Framtidens journalföring dags för informationsbaserad dokumentation!

Transkript

1 Framtidens journalföring dags för informationsbaserad dokumentation! Anna Aldehag Med dr., enhetschef Emma Hultén Hälsoinformatiker

2 Nuläge och önskat läge

3 Livsviktiga varningar kan idag vara dolda i journalens textmassor Går inte att extrahera medicinsk information av kliniskt betydelsefullt slag elektroniskt lagrad prosa... den omfattande textmassan är svårgenomtränglig medicinsk information måste vara lagrad i journalen på ett strukturerat och standardiserat sätt Manuellt genomförda sammanfattningar av tidigare sammanfattningar kan resultera i både förvrängningar, förlorad information och missuppfattningar Hans-Göran Tiselius, med dr, professor emeritus, Karolinska Institutet, Svenska Dagbladet, söndag 17 september 2017

4 Vad ska dokumentationen kunna användas till? Den ska vara underlag för vård, stöd och behandling av enskild patient patientens ställningstagande uppföljning på olika nivåer beslutsstöd forskning juridisk bedömning

5 Hit vill vi! Vision e-hälsa 2025 År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd.

6 Från dokumentbaserad till informationsbaserad dokumentation svårt få överblick svårt att hitta svårt att tolka dokumentationen spridd kan återsökas kan delas tolkas entydigt kan sammanställas för de syften som den behövs.

7 Nyttan för patient och vårdprofession

8 Socialstyrelsens uppdrag att stödja semantisk interoperabilitet

9 Socialstyrelsen stödjer verksamheterna i sin utveckling av dokumentationen Myndigheten förvaltar och vidareutvecklar } Nationellt fackspråk dessa bidrar till en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation om patienter.

10 Nationell källa för ordinationsorsak

11 Krav på dokumentation I Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering finns krav på att dokumentera ordinationsorsak (HSLF-FS 2017:37) Uppgiften kommer även ingå som en viktig komponent i den nationella läkemedelslistan

12 Varför dokumentera ordinationsorsaker? Patienten och ordinatören behöver veta varför tidigare ordinatörer har valt att påbörja, ändra, fortsätta eller avsluta en läkemedelsbehandling. För patienten är det mycket viktigt med tydlig information om, och bättre förståelse för, varför han eller hon tar sina läkemedel.

13 Kodsystemets innehåll Läkemedel X 5 mg Godkänd indikationstext: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Godkänd indikation Ordinationsorsak Snomed CT Ändamålstext Hypertoni Hypertoni Mot förhöjt blodtryck Information som ingår i kodsystemet Ödem i samband med hjärtinsufficiens Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom Ödem vid hjärtsvikt Förebyggande behandling av recidiverande njursten Vätskedrivande vid hjärtsvikt Förebygger njursten

14 Centrala begrepp En indikation är en omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd Ex. betablockerare: Förebyggande av migrän, hypertoni Ordinationsorsaken är den indikation som en ordinatör anger som skäl till en viss ordination Ex. betablockerare: Hypertoni Godkända indikationer är de indikationer i läkemedelsproduktens produktresumé som Läkemedelsverket har godkänt

15 Centrala begrepp (forts.) Behandlingsändamålet är avsikten med den ordinerade behandlingen så som ordinatören beskriver den för patienten Ex. Hypertoni Mot förhöjt blodtryck

16 Kodsystemets innehåll Läkemedel X 5 mg Godkänd indikationstext: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Godkänd indikation Ordinationsorsak Snomed CT Ändamålstext Hypertoni Hypertoni Mot förhöjt blodtryck Information som ingår i kodsystemet Ödem i samband med hjärtinsufficiens Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom Ödem vid hjärtsvikt Förebyggande behandling av recidiverande njursten Vätskedrivande vid hjärtsvikt Förebygger njursten

17 Hur ska det fungera? Ordinatören fattar ett beslut om ordination av läkemedel utifrån egen kunskap, uppgifter i Fass/SPC, nationella riktlinjer, andra kunskapskällor, etc. Den nationella källan för ordinationsorsak utgör inte en grund för att fatta beslut om läkemedelsordination den är avsedd att underlätta dokumentationen av det fattade beslutet.

18 Hur ska det fungera? Ordinerat läkemedel: Läkemedel X tabletter 5 mg

19 Hur ska det fungera? Ordinerat läkemedel: Läkemedel X tabletter 5 mg Välj ordinationsorsak: Hypertoni Ödem vid hjärtsvikt Ödem Sök från totallista: Fritext:

20 Hur ska det fungera? Ordinerat läkemedel: Läkemedel X tabletter 5 mg Vald ordinationsorsak: Hypertoni Behandlingsändamål: Mot förhöjt blodtryck

21 Nyttan för patient och vårdprofession Möjlighet till översikt för dig som ordinatör kategorisera/visa alla ordinationer med samma ordinationsorsak (historiska och aktuella) Ex alla försök till blodtrycksbehandling över tid kategorisera/visa alla pågående ordinationer etc etc Ex angivna ordinationsorsaker kan ge vägledning om någon behandling kan avslutas Minskar risk att ändamålstext till patienten glöms bort Enhetliga ändamålstexter ökar förståelsen Uppföljning av verklig läkemedelsanvändning via Socialstyrelsens Läkemedelsregister

22 Aktiviteter 2019 Löpande förvaltning av kodsystemet Det kompletta kodsystemet görs tillgängligt via Inera/Sil fritt fram för journalsystemsleverantörer att börja implementera Integrationshandledning: Regeringsuppdrag: Påbörja komplettering av ordinationsorsaker utanför godkänd indikation

23 Sammanfattning Informationsbaserad dokumentation bidrar till ökad patientsäkerhet och minskad administration Ett exempel är Nationell källa för ordinationsorsak

24 Tack för er uppmärksamhet! Mer information finns på: