ dag, mer om jag har mycket att göra eller vid fest. Tar oftast en Whiskey efter jobbet för att koppla av. Mediciner: Atenolol 50 mg x 1. Söker nu med rel svåra molande smärtor i övre delen av buken. Debuterade efter affärsmiddag igår kväll. Ej kunnat sova inatt pga detta. Losec hjälpte till en början, men värken har tilltagit under natten. Kräkts en gång. Avföring och miktion ua igår. Urinen lite mörk imorse. Status:At: Måttl smärtpåv. Ingen ikterus. Temp 37,7. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 155/95. Buk: Mjuk, men kraftigt palp-öm i epigastriet. Ej avledbar. Per rektum: Palp ua. Jonas kräver smärtlindring och vill ha behandlingen avklarad snabbt. Han har ett viktigt möte 09:00 på kontoret. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit då Jonas har förhöjt amylas och CRP. Du lägger in honom på kirurgkliniken för smärtlindring, tarmvila, vätska i.v. B-Hb 166* ( ) B-EVF 53* (41-50) MCV 108* (80-90) MCHC 356 ( ) B-LPK 10,7* (4,0-9,0) B-TPK 330 ( ) B-CRP 24* (<10 mg/l) S-Na 143 ( ) S-K 3,7 (3,5-5,0) EKG: Måttlig sinustachycardi, i.ö. normalfynd. S-Kreatinin 101 (80-115) S-Albumin 43 (40-51 g/l) S-bilirubin 18 (<20 µmol/l) S-ALP 4,0 (<4,6 µkat/l) S-ASAT 2,1* (<0,8 µkat/l) S-ALAT 0,6 (<0,8 µkat/l) S-gamma-GT 8,5* (<1,3 µkat/l) S-amylas, pankreatiskt 17* (0,3-2,0 µkat/l) S-CK-MB 2 (<10 µg/l) Fråga A6 (4p) Flera av blodproverna tyder på leverpåverkan av Jonas alkoholkonsumtion. Beskriv mekanismerna bakom alkoholorsakad leverskada!

7 Omtentamen T5 VT Kod 7(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Han har varit tid väs frisk förutom en välkontrollerad hypertoni. Röker 1 ask cigaretter/ dag, mer om jag har mycket att göra eller vid fest. Tar oftast en Whiskey efter jobbet för att koppla av. Mediciner: Atenolol 50 mg x 1. Söker nu med rel svåra molande smärtor i övre delen av buken. Debuterade efter affärsmiddag igår kväll. Ej kunnat sova inatt pga detta. Losec hjälpte till en början, men värken har tilltagit under natten. Kräkts en gång. Avföring och miktion ua igår. Urinen lite mörk imorse. Status:At: Måttl smärtpåv. Ingen ikterus. Temp 37,7. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 110. Bltr: 155/95. Buk: Mjuk, men kraftigt palp-öm i epigastriet. Ej avledbar. Per rektum: Palp ua. Jonas kräver smärtlindring och vill ha behandlingen avklarad snabbt. Han har ett viktigt möte 09:00 på kontoret. Med tanke på anamnes, riskfaktorer (rökning, alkohol, stress, hypertoni) och status blir Dina primära differentialdiagnoser akut gastrit/ulcus, pankreatit och hjärtinfarkt. Labprover: B-Hb 166*, B-EVF 53*, MCV 108*, MCHC 356, B-LPK 10,7*, B-TPK 330, B-CRP 24*, S-Na 143, S-K 3,7, S-Kreatinin 101, S-Albumin 43, S-bilirubin 18, S-ALP 4,0, S-ASAT 2,1*, S-ALAT 0,6, S-gamma-GT 8,5*, S-amylas 17*, S-CK-MB 2 EKG: Måttlig sinustachycardi, i.ö. normalfynd. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit. Du lägger in honom på kirurgkliniken för smärtlindring, tarmvila, vätska i.v. Pankreatiten är i detta fall sannolikt alkoholorsakad då Jonas har högt MCV (benmärgspåverkan); samt förhöjt ASAT och hög ASAT/ALAT-kvot, förhöjt GGT (leverpåverkan). Du får rapport om att Jonas relativt snabbt förbättrades på Din behandling och gick hem i gott skick 4 dagar senare. Han förnekade helt alkoholmissbruk och vägrade ha någon ytterligare kontakt angående detta. Fem år senare träffar Du Jonas igen. Hans blomstrande IT-företag gick i konkurs för tre år sedan. Han driver nu ett enmans konsultföretag, men får numera inte många uppdrag. Han träffar barnen allt mer sällan. Den satkäringen tror inte att jag kan ta ansvar för dem. Han har varit inlagd vid ett flertal tillfällen på kirurgkliniken med diagnos akut pankreatit. De senaste två gångerna hade han dock ingen amylasstegring och nu har han smärta upptill i buken flera gånger i veckan. Det enda som hjälper mot smärtan är whiskey, men det blir värre efteråt. Han har senaste tiden även börjat tappa en del i vikt och fått lösare avföring som är svår att spola ner. Fråga A7 (1p) Förklara för Jonas vad som troligen inträffat!

8 Omtentamen T5 VT Kod 8(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit (sannolikt alkoholorsakad). Du får rapport om att Jonas relativt snabbt förbättrades på Din bahndling och gick hem i gott skick 4 dagar senare. Han förnekade helt alkoholmissbruk och vägrade ha någon ytterligare kontakt angående detta. Fem år senare träffar Du Jonas igen. Hans blomstrande IT-företag gick i konkurs för tre år sedan. Han driver nu ett enmans konsultföretag, men får numera inte många uppdrag. Han träffar barnen allt mer sällan. Den satkäringen tror inte att jag kan ta ansvar för dem. Han har varit inlagd vid ett flertal tillfällen på kirurgkliniken med diagnos akut pankreatit. De senaste två gångerna hade han dock ingen amylasstegring och nu har han smärta upptill i buken flera gånger i veckan. Det enda som hjälper mot smärtan är whiskey, men det blir värre efteråt. Han har senaste tiden även börjat tappa en del i vikt och fått lösare avföring som är svår att spola ner. Du förklarar för Jonas att han verkar ha utvecklat kronisk pankreatit med steatorré (dvs fettutsöndring i faeces). Fråga A8 (4p) Redogör för pankreas roll i matsmältningen, mekanismen bakom steatorré och principerna för behandling vid exokrin pankreassvikt!

9 Omtentamen T5 VT Kod 9(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit (sannolikt alkoholorsakad). Du får rapport om att Jonas relativt snabbt förbättrades på Din bahndling och gick hem i gott skick 4 dagar senare. Han förnekade helt alkoholmissbruk och vägrade ha någon ytterligare kontakt angående detta. Fem år senare träffar Du Jonas igen. Hans blomstrande IT-företag gick i konkurs för tre år sedan. Han driver nu ett enmans konsultföretag, men får numera inte många uppdrag. Han träffar barnen allt mer sällan. Den satkäringen tror inte att jag kan ta ansvar för dem. Han har varit inlagd vid ett flertal tillfällen på kirurgkliniken med diagnos akut pankreatit. De senaste två gångerna hade han dock ingen amylasstegring och nu har han smärta upptill i buken flera gånger i veckan. Det enda som hjälper mot smärtan är whiskey, men det blir värre efteråt. Han har senaste tiden även börjat tappa en del i vikt och fått lösare avföring som är svår att spola ner. Du förklarar för Jonas att han verkar ha utvecklat kronisk pankreatit med steatorré (dvs fettutsöndring i faeces) och föreslår behandling med orala pankreasenzymer i samband med måltid. Jonas berättar också om trötthet och behov av att dricka mycket (annat än alkohol) senaste tiden. Eftersom Jonas verkar ha kronisk pankreatit, misstänker Du diabetes. Urintestremsa visar +++ för glukos och fb-glukos är 9,0. Fråga A9 (3p) Således har Jonas tecken på kronisk pankreatit med flera komplikationer. Du ser till Din förvåning att man inte kartlagt pankreas radiologiskt! Vilka radiologiska undersökningsalternativ finns för att kartlägga pankreas och vilka morfologiskt iakttagbara komplikationer till kronisk pankreatit frågar Du efter? Svar :

10 Omtentamen T5 VT Kod 10(36) Fråga A10 ( 4p totalt p/struktur=3p + 1p) Figuren ovan visar ett horisontellt snitt genom kroppen i höjd med L1-L2 vid datortomografi. Ange vilka organ/strukturer som är markerade! Vilken patologisk förändring ses i pankreas (vid pilarna)?

11 Omtentamen T5 VT Kod 11(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit (sannolikt alkoholorsakad). Du får rapport om att Jonas relativt snabbt förbättrades på Din bahndling och gick hem i gott skick 4 dagar senare. Han förnekade helt alkoholmissbruk och vägrade ha någon ytterligare kontakt angående detta. Fem år senare träffar Du Jonas igen. Hans blomstrande IT-företag gick i konkurs för tre år sedan. Han driver nu ett enmans konsultföretag, men får numera inte många uppdrag. Han träffar barnen allt mer sällan. Den satkäringen tror inte att jag kan ta ansvar för dem. Han har varit inlagd vid ett flertal tillfällen på kirurgkliniken med diagnos akut pankreatit. De senaste två gångerna hade han dock ingen amylasstegring och nu har han smärta upptill i buken flera gånger i veckan. Det enda som hjälper mot smärtan är whiskey, men det blir värre efteråt. Han har senaste tiden även börjat tappa en del i vikt och fått lösare avföring som är svår att spola ner. Du förklarar för Jonas att han verkar ha utvecklat kronisk pankreatit med steatorré (dvs fettutsöndring i faeces) och föreslår behandling med orala pankreasenzymer i samband med måltid. Jonas berättar också om trötthet och behov av att dricka mycket (annat än alkohol) senaste tiden. Eftersom Jonas verkar ha kronisk pankreatit, misstänker Du diabetes. Urintestremsa visar +++ för glukos och fb-glukos är 9,0. Således har Jonas tecken på kronisk pankreatit med flera komplikationer. Du ser till Din förvåning att man inte kartlagt pankreas radiologiskt! Du väljer att beställa en datortomografi och frågar efter: förkalkningar, storleksminskning, oregelbunden gångstruktur, pseudocystor, malignitet. Datortomografi visade en expansiv process i corpus pancreatis. Ultraljudsvägledd finnålspunktion talade för malignitet. Fråga A11 (2p) Vilken typ av malignitet är det troligen frågan om?

12 Omtentamen T5 VT Kod 12(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du är kirurgjour på länsdelssjukhuset i Bukröra. Halv sex på morgonen inkommer Jonas, 45 år, stressad direktör för ett IT-företag i kris och nyligen separerad från Eva. Träffar sina två barn, 11 och 9 år gamla, varannan helg. Saknar dem ofta. Din arbetsdiagnos blir akut pankreatit (sannolikt alkoholorsakad). Du får rapport om att Jonas relativt snabbt förbättrades på Din bahndling och gick hem i gott skick 4 dagar senare. Han förnekade helt alkoholmissbruk och vägrade ha någon ytterligare kontakt angående detta. Fem år senare träffar Du Jonas igen. Hans blomstrande IT-företag gick i konkurs för tre år sedan. Han driver nu ett enmans konsultföretag, men får numera inte många uppdrag. Han träffar barnen allt mer sällan. Den satkäringen tror inte att jag kan ta ansvar för dem. Han har varit inlagd vid ett flertal tillfällen på kirurgkliniken med diagnos akut pankreatit. De senaste två gångerna hade han dock ingen amylasstegring och nu har han smärta upptill i buken flera gånger i veckan. Det enda som hjälper mot smärtan är whiskey, men det blir värre efteråt. Han har senaste tiden även börjat tappa en del i vikt och fått lösare avföring som är svår att spola ner. Du förklarar för Jonas att han verkar ha utvecklat kronisk pankreatit med steatorré (dvs fettutsöndring i faeces) och föreslår behandling med orala pankreasenzymer i samband med måltid. Jonas berättar också om trötthet och behov av att dricka mycket (annat än alkohol) senaste tiden. Eftersom Jonas verkar ha kronisk pankreatit, misstänker Du diabetes. Urintestremsa visar +++ för glukos och fb-glukos är 9,0. Således har Jonas tecken på kronisk pankreatit med flera komplikationer. Du ser till Din förvåning att man inte kartlagt pankreas radiologiskt! Du väljer att beställa en datortomografi och frågar efter: förkalkningar, storleksminskning, oregelbunden gångstruktur, pseudocystor, malignitet. Datortomografi visade en expansiv process i corpus pancreatis. Ultraljudsvägledd finnålspunktion talade för ett adenocarcinom i corpus pancreatis. Fråga A12 (2p) Beskriv det typiska makroskopiska utseendet av denna typ av pankreascancer

13 Omtentamen T5 VT Kod 13(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du förklarar för Jonas att han verkar ha utvecklat kronisk pankreatit med steatorré (dvs fettutsöndring i faeces) och föreslår behandling med orala pankreasenzymer i samband med måltid. Jonas berättar också om trötthet och behov av att dricka mycket (annat än alkohol) senaste tiden. Eftersom Jonas verkar ha kronisk pankreatit, misstänker Du diabetes. Urintestremsa visar +++ för glukos och fb-glukos är 9,0. Således har Jonas tecken på kronisk pankreatit med flera komplikationer. Du ser till Din förvåning att man inte kartlagt pankreas radiologiskt! Du väljer att beställa en datortomografi och frågar efter: förkalkningar, storleksminskning, oregelbunden gångstruktur, pseudocystor, malignitet. Datortomografi visade en expansiv process i corpus pancreatis. Ultraljudsvägledd finnålspunktion talade för ett adenocarcinom i corpus pancreatis. Dessa tumörer är vanligen en gråvit tumörmassa som är mycket fast vid palpation och genomskärning. Fråga A13 (2p) Hur benämns denna typ av tumörutseende och vad beror den på?. Fråga A14 (2p) De flesta patienter med cancer i corpus pancreatis har smärta som ett framträdande symptom. Vilken är orsaken till svår, kronisk smärta i buken ofta utstrålande till ryggen vid cancer i corpus pancreatis?

14 Omtentamen T5 VT Kod 14(36) Fall Jonas 45 år med buksmärta Du förklarar för Jonas att han verkar ha utvecklat kronisk pankreatit med steatorré (dvs fettutsöndring i faeces) och föreslår behandling med orala pankreasenzymer i samband med måltid. Jonas berättar också om trötthet och behov av att dricka mycket (annat än alkohol) senaste tiden. Eftersom Jonas verkar ha kronisk pankreatit, misstänker Du diabetes. Urintestremsa visar +++ för glukos och fb-glukos är 9,0. Således har Jonas tecken på kronisk pankreatit med flera komplikationer. Du ser till Din förvåning att man inte kartlagt pankreas radiologiskt! Du väljer att beställa en datortomografi och frågar efter: förkalkningar, storleksminskning, oregelbunden gångstruktur, pseudocystor, malignitet. Datortomografi visade en expansiv process i corpus pancreatis. Ultraljudsvägledd finnålspunktion talade för ett adenocarcinom i corpus pancreatis. Dessa tumörer är vanligen en gråvit tumörmassa som är mycket fast vid palpation och genomskärning. Detta benämns desmoplastisk typ av tumörväxt de prolifererande maligna parenkymcellerna stimulerar tumörens stromavävnad till proliferation, och en desmoplastisk reaktion uppkommer när nedläggningen av kollagen är särskilt omfattande. De flesta patienter med cancer i corpus pancreatis har smärta som ett framträdande symptom. Detta beror främst på direkt överväxt på retroperitoneala strukturer i bakre bukväggen såsom truncus coeliacus. Fråga A15 (2p) Prognosen vid pankreascancer är i allmänhet mycket dålig. Ange tänkbara orsaker till detta!

15 Omtentamen T5 VT Kod 15(36) Fall B Barbro med ledvärk Barbro är en 54-årig sjuksköterska. Har tidigare varit frisk. Menopaus inträdde för fyra år sedan. De senaste månaderna har hon känt sig uttalat stel på morgonen och fått ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre trampet bilateralt. Hon söker dig på en vårdcentral där du noterar svullnad och ömhet i MCP-led II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Fråga B1 (2p) Vilken diagnos överväger du i första hand och varför? Svar

16 Omtentamen T5 VT Kod 16(36) Barbro är en 54-årig sjuksköterska. Har tidigare varit frisk. Menopaus inträdde för fyra år sedan. De senaste månaderna har hon känt sig uttalat stel på morgonen och fått ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre trampet bilateralt. Hon söker dig på en vårdcentral där du noterar svullnad och ömhet i MCP-led II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Fråga B2 (3p) Hur ställs diagnosen reumatoid artrit? Svar

17 Omtentamen T5 VT Kod 17(36) Barbro är en 54-årig sjuksköterska. Har tidigare varit frisk. Menopaus inträdde för fyra år sedan. De senaste månaderna har hon känt sig uttalat stel på morgonen och fått ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre trampet bilateralt. Hon söker dig på en vårdcentral där du noterar svullnad och ömhet i MCP-led II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Enligt en internationellt accepterad klassifikationsgrund (ARA 1987), finns 7 kriterier, varav minst 4 måste vara uppfyllda för säkerställd RA-diagnos. Kriterierna omfattar typiska symtom, kliniska tecken och lab-/rtg-fynd. Det är av intresse att få ett mått på aktiviteten av sjukdomen. Som ett led i detta ordinerar du en del labprover. Fråga B3 (3p) Föreslå tre rimliga blodprover. Motivera dina val! Svar

18 Omtentamen T5 VT Kod 18(36) Barbro är en 54-årig sjuksköterska. Har tidigare varit frisk. Menopaus inträdde för fyra år sedan. De senaste månaderna har hon känt sig uttalat stel på morgonen och fått ont i lederna, särskilt händer, handleder och främre trampet bilateralt. Hon söker dig på en vårdcentral där du noterar svullnad och ömhet i MCP-led II-III bilateralt och i PIP-led II-IV hö samt PIP I, III och V vänster. Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Enligt en internationellt accepterad klassifikationsgrund (ARA 1987), finns 7 kriterier, varav minst 4 måste vara uppfyllda för säkerställd RA-diagnos. Kriterierna omfattar typiska symtom, kliniska tecken och lab-/rtg-fynd. SR, CRP, Elfores mm kan vara rimliga screeningprover för aktivitet. Fråga B4 (4p) Beskriv biologin bakom SR och förhöjt plasma-crp, samt ange fördelar och nackdelar med respektive metod! Svar

19 Omtentamen T5 VT Kod 19(36) Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Enligt en internationellt accepterad klassifikationsgrund (ARA 1987), finns 7 kriterier, varav minst 4 måste vara uppfyllda för säkerställd RA-diagnos. Kriterierna omfattar typiska symtom, kliniska tecken och lab-/rtg-fynd. SR, CRP, plasmaproteiner kan vara rimliga screeningprover för aktivitet. CRP är en akut fasreaktant som stiger vid vävnadssönderfall och inflammation. IL-6 (men även antra cytrokiner) är involverade. SR beror bla på koncentrationerna av vissa proteiner, ex fibrinogen. Du går vidare med radiologisk utredning. Röntgenundersökning av händerna visade periartikulära uppklarningar i anslutning till ett flertal MCP- och PIP-leder. Fråga B5 (2p) Hur tolkar du detta svar? Svar

20 Omtentamen T5 VT Kod 20(36) Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Enligt en internationellt accepterad klassifikationsgrund (ARA 1987), finns 7 kriterier, varav minst 4 måste vara uppfyllda för säkerställd RA-diagnos. Kriterierna omfattar typiska symtom, kliniska tecken och lab-/rtg-fynd. SR, CRP, plasmaproteiner kan vara rimliga screeningprover för aktivitet. Undersökningarna stämmer med ditt intryck att detta är ett fall av nydebuterad RA, varför du snarast remitterar patienten till reumatolog för ställningstagande till val av behandling. RAdiagnosen verifieras på reumatologen, som beslutar att inleda behandling med metotrexat (MTX) i syfte att bromsa sjukdomsprocessen. Fråga B6 (2p) Vilken effekt har metotrexat vid behandling av RA? Svar

21 Omtentamen T5 VT Kod 21(36) Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Enligt en internationellt accepterad klassifikationsgrund (ARA 1987), finns 7 kriterier, varav minst 4 måste vara uppfyllda för säkerställd RA-diagnos. Kriterierna omfattar typiska symtom, kliniska tecken och lab-/rtg-fynd. SR, CRP, plasmaproteiner kan vara rimliga screeningprover för aktivitet. Metotrexat (MTX) är ett sjukdomsmodifierande antireumatiskt läkemedel, som kan bromsa sjukdomsutvecklingen på sikt Verkningsmekanismerna är inte klarlagda, men tycks inte ha med cellgiftseffekt att göra. Ett halvår efter insatt MTX-behandling mår patienten något bättre, men är långtifrån återställd. Frånsett MTX medicinerar hon även med en låg dos prednisolon. Tilläggsbehandling planeras nu med ytterligare antireumatiska preparat för att bromsa den inflammatoriska destruktiva processen i lederna. Fråga B7 (4p) Beskriv morfologiskt vad som sker i leden vid RA. Svar

22 Omtentamen T5 VT Kod 22(36) Visst kan det vara reumatoid artrit med tanke på typiska symtom (morgonstelhet) och fynd (symmetrisk polyartrit i leder som ofta angrips). Enligt en internationellt accepterad klassifikationsgrund (ARA 1987), finns 7 kriterier, varav minst 4 måste vara uppfyllda för säkerställd RA-diagnos. Kriterierna omfattar typiska symtom, kliniska tecken och lab-/rtg-fynd. ara rimliga screeningprover för asr, CRP, plasmaproteiner kan vktivitet. Typiska RA-förändringar innebär bla påverkan på angioneogenes; synovial hyperplasi; infiltration av lymfocyter (T & B-celler) i synovialvävnaden (=ledhinnan); exudation av neutrofiler i ledhålan. Överväxt av ledhinna på ledbrosket (=pannus-bildning). Erosion av brosk och ben Barbro har av sin gynekolog rekommenderats att påbörja behandling med postmenopausal östrogensubstitution. Hon är nu orolig att detta kan inverka menligt på den reumatiska sjukdomen. Fråga B8 (3p) Med tanke på att RA är ett tillstånd där T-cells- och makrofagmedierade reaktioner ( fördröjd överkänslighet /DTH) har stor betydelse för patogenensen, vilka överväganden gör du beträffande östrogensubstitution?

23 Omtentamen T5 VT Kod 23(36) Östrogen dämpar DTH-reaktioner och kan ha gynnsam effekt vid RA. Ingen kontraindikation (tvärtom!) Du får ytterligare stöd för dina överväganden kring eventuell östrogensubstitution för Barbro när du läser nedanstående abstract från en epidemiologisk studie. Int J Epidemiol 1994 Dec;23(6): Non-contraceptive hormones and the risk of rheumatoid arthritis in menopausal women. Koepsell TD, Dugowson CE, Nelson JL, Voigt LF, Daling JR. Department of Epidemiology, University of Washington, Seattle 98195, USA. BACKGROUND. Several reproductive factors appear to affect a women's risk of developing rheumatoid arthritis. This study's purpose was to determine whether use of non-contraceptive hormones is among them. METHODS. A population-based case-control study was conducted in King County, Washington and Group Health Cooperative of Puget Sound, a prepaid health plan. New cases of rheumatoid arthritis in peri- or postmenopausal women (n = 135) were verified through clinical examination and compared with 592 controls. Both groups were interviewed in person about hormone use and demographic and reproductive factors. RESULTS. The age-adjusted relative risk (RR) among women who had ever used non-contraceptive oestrogens was 1.04 (95% confidence interval [CI]: ), and among women who had ever used progestins it was 0.66 (95% CI: ). For current users of oestrogen only, the RR was 0.97 (95% CI: ), and among current users of oestrogen plus progestin it was 0.81 (95% CI: ). Multivariate analyses yielded similar results. There was little evidence of a dose-response relationship with duration of use or with frequency of progestin use. CONCLUSIONS. Use of non-contraceptive oestrogens appears to have little effect on the risk of developing rheumatoid arthritis in menopausal women. There may be a modest reduction in risk among progestin users. Fråga B9 (2p) Studien är en intervju-baserad fall-kontroll studie. Vilka typer av bias, som kan påverka studiens interna validitet, kan tänkas uppstå med en sådan design? Svar

24 Omtentamen T5 VT Kod 24(36) Int J Epidemiol 1994 Dec;23(6): Non-contraceptive hormones and the risk of rheumatoid arthritis in menopausal women. Koepsell TD, Dugowson CE, Nelson JL, Voigt LF, Daling JR. Department of Epidemiology, University of Washington, Seattle 98195, USA. BACKGROUND. Several reproductive factors appear to affect a women's risk of developing rheumatoid arthritis. This study's purpose was to determine whether use of non-contraceptive hormones is among them. METHODS. A population-based case-control study was conducted in King County, Washington and Group Health Cooperative of Puget Sound, a prepaid health plan. New cases of rheumatoid arthritis in peri- or postmenopausal women (n = 135) were verified through clinical examination and compared with 592 controls. Both groups were interviewed in person about hormone use and demographic and reproductive factors. RESULTS. The age-adjusted relative risk (RR) among women who had ever used non-contraceptive oestrogens was 1.04 (95% confidence interval [CI]: ), and among women who had ever used progestins it was 0.66 (95% CI: ). For current users of oestrogen only, the RR was 0.97 (95% CI: ), and among current users of oestrogen plus progestin it was 0.81 (95% CI: ). Multivariate analyses yielded similar results. There was little evidence of a dose-response relationship with duration of use or with frequency of progestin use. CONCLUSIONS. Use of non-contraceptive oestrogens appears to have little effect on the risk of developing rheumatoid arthritis in menopausal women. There may be a modest reduction in risk among progestin users. Fråga B10 (2p) Resultaten presenteras som relativa risker (RR) trots att detta är en fall-kontrollstudie där riskmåtten egentligen är odds ratios (OR). Det tyder på att författarna är övertygade om att deras OR på ett bra sätt approximerar ett RR. Vad, i studiedesignen, är det som avgör att detta är ett riktigt antagande? Svar Fråga B11 (2p) Det nämns i abstractet att de presenterade relativa riskmåtten är åldersjusterade. Vad innebär det och varför gör man detta? Svar

25 Omtentamen T5 VT Kod 25(36) Johan Mühlegg 30 år, med för högt blodvärde Vid Olympiska spelen i Salt Lake City vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Fråga C1. (3p) Ett skäl till att man vid kraftig varaktig ansträngning åker in i väggen beror på att den arbetande muskulaturen inte tillförts tillräckligt med syre. Beskriv den fysiologiska mekanismen bakom detta.

26 Omtentamen T5 VT Kod 26(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Både glykolys (anaerob nedbrytning av kolhydrater) och oxidativ fosforylering (aerob process) producerar ATP (kan utvidgas). Glykolysprocessen är snabb och resulterar i produktion av mjölksyra som slutprodukt. Oxidativ fosforylering ger en mängd ATP, men en konstant och tillräcklig mängd syre krävs. I snabbt kontraherande muskulatur blir syretillgången otillräcklig, varför metabolismen växlar över till glykolys och använder i muskulaturen lagrat glykogen som glukoskälla. Fråga C2. (2p) Hemoglobinets funktion är bl.a. att transportera syre från lungan ut i kroppens vävnader, men också att transportera koldioxid från vävnaden till lungan. Vid ovan beskriven ansträngning bildas två syror. 1. Vilka? 2. Vilken av dessa är starkare syra? 3. Förklara också varför det tar tid att komma i jämvikt efter att ha åkt in i väggen vid den typ av ansträngning som elitskidåkare utsätter sig för.

27 Omtentamen T5 VT Kod 27(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin, än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Fråga C3 (3p) Varför har man vid sjukhuslaboratorierna satt övre referensgränsen till 165 g/l för B- hemoglobin, men inom idrotten satt gränsen 175 g/l för misstänkt dopning. Resonera omkring betydelsen av dessa gränser för vad som är normalt i olika sammanhang och riskerna för falskt positiva resultat.

28 Omtentamen T5 VT Kod 28(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Fråga C4 (4p) Beskriv hur man konventionellt brukar fastställa referensgränserna för en variabel av typen B- hemoglobin.

29 Omtentamen T5 VT Kod 29(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Referensvärdet fastställs vanligtvis genom analys av prover från ett representativt urval personer (friska individer i representativ ålder, hänsyn till kön etc.). Vidare skall ett adekvat antal individer undersökas. Hänsyn till normalfördelning eller skevfördelning. Referensvärdesberäkning: medelvärde ±2SD vid normalfördelning, logaritmering vid skevfördelning, ranking lägsta till högsta följt av att man innesluter 95 % friska inom gränserna. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten under tiden närmaste efter blodtappningen, och strax innan tävling ger man tillbaka sitt eget tidigare avtappade blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. Fråga C5 (3p) Beskriv någon situation inom sjukvården där autolog blodgivning används och beskriv vilka fördelar det då kan ha. Vilka nackdelar?

30 Omtentamen T5 VT Kod 30(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten och under närmaste tiden därefter, och strax innan tävling ger man tillbaka en blodtransfusion av sitt egna gamla blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. Autolog blodtappning kan användas, exempelvis inför större kirurgi med förväntad stor blodförlust, vid ovanliga blodgrupper samt av etiska skäl. Fördelar kan vara reduktion av risk för blodsmitta. Immunologiska nackdelar kan ses. Såvitt bekant använde inte Johan Mühlegg autolog blodgivning som bloddoping. Ett mer fysiologiskt sätt att höja sitt blodvärde är att under en period före tävlingen visats på hög höjd. Fråga C6 (2p) Beskriv mekanismen för hur vistelse på hög höjd leder till ökning av blodvärdet.

31 Omtentamen T5 VT Kod 31(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten och under närmaste tiden därefter, och strax innan tävling ger man tillbaka en blodtransfusion av sitt egna gamla blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. På hög höjd är lufttrycket lägre, och därför också partialtrycket för syre. Lägre partialtryck för syre i njurarna leder till ökad insöndring av erytropoietin och ökad stimulering av produktionen av erytrocyter och hemoglobin. På hög höjd har man därför högre normalvärde för B-hemoglobin. Det sätt för bloddopning som Mühlegg använde var injektion av rekombinant erytropoietin. Fråga C7 (3p) Beskriv det naturligt förekommande erytropoietinet. Vad är det för ämne? Var bildas det, och vilka effekter har det. Hur regleras dess halt i blodet?

32 Omtentamen T5 VT Kod 32(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten och under närmaste tiden därefter, och strax innan tävling ger man tillbaka en blodtransfusion av sitt egna gamla blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. Erytropoietin är ett glykoprotein som (huvudsakligen) bildas i njuren (juxtaglomerulära cellerna). Det stimulerar erytropoesen genom en specifik interaktion med erytropoietinreceptorn på erytrocyternas stamceller i benmärgen. Dess halt regleras som svar på förändring i syrsättningen i vävnaderna. Det sätt för bloddopning som Mühlegg använde var injektion av rekombinant erytropoietin. Fråga C8 (2p) Vad är rekombinant erytropoietin för någonting? Ge exempel på dess användning som läkemedel inom sjukvården.

33 Omtentamen T5 VT Kod 33(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Per Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten och under närmaste tiden därefter, och strax innan tävling ger man tillbaka en blodtransfusion av sitt egna gamla blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. Den normala indikationen för användningen av rekombinant erytropoietin inom sjukvården är anemi förorsakad av brist på erytropoietin, t.ex. njursjukdom med anemi. Fråga C9 (2p) Vilken klinisk kemisk analys skulle du begära för att kontrollera A/ den omedelbara behandlingseffekten? B/ den långvariga behandlingseffekten?

34 Omtentamen T5 VT Kod 34(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Jan Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten och under närmaste tiden därefter, och strax innan tävling ger man tillbaka en blodtransfusion av sitt egna gamla blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. Det sätt för bloddopning som Mühlegg använde var injektion av rekombinant erytropoietin. Rekombinant erytropoietin är ett genteknologiskt tillverkat erytropoietin som har samma proteinsammansättning som det naturligt förekommande humana erytropoietinet. Dess kolhydratsammansättning kan emellertid avvika från den naturligt förekommande erytropoietinet. Det används t.ex. till patienter i dialys på grund av njursvikt. Den kortvariga behandlingseffekten kontrolleras genom analys av B-retikulocyter, den långvariga genom analys av B-hemoglobin. En del individer, såsom den svenske skidåkaren, sprintern Peter Larsson, brukar också ha högt Hb-värde, i närheten av 175 g/l. Han misstänks dock inte för bloddoping. För att inte falskeligen bli anklagad för bloddoping har man diskuterat införande av blodpass, se tidningsartikel. Sverige först med blodpass Stockholm (TT) Blodpass med olika blodvärden registrerade är det senaste svenska vapnet mot dopning. Varje elitidrottare som är med i något av SOK:s program och som sysslar med en uthållighetssport ska få ett blodpass där olika blodvärden ska finnas införda. Varje gång man testas, oavsett om det är ett hälsotest eller ett vanligt dopingtest, förs de olika värdena in. Idrottarna är frustrerade över att behöva försvara sin oskuld och blodpasset blir ett sätt för dom att visa att dom ör rena, förklarar Stefan Lindeberg, ordförande i Sveriges Olympiska kommitté, SOK. Intressantast är förstås hemoglobinvärdet (Hb-värdet) som kan vara en indikation på om man dopat sig med epo eller Nesp, det ämne som var aktuellt i OS. Där finns en övre tillåten gräns på 175 g/l för herrar och 160 g/l för damer. Fråga C10 (4p) Beskriv i generella drag hur B-hemoglobin varierar hos en individ över tiden jämfört med hur mycket det varierar hos en grupp av individer. Vad skulle det vara för fördelar med individuella referensvärden (variation hos enskilda individer) jämfört med populationsbaserade referensvärden (variationen hos en population).

35 Omtentamen T5 VT Kod 35(36) Vid Olympiska spelen vintern 2002 på hög höjd hade Jan Elofsson ingen chans mot Johan Mühlegg, en fantastisk skidåkare, tycktes det. Han åkte i ett rasande tempo medan de andra som försökte hålla hans tempo åkte in i väggen. Ett skäl till att Mühlegg kunde åka ifrån de andra skidåkarna var att han hade högre blodvärde, B-hemoglobin än de andra. Det gav honom hög transportkapacitet av syre till musklerna. Som man senare förstod hade han åstadkommit det på artificiellt sätt. Han blev sedermera diskvalificerad på grund av detta. Vid initial bedömning av bloddopning har man satt gränsen för B-hemoglobin vid 175 g/l. Vid värden över detta har man starka misstankar om bloddopning. Som Du vet har man vid sjukhuslaboratorierna satt normala referensvärdet för män till g/l. Ett sätt att åstadkomma bloddopning är att utföra blodtappning på sig själv en tid innan tävlingen. Kroppen kompenserar förlusten och under närmaste tiden därefter, och strax innan tävling ger man tillbaka en blodtransfusion av sitt egna gamla blod. Därmed förhöjer man sitt blodvärde. Förfarandet kallas autolog blodgivning (man ger till sig själv) och används ibland inom sjukvården. Det sätt för bloddopning som Mühlegg använde var injektion av rekombinant erytropoietin. Rekombinant erytropoietin är ett genteknologiskt tillverkat erytropoietin som har samma proteinsammansättning som det naturligt förekommande humana erytropoietinet. Dess kolhydratsammansättning kan emellertid avvika från den naturligt förekommande erytropoietinet. Det används t.ex. till patienter i dialys på grund av njursvikt. Svenske skidåkaren, sprintern Peter Larsson brukar också ha högt Hb-värde, i närheten av 175 g/l. Han misstänks dock inte för bloddoping. För att inte falskeligen bli anklagad för bloddoping har man diskuterat införande av blodpass, dvs individuella referensområden, ett referensområde definierat av tidigare mätningar enbart på individen själv. När Mühlegg först anklagades för bloddoping hävdade han att han haft diarré under natten och att det var därför som blodvärdet var för högt. Fråga C11 (3p) Kan det ligga någon logik i detta? Beskriv den normala förändringen av B-hemglobin beroende på kroppsläge och vätskeförskjutning.