Remissmall Bettfysiologi

Transkript

1 Remissmall Bettfysiologi Aktuella subjektiva symtom i käkar/ ansikte/ huvud? Har patienten någon ovana/ parafunktion som kan belasta käksystemet, t.ex. nagelbitning, frekvent tuggummituggning, frekvent lätt tandkontakt dagtid, tandpressning, tandgnissling? Bettfysiologiskt status (t.ex. palpationsömhet käkled /käkmuskulatur, gapförmåga, käkledsljud)? Finns intraorala tecken på orala parafunktioner, t.ex. kindlist, tungimpressioner? Är relevant röntgenundersökning utförd och vilket resultat har den gett? Vilka bettfysiologiska behandlingar har patienten hittills fått, t.ex. information om vikten av att identifiera och bryta eventuella dagparafunktioner, instruktion i vikten av avslappnat käkläge/ kroppshållning, bettskena hård/ mjuk? Hur länge har behandling pågått? Vilket resultat har behandling gett? Sammanfattning av patientens allmänna hälsotillstånd, t.ex. nackbesvär, eventuell förekomst av systemsjukdom såsom fibromyalgi, reumatoid artrit. Har patienten utretts hos läkare? I så fall var, t.ex. distrikts-, öron-näsa- hals, smärtläkare, neurolog. Behövs tolk och i så fall på vilket språk? Telefonnummer: Mobil, bostad, arbete

2 Remissmall Sjukhustandvård/Oral medicin Problemställning: Önskad behandling: Aktuella mediciner: Beställarenheten (Ja/Nej):

3 Remissmall protetik Önskad behandling: Aktuella besvär: Aktuella mediciner: Adress till patienten: Alla telefonnummer inklusive riktnummer till patienten: Beställarenheten (Ja/Nej): Vilken protetik är utförd de senaste 2 åren:

4 Remissmall Pedodonti Medicinsk anamnes (fysiska och psykiska sjukdomar, mediciner, allergier, sjukvårdskontakter): Social anamnes (familjesituation, psykosocial miljö): Tolkbehov: Ja/Nej (Om Ja, vilket språk): Vid asylsökande patient: LMA-nr: Remissorsak, typ av frågeställning/ önskemål: Vad har utförts på remitterande klinik och vad planeras att utföras av er: På vems initiativ skrivs remissen: Röntgen (obligatoriskt vid frågeställning karies, trauma, eruptionsstörningar ): Ja/Nej Foto (obligatoriskt vid frågeställning mineralisationsstörningar/ slemhinnor/ trauma/ missfärgningar, önskvärt vid frågeställning karies): Ja/Nej Studiemodeller (önskvärt vid protetisk frågeställning): Ja/Nej Övriga upplysningar som kan underlätta bedömning av remiss och prioritering av patienten: Aktuella telefonnummer (inkl. riktnummer):

5 Remissmall Parodontologi Problemfrågeställning: beskriv problemet, diagnos Bifoga hälsodeklaration Bifoga fickstatus Aktuella röntgen kring problemområde och/eller 4 stående bw Beställarenheten, försäkringsbolag, garanti: För implantatpatienter Önskad fixturplacering: Implantatfabrikat: Bruxism? Utbytespaket?: Finns kronor på granntänder som är gjorda inom 2 år? Vid periimplantit Implantatfabrikat: Var har implantatet installerats: (klinik) När installerades implantaten: Tidigare implantatproblem: (mekaniska/ biologiska)

6 Remissmall Käkkirurgi För att remissen ska bedömas ska nedanstående uppgifter vara ifyllda och det ska finnas aktuella röntgenbilder som täcker frågeställningen. Önskad behandling: Problemställning: Aktuell medicinering: Allergier: Behov av sedering: Kostnadsförslag lämnat för aktuell behandling, ange summa: Karensperioden avslutas, datum: Telefonnummer inklusive riktnummer till patienten: Har patienten N- eller F-tandvård?: Behov av tolk, ange språk: För implantatpatienter Önskad fixturplacering: Implantat fabrikat: Övrig protetik utförd de senaste 2 åren: Övrig planerad behandling i korthet:

7 Remissmall Endodonti Problemställning: Aktuella symtom: Är tanden tidigare rotbehandlad? När?: Anledning till ev. påbörjad rotbehandling: Aktuell medicinering: OBS! Nytagna röntgenbilder i två projektioner är nödvändigt för att remissen ska kunna bedömas.