VINTERKRÄKSJUKAN Symtom, smitta, kostnader SMI-dag 22 mars Bo Svenungsson Smittskydd Stockholm

Transkript

1 VINTERKRÄKSJUKAN Symtom, smitta, kostnader SMI-dag 22 mars 2012

2 Tänk på att kräkningar och diarré inte alltid är vinterkräksjuka Kan vara tecken på allvarlig infektion!!

3 Den typiska infektionen Inkubationstid timmar Snabbt insjuknande Kaskadkräkningar (50-90 %) Diarré ( %) Magont HV, värk i kroppen, måttlig feber Duration timmar (- 6 dygn)

4 Den typiska infektionen Cirka 30 % subkliniska infektioner Mortalitet 7,5/ fall (vården) Utsöndring av virus veckor till månader Sekundärsmitta > 30 % Atmar RL, et al. Emerg Infect Dis 2008;14: Gallimore CI, et al. J Clin Microbiol 2004;42: Garcia C, et al. J Clin Microbiol 2006;44: Lopman BA, et al. Emerg Infect Dis 2003;9:71-7

5 Längre sjukdomstid hos äldre och sjukhusvårdade Sjukhusvårdade (n=730, ålder 81 år): 3 dygn (75 % återställda inom 5 dygn) Personal (n=648, ålder 39 år): 2 dygn (75 % återställda inom 3 dygn); Kräkningar 56 % vs 69 % Diarré 85 % vs 68 % Lopman BA, et al. Clin Infect Dis 2004;39: Mattner F, et al. CMI 2006;12:69-74

6 Varför sprids GII.4 i vårdmiljö? GII.4 mer smittsam? Mer kräkningar mer aerosoler Längre sjukdomsduration Hög stabilitet i miljön? Nya varianter - sämre immunitet NoV GII 100 x högre virusnivåer i avföringen än GI Friesma I, et al. J Clin Virol 2009;46:341-4 Huhti L, et al. J Infect Dis 2011;203: Lee N, et al. Emerg Infect Dis 2007;13: Chan M, et al. Emerg Infect Dis 2006;12:

7 Kliniska manifestationer - genogrupper 49 vårdhem, data från 465 patienter, 174 personal Symtom hos patienter (%) GII.4 non-gii.4 Kräkningar Diarré och kräkningar Illamående Buksmärtor 24 9 Feber 19 7 Ingen skillnad bland personal GII.4 v fler symtom än GII.4 v. 2006a Friesma I, et al. J Clin Virol 2009;46:341-4

8 Kliniska manifestationer - genogrupper 128 barn, 1-2 år; GII:110 fall, GI:18 fall Symtom hos barnen(%) GII.4 (n=40) non-gii.4 (n=88) Diarré, antal dagar 2 (1-3.75) 1 (0-2) Max antal/dag 4 (1-6) 3 (0-4) Kräkningar, antal dagar 2 (1-2.75) 1 (1-2) Severity score 7 (6-9) 6 (4-7) Huhti L, et al. J Infect Dis 2011;203:1442-4

9 Norovirus - karakteristika Låg infektionsdos < 10 2 viruspartiklar > 10 8 viruspartiklar/ml avföring eller kräkning!! Virusutsöndring veckor till månader Stabilitet mot frysning, klorering Överlever länge i miljön Stamvariation - långtidsimmunitet saknas

10 Smittvägar Vatten Dricksvatten Badvatten Livsmedel Hantering Förorenade råvaror Kontaktsmitta Direkt via kräkning Indirekt via händer eller miljön

11 Kontaktsmitta i restaurant 7 mars kl : En person kräks plötsligt på golvet 9 mars: Flera gäster insjuknar, AR 60 %, NLV GII Kökspersonal friska; ingen mat assoc. med smitta Inga sjuka i angränsande rum med samma mat Slutsats Luftburet? Miljön? Marks PJ, et al. Epidemiol Infect 2000;124:481-7

12 Kontaktsmitta på konserthus 26 januari: Indexfall kräktes i salongen och toaletten Vanlig rengöring, städpersonalen insjuknade 27 januari: 15 barngrupper, besökte teatern 29 januari: Magsjuka bland 8/15 barngrupper, AR 21 % Fr.a. barn som satt på samma rad som indexpatienten (RR 7.1, CI ) Slutsats: smitta via miljön Evans MR, et al. Epidemiol Infect 2002;129:355-60

13 Smitta via miljön Utbrott på hotell jan maj, UK 850 sjuka gäster, AR 20 % Hotellet stängdes mars, städning Fallen ökade åter snabbt Ingen sjuk kökspersonal Slutsats: smitta via miljön Cheesbrough JS, et al. Epidemiol Infect 2000;125:93-8

14 Smitta via miljön? RT-PCR Mars 1996 Oktober 1996 Matta (kräkts på) 62 % 0/8 Toalettring 73 0/11 Kranar, handfat, handtag 39 0/33 Bord, fönsterbräde 37 0/29 Spiselram, armatur 50 0/12 Telefon, dörrhandtag etc 24 0/29 Gardiner, kuddar etc 20 0/10 Total 42 % 0/144 Cheesbrough JS, et al. Epidemiol Infect 2000;125:93-8

15 Kontaktsmitta på sjukhus Matläggare sjuka efter borttagning av matta på sjukhus 13 dagar efter ett utbrott (J Hosp Infect 1997;35:325-6) 4 ggr högre risk för personal att insjukna när man passerat akutmottagning med kräksjuka patienter (Sawyer LA, et al. Am J Epidemiol 1988;127: ) Fler sjuka om patient är indexfall jmf personal (Mattner F, et al. Infect Control Hosp Cotrol Epidemiol 2005;26:268-72)

16 Hur länge smittar man? Oklart - virus kan inte odlas Påvisas med RT-PCR veckor till månader Påvisats 3 14 timmar före symtomdebut Kökspersonal kontaminerat mat före symtomdebut och upp till 4 dagar efter symtomfrihet MMWR 2006;55:395-7 Zomer T, et al. Epidemiol Infect 2010;138:501-6 Pattersson T, et al. Epidemiol Infect 1993;111: Parashar UD, et al. Epidemiol Infect 1998;121: Lo SV, et al. Epidemiol Infect 1994;113: Daniels NA, et al. J Infect Dis 2000;181:

17 Smittbärartider Experimentell studie 16 personer, år, secretor - positiva 69 % symtom efter 1 3 dygn, varade 1-2 dygn 44 % pos 3 14 timmar före symtom Höga virusnivåer efter symtomfrihet! RT-PCR pos i medeltal 28 (13 56) dygn Atmar RL, et al. Emerg Infect Dis 2008;14:1553-7

18 Rockx B, et al. Clin Infect Dis 2002

19 Vem smittar i vården? 1 universitetssjukhus och 2 vårdhem i Nederländerna 5 utbrott, 28 patienter med symtom, 2009/2010 Utökad provtagning, 69 viruspositiva: Patienter utan symtom 9 Personal med symtom 37 Personal utan symtom 11 Uppgift saknas 8 Sukhrie FH, et al. Clin Infect Dis 2012.

20 Vem smittar i vården? Modell för beräkning av R 0 (3 utbrott, GII.4) Alla fall utan diarré 0,85 (medeltal) Alla fall med diarré 1,64 Patienter med symtom 1,89 Patienter utan symtom 0,6 Personal med symtom 1,30 Personal utan symtom 0 Slutsats: Utbrottens storlek underskattas Personer med symtom smittar mer än asymtomatiska Personal utan symtom bidrar sällan till smittspridning, trots höga virusnivåer Sukhrie FH, et al. Clin Infect Dis 2012.

21 Hur länge smittar man? Studie på vårdhem i England Återgång efter 72 (63 utbrott) vs 48 (33 utbrott) timmars symtomfrihet Lägre medeltal sjuk personal: 6,5 vs 9,6 Lägre attack-rate personal: 32,6 % vs 35,1 % Ingen skillnad i patientgruppen Ingen skillnad i duration av utbrotten Vivancos R, et al. Am J Infect Control 2010;38:139-43

22 Kostnader Enkätstudie 2002/2003, drygt patienter och personal insjuknat i Sverige, kostnaden uppskattades till 100 miljoner SEK (Mannerquist K, SMI rapport 4:2003) Karolinska Huddinge 2002/2003, beräknades minst 345 patienter och 170 personal ha insjuknat, kostnad för intäktsbortfall > 20 miljoner SEK (Kulbay A, et al. Hur calicivirus-epidemin vintern drabbade Huddinge Universitetssjukhus. Medicinska Riksstämman, Stockholm, 2003).

23 Kostnader Dec 2006 feb 2007, sjh Österrike 90 äldre patienter med NoV GII.4, AR 6 % 369 förlorade vårdplatser Total kostnad : förlorade vårdplatser, personalkostnader, laboratorieanalyser, städning, i.v. vätskor etc Fretz R, et al.wien Klin Wochenschr 2009;121:

24 Kostnader England 2002/2003, 227 utbrott patienter, personal Total kostnad : förlorade vårdplatser, personalkostnader Extrapolerat för hela England: 115 miljoner Lopman BA, et al. Emerg Infect Dis 2004;10:

25 Slutsatser Kontaktsmitta via aerosoler (?) och miljön Virus påvisas före och flera veckor efter insjuknandet Kökspersonal kan möjligen kontaminera livsmedel före symtomdebut och efter tillfrisknandet Asymtomatisk vårdpersonal låg smittsamhet GII.4 mer smittsam än andra genotyper Storleken av ett utbrott underskattas Stora kostnader