Besluts- eller kunskapsstöd är något vi behöver När vi är osäkra om vilket beslut vi ska fatta

Transkript

1 Besluts- eller kunskapsstöd är något vi behöver När vi är osäkra om vilket beslut vi ska fatta När vi fattar beslut men inte förstår att vi saknar information/gör fel NEPI är en stiftelse inrättad genom beslut av Sveriges riksdag 1993 Enligt stadgarna ska NEPI "främja forskning och utveckling främst inom områdena läkemedelsinformation, läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi. NEPI är en gemensam angelägenhet för Apotekarsocieteten samt Svenska Läkaresällskapet. Att NEPI är en stiftelse innebär att vi är ekonomiskt oberoende och kan agera helt självständigt från alla aktörer inom läkemedelsområdet. 1 2

2 Ett annat sätt att försöka beskriva det är att ett beslutsstöd ska klara av 2+2 saker: När vi talar om läkemedel och system för läkemedel så talar vi oftast om läkemedelsförmån och kedjan recept expediering behandling i hemmet. Varför det? De stora utmaningarna både vad gäller patientsäkerhet och kostnadseffektivitet finns idag i hur vi hanterar läkemedel i sluten vård. För det första ska det göra det svårt att göra fel! För det andra ska det göra det lätt att göra rätt! Från vårdens utgångspunkt är de båda sidorna LIKA VIKTIGA! Det är lätt att förstå att kraven på informationskällornas kvalitet och beslutsstödets funktioner blir mångfaldigt större när ett beslutstöd ska vägleda och hjälpa till att fatta ett beslut än när det handlar om att t ex identifiera ett möjligt läkemedelsrelaterat problem. Och båda processerna behöver beslutsstöd. Men sedan blir det ännu besvärligare. Det ska inte invagga användaren i falsk trygghet så att användaren tror att det är säkert att göra på ett visst sätt för att det inte kommer en varning. Här kan vi t ex fundera på hur dagens interaktionsvarningssystem egentligen fungerar. Vilken signal skickar en ickevarning hos en patient med 15 läkemedel till förskrivaren? Dessutom ska systemet inte leda till alert fatigue. Det ska inte vara så många varningar som inte är viktiga, eller är fel, att användaren till slut struntar i varningarna. Återigen kan vi fungera på interaktionsvarningar och att accepterade/hanterade interaktioner inte kan släckas av användaren. 3 4

3 Vi talar ofta om beslutsstöd/kunskapsstöd som en sak. Men det är viktigt att förstå att ett beslutsstöd består av flera olika delar. Beslutsstöd/kunskapsstöd kan sägas stå på 3 ben. 1. Det första benet är informationen om läkemedlet. 2. Det andra benet är regelverken för beslut, beslutsalgoritmer. 3. Det tredje benet är det användaren ser, dvs dataprogrammet eller gränssnittet i det elektroniska journalsystemet eller receptexpeditionssystemet. Sedan finns det en kropp informationen om patienten där vi i vården vet mycket mer om patienten än vad en farmaceut gör om kunden på apoteket. Det gör det möjligt att bygga bättre funktioner i vården. De tre benen kan vi åskådliggöra så här också. Då ser vi den tydliga skillnaden mellan informationshantering eller information management och kunskapshantering knowledge management. Det blir också tydligt att informationen om patienten är en viktig del i ett beslutsstöd. Ofta talar vi slarvigt om beslutsstöd utan att tydliggöra vilken eller vilka delar vi avser egentligen. Det finns inget som hindrar att det är en eller flera källägare för läkemedelsinformationen, ytterligare ett antal källägare för beslutsalgoritmerna och flera leverantörer (t ex varje journalsystemsleverantör) av själva programvaran utifrån en definierad kravspecifikation på funktioner och gränssnitt. Alternativet är att ha en enda totallösning och integrera den i olika system. Båda vägarna har sina inbyggda problem men som tidigare ansvarig för ett journalsystem så vet jag att varje integration mellan system som man kan 5 6

4 Informationen kan och bör komma från många källor. Dels för att myndigheternas information inte svarar upp mot alla behov i vården. Men också för att myndigheternas information inte alltid är anpassad till vårdens behov. Här är bara några enkla exempel: Samma substans från olika tillverkare kan bytas ut på apotek enligt en särskild utbytbarhetslista från Läkemedelsverket. Men de olika produkterna kan ha olika godkända indikationer och skilda tillsatsämnen. Många här har nog använt S-omeprazol eller Nexium mot sår i magsäcken eller tolvfingertarmen utan att veta att det INTE är en godkänd indikation för Nexium. Däremot har omeprazol-preparaten detta som godkänd indikation. Spironolakton används med evidens mot vissa former av hjärtsvikt men kommer aldrig få den godkända indikationen för inget företag kommer att ansöka om det för en produkt som inte längre är patentskyddad. Vården behöver alltså ha kompletterande information. Det viktiga är då att avsändaren av informationen tydliggörs och att det finns någon form av kvalitetsgranskning av innehåll i informationen och process kring att underhålla den. För läkaren som dagligen värderar information från många olika källor är det inga problem att om information saknas från myndighetern ta till sig information från andra källor som hen är bekant med och kan värdera. Det måste bara tydligt framgå att det inte längre är officiell information från myndigheterna. Slutligen är information som t ex produktresumén från Läkemedelsverket inte i ett format som kan hanteras i IT-system. Godkända indikationer har inte någon koppling till diagnoskoder, informationen finns som rena textdokument (pdf) utan någon struktur som t ex XML-format och utan att viktig information som t ex dosering och maxdos är maskintolkningsbar. 7 8

5 Man skulle kunna tycka att det borde finnas ett standardiserat sätt att markera viktig uppmärksamhets- och varningsinformation i journalen, t ex att en patient har en känd allvarlig överkänslighet mot penicillin. Det finns det också sedan 5 år tillbaka i Sverige men det har inte implementerats annat än i enstaka situationer för att det saknas vettiga kopplingar till t ex läkemedelsinformation. För att ett beslutsstöd ska kunna reagera vid en ordination av ett läkemedel som denna patient inte bör få, t ex ett cefalosporin, så måste det finnas en källa som beskriver kemisk och immunologisk släktskap mellan substanser i läkemedel. T ex att cefalosporiner korsreagerar med penicilliner vid svår allergi eller att tiaziddiuretika liknar sulfapreparat och kan korsreagera. För njurfunktion är situationen likartad. Även här behövs informationen om patienten, information om vilket läkemedel som ordineras och vilka egenskaper det valda läkemedlet och alternativ till detta har. Även här behöver informationen vara strukturerad och kopplad på ett sådant sätt att beslutsreglerna kan fungera. Först då kan ett beslutsstöd reagera och varna vid försök att skriva cefalosporin till denna patient. Men det krävs mer än en källa till. Det krävs också en nyckel som kopplar ihop informationen mellan de olika källorna. Jag ska återkomma till nyckeln. 9 10

6 Hur gör vi då idag? Det kan sammanfattas i produktfokuserat & ad hoc Eftersom våra myndigheter inte godkänner substanser utan produkter, och eftersom apoteken inte expedierar substanser utan produkter är det kanske inte så konstigt att det är så att varuregistret är kärnan i det mesta. Men i vården ger vi faktiskt patienter substanser aktiva substanser och tillsatsämnen som också kan ha effekter. För apoteksexpediering har vi ett anpassat nordamerikanskt system som fokuserar på läkemedelsrelaterade problem i öppen vård, EES. Sedan bygger vi vid behov upp helt nya källor + beslutsalgoritmer + mjukvaror för varje ny frågeställning. Stockholms läns landsting har gjort det bästa av situationen och byggt bl a en interaktionsdatabas som nu är standard i Sverige. Snart kommer också NjuRen som är ett stöd för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion att introduceras. eped är ett annat exempel. SIL Sveriges informationsdatabas för läkemedel är ett försök att få en sammanhållen och kvalitetssäkrad information om läkemedel från flera källor. Kommersiella aktörer utvecklar tredjepartslösningar som mini-q. Och i 11 12

7 Går vi till internationell litteratur och särskilt till Nordamerika så stöter vi snart på en central insikt: Beslutsstöd behöver en grundläggande strategisk samordnad gärna nationell informations- och kunskapshantering! Det är här vi borde samla oss och precis som i USA 2004 faktiskt gemensamt besluta oss för en vision och en strategi för hur vi ska hantera de tre benen läkemedelsinformation, beslutsalgoritmer och mjukvara tillsammans med kroppen patientinformationen. I och med Läkemedelsverkets nya substansregister har vi möjlighet att strukturera och koppla ihop våra informationskällor i vården till det som ger läkemedelsprodukten den grundläggande egenskapen substansen. Sedan kan den informationen föras vidare till de produkter som innehåller just den substansen och produktspecifik information som t ex utbytbarhet., beredningsform etc läggas till. Detta skulle underlätta utveckling och förvaltning av informationskällor i vården kraftigt. Men vem fattar det beslutet? Och oavsett vilken väg vi väljer så måste den kunna fungera både vid receptförskrivning/expediering och vid ordination/ beredning/delning inom slutenvård. stödja såväl läkares som sjuksköterskors och farmaceuters beslut kring läkemedel 13 14

8 Synnöve lyfte i sitt föredrag behovet att underlätta den kliniska vardagen genom att lyfta två punkter. I båda fallen krävde hon ett oberoende av journalsystemen. Men oberoende av journalsystem kan tolkas på två helt skilda sätt Det kan antingen röra sig om ett gemensamt beslutstöd DET SVENSKA BESLUTSTÖDET som ska integreras i alla system i vård och på apotek. ELLER Så kan det handla om en gemensam kravspecifikation på funktioner i alla system vare sig det är ett journalsystem i vården (för öppen och/eller sluten vård) eller ett receptexpedieringssystem på apotek eller något annat stödsystem. Båda lösningar är beroende av en bakomliggande informations- och kunskapshantering. Som tidigare ansvarig för breddinförande och senare förvaltning och utveckling av en elektronisk patientjournal i ett landsting så vet jag vad jag skulle föredraga. Varje integration mellan olika externa system med grundsystemet som man kan slippa ger en mycket lugnare nattsömn hos ansvarig för hela systemet. Varje integration innebär nämligen en risk för följdfel vid felrättning eller uppdatering av någon del av systemet. Men det viktiga är inte vad jag tycker. Det viktiga är att fatta ett beslut kring detta och att det beslutet fattas utifrån en analys av risk och möjlighter hos 15 16

9 Sammanfattningsvis kan jag med sorg i rösten säga att Sverige har en internationellt unik möjlighet att utveckla en lösning intressant för de flesta andra länder. Sorg i rösten för att vi har trots många års insikt från vården i vad som skulle behöva göras inte ännu har något klart beslut om hur framtidens beslutsstöd ska se ut och förvaltas i vård och på apotek. I den nationella läkemedelsstrategin finns en del 1.6 som handlar om bl a kunskapsstöd MEN handlingsplanen är begränsad. De frågor som jag lyft här analys av behoven i både öppen- och sluten vård, en målbeskrivning för kunskapsstöd, en vision för nationell informations- och kunskapsförsörjning till dessa, ett policybeslut om integration i eller utveckling av journalssystem finns inte adresserade. Inte heller hur uppföljning av ett sådant system ska ske. Jag lämnar er med 3 frågor att fundera över hur och när vi ska besvara dem: 1. Hur etablerar vi god praxis för medicinskt ansvar för beslutstöd? 2. Vilken nyckel för att koppla information? Varuregistret? Substansregistret föder varuregistret? 3. Ett beslutstöd att integrera? eller En gemensam kunskapsförsörjning och kravspecifikation att implementera i 17 18