STRUKTURERAD DOKUMENTATION MED GEMENSAM TERMINOLOGIför ökad kvalitet på omvårdnaden!

Transkript

1 STRUKTURERAD DOKUMENTATION MED GEMENSAM TERMINOLOGIför ökad kvalitet på omvårdnaden! INGER JANSSON UNIVERSITETSLEKTOR, SAHLGRENSKA AKADEMIN, GÖTEBORGS UNIVERSITET Vart tog omvårdnadsprocessen vägen? Och VIPS, finns det kvar? Nej vi använder inte VIPS längre, nu har vi ICF. Vi använder nog VIPS, men det kommer något som heter KVÅ?? Jaså, är det istället för ICF? Alla dessa förkortningar, Vad pratar dom om egentligen??? 1

2 Så långt är jag med, men vad händer nu? Så långt är jag med, men vad händer nu? Patientdatalag, SFS 2008:355 Innehåll i patientdatalagen uppgifter som behövs för en god och säker vård ska dokumenteras. om tillgängligt, alltid: Patientens identitet, bakgrund till vården, ställd diagnos, vidtagna och planerade åtgärder Uppgift om den information som lämnats till patienten, och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. 2

3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2016:40 Patientjournalens innehåll 2 Vårdgivaren ska säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är entydiga. Allmänna råd För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga bör vårdgivaren använda följande publikationer, när de är tillämpliga: Socialstyrelsens termbank ICD-10-SE, KVÅ, ICF, Snomed CT. Socialstyrelsen uppdrag att vidareutveckla och kvalitetssäkra en gemensam informationsstruktur som leder till en strukturerad och ändamålsenlig dokumentation i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Gemensam informationsstruktur består av: nationell informationsstruktur (NI) nationellt fackspråk (NF) 3

4 Nationell informationsstruktur, NI 2016:1. NI:s processmodeller beskriver den individanpassade process som patienter eller brukare genomgår och som löper över organisatoriska gränser inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten. NI:s tre processmodeller beskriver Den övergripande processen för vård och omsorg samt specialiseringarna hälso- och sjukvård socialtjänst. Processmodell för hälso- och sjukvård Ok, men vart tar omvårdnadsprocessen och VIPS vägen nu? 4

5 Nationellt fackspråk (NF) Mål: att olika professioner och verksamheter i vård och omsorg ska använda gemensamma klassifikationer, begrepp och termer. så långt det är möjligt. Socialstyrelsens hälsorelaterade klassifikationer Socialstyrelsen har ansvaret för flera nationella och internationella hälsorelaterade klassifikationer, bla: Diagnoskoder (ICD-10-SE) Åtgärdskoder (KVÅ) Funktionshinder/funktionstillstånd (ICF/ICF-CY) Men, hur hänger dessa ihop med processen då? 5

6 årdnadsprocessen Datainsamling Diagnos Planering Genomförande Utvärdering VIPS-modellen anamnes status Diagnos/ mål åtgärder Resultat/ utvärdering epikris Process för hälso- och sjukvård Vård Bed. behov begäran Av utredning Utreda Bed. behov av åtgärder Åtgärda Följa upp Fackspråk ICF KVÅ NANDA I KVÅ ICF ICD-10-SE IInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Sv: Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem systematisk förteckning innehåller flera tusen koder för att benämna och klassificera sjukdomar och dödsorsaker. finns få användbara termer som är relevanta för omvårdnad. en del termer som beskriver olika symtom kan användas inom kunskapsområdet omvårdnad. (Svensk sjuksköterskeförening om Nationellt fackspråk och terminologier) 6

7 KVÅ Klassifikation av vårdåtgärder En svenskutvecklad åtgärdsklassifikation med koder som beskriver patientinriktade insatser (handlingar) som utförs i ett utredande, behandlande eller förebyggande syfte. Innehåller en del koder som är relevanta för omvårdnad. (Svensk sjuksköterskeförening om Nationellt fackspråk och terminologier) ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO) Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa ICF:s komponenter Kroppsfunktioner (b) Kroppssystemens fysiologiska funktioner (inklusive psykologiska funktioner). Anatomiska strukturer (s) Anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter. 7

8 Specifika fackspråk för omvårdnad (Ingår ej i NF, nationellt fackspråk ännu) NANDA-I North American Nursing Diagnosis Association International Innehåller omvårdnadsdiagnoser. Ingår ej i WHO-familjen Fördel: boken innehåller definitioner av omvårdnadsdiagnoserna. International Classification of Nursing Practice. Kan användas för att beskriva och gruppera omvårdnadsproblem och behov, omvårdnadsåtgärder och resultat. Ingår I WHO-familjen Mer om är en produkt av e-hälsoprogrammet inom International Council of Nurses (ICN) Innehåller sju axlar som beskriver olika typer av termer för lokalisation, åtgärd, tid, person osv Innehåller också sammansatta termer som bildar omvårdnadsdiagnoser, förväntat resultat och omvårdnadsåtgärder. 8

9 BROWSER-NEW.HTML termer finns tillgängliga på flera språk via hemsida subsets kan struktureras i mer användbara moduler, sk subsets På engelska Subsets för ex palliativ omvårdnad, kommunal omvårdnad och pediatrisk smärtbehandling På svenska Subset för omvårdnadsdiagnoser/förväntat resultat Subset för omvårdnadsåtgärder 9

10 Subset av diagnoser sorterade utifrån VIPS statussökord Kommunikation Diagnos Kod Nedsatt förmåga till kommunikation Nedsatt förmåga till verbal kommunikation Kommunikationshinder Dysfasi Nedsatt syn Nedsatt hörsel Sänkt vakenhetsgrad Förvirring Risk för förvirring Akut förvirring Risk för akut förvirring Långvarig förvirring Subset av åtgärder sorterade utifrån VIPS åtgärdssökord Skötsel Åtgärd Kod Bistå vid egenvård Vård av spädbarn Hantera nutritionsstatus Hantera dietregim Förbättra dietregim Implementera fasteregim Tillhandahålla mat Bistå med att äta eller dricka Mata patient Vätskebehandling Hantera illamående Initiera amning Mata barn med flaska

11 årdnadsprocessen Datainsamling Diagnos Planering Genomförande Utvärdering VIPS-modellen anamnes status Diagnos/ mål åtgärder Resultat/ utvärdering epikris Process för hälso- och sjukvård Vård Bed. behov begäran Av utredning Utreda Bed. behov av åtgärder Åtgärda Följa upp Fackspråk ICF NANDA KVÅ KVÅ ICF Men varför måste vi tänka på ett nytt sätt? 1.Utgångspunkt för vård, stöd och behandling av en enskild individ 2.Underlag för patientens ställningstagande 3.Fullvärdig som underlag för att följa upp grupper av patienter på olika nivåer 4. Lämplig som kompletterande underlag för beslutsstöd 5. Tillräckligt bra för att utgöra underlag för forskning 6. Tillräckligt specifik för att tillåta en juridisk bedömning av den enskilda processen..kan användas vid kravställning av it-stöd 11

12 Nya VIPSboken hemsida Svensk sjuksköterskeförenings hemsida NANDA-bok ICF- ladda ner från socialstyrelsen Sektionen för omvårdnadsinformatik inom svensk sjuksköterskeförening 12

13 Visst blev det glasklart!!! Eller återstår möjligen någon liten fråga? Ni kan också nå mig via mail: Inger: 13