Individuell plan För

Transkript

1 Individuell plan För Namn: Ditt eget ansvar och Ansvar för kommunens, landstingets och övriga stöd-, vård- och rehabiliteringsinsatser för dig Landstinget I Östergötland MOTALA KOMMUN Mjölby Kommun Ödeshögs Kommun VADSTENA KOMMUN BOXHOLMS KOMMUN

2 Sidan 1 Gemensam fastställd individuell plan beträffande omsorg, vård, stöd, sociala kontakter och sysselsättning Ett ex berörd person Ett ex förvaras i journalen Ett ex förvaras i kommunens akt Namn Personnummer Adress Postadress Telefon Samordningsansvarig Beroendemottagning/team Slutenvård Kontaktperson Annan Myndighetsansvarig/handläggare Beroendemottagning/team Om du har särskilt boende Kontaktperson Annan Kontakter Landstinget Läkare Öppenvård Kontaktperson Vårdcentral Annan Kontaktperson i kommun Boendestöd Sysselsättning Om du har särskilt boende Sjuksköterska. Annan Övriga Kontakter Familjeförhållande Godman/förvaltare Frivården Annan Civilstånd:.. Barn(hemmavarande). Namn Närmast anhörig Adress Telefon Ekonomi Adress Telefon Sociala förhållanden Intressen fritid Boende Utbildning arbete, sysselsättning Nätverk Övrigt

3 Sidan 2 Gemensam fastställd individuell plan beträffande omsorg, vård, stöd, sociala kontakter och sysselsättning Namn:. Datum:. ANALYS för bedömning av stöd och omvårdnadsbehov. Individens starka och svaga sidor: Förmåga/vilja att hantera sociala behov Kan du behålla vänner Ekonomi. Hantera vardagliga aktiviteter, inköp, et c Närmiljö bostad, fritid/sysselsättning/arbete Gradering 1. klarar mig själv 2. behöver visst stöd 3. stort stödbehov Förmåga/vilja att hantera fysiska behov. Hantera grundläggande fysiska behov mat, sömn, vila, hygien och motion Förmåga/vilja att hantera psykiska behov och drogberoende Sätta ord på egna känslor Ge uttryck för egna behov och önskemål Förmåga att hantera alkohol/narkotika Förståelse över sitt sätt att reagera i svåra situationer Kunna se tidiga varningstecken Eventuella kommentarer och förtydliganden:

4 Gemensam fastställd individuell plan beträffande omsorg, vård, stöd, sociala kontakter och sysselsättning Sidan 3 Namn:. Datum:.. Planering Mål: Vad vill du uppnå? Åtgärder: Metoder Hur arbetar vi? Tid Hur länge? Eventuella delmål? Vem ansvarar? Mål Delmål Åtgärder och ansvarsfördelning Övergripande ansvar för planen. Brukarens ansvar, åtgärder. Landstingets ansvar, åtgärder. Kommunens ansvar, åtgärder. Övrigt ansvar. Namn, åtgärder. Uppföljning. Datum? Vilka deltar? Uppföljning skall ske vid behov eller minst en gång/år. Sammankallande ska utses.

5 Gemensam fastställd individuell plan beträffande omsorg, vård, stöd, sociala kontakter och sysselsättning Sidan 4 Namn:. Datum: UTVÄRDERING Hur långt mot målet har vi nått? Hur har delmålen uppfyllts? Hur går vi vidare? Är målen realistiska? Nya åtgärder? Nya resurser? Vem ansvarar? Uppföljning skall ske vid behov eller minst en gång/år. Sammankallande ska utses. Nästa uppföljning, datum: Sammankallande:

6 Mina tidiga varningstecken Sidan 5 Namn:.. Datum: Det finns risk att jag återinsjuknar/återfaller om jag har någon av följande varningstecken. 1:a 2:dra 3:dje När något varningstecken uppkommer skall jag: Vad vill du att kontaktpersonen skall göra: Min kontaktperson heter: Telefon: Ytterligare personal jag kan kontakta är: Telefon:.. En person som kan hjälpa till med tidigare varningstecken är: Telefon:..

7 Sidan 6 Samtycke till informationsöverföring mellan vårdgivare Jag lämnar mitt samtycke till att nödvändig information om mitt hälsotillstånd får lämnas av behörig personal till annan vårdgivare i kommunen och landstinget/ närsjukvården, för att ge en god och säker vård. Samtycket gäller så länge min individuella plan är aktuell genom kommande planerad utvärdering och uppföljning. Datum Namn Personnummer

8 Anvisningar till planen. Fyll i planen tillsammans, aktuell person, representanter för kommun, landsting och eventuella övriga. Dokumentet kan användas som Individuell plan enl HSL och Sol. HSL 3 f och Sol 2 kap.7 När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:979). Dokumentet kan även användas vid den samordnade vårdplanering som sker vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Sidan 1. Fyll i persondata. Förtydligande under Landstinget: När det är fler aktörer så ska samordningsansvaret utses och dokumenteras Förtydligande under Kommunen: Vid särskilt boende har kommunen hälsooch sjukvårdsansvaret t.o.m. sjuksköterskenivå Sidan 2. Analys för bedömning av stöd och omvårdnadsbehov viktigt att prata omkring de olika förmågorna både vad gäller hinder och styrkor Sidan 3. Målplanering med mål och delmål som är synliga här och nu. Åtgärder och vem som ansvarar. Om planeringen sker utifrån HSL 3 f och/eller som samordnad vårdplanering vid utskrivning från slutenvård, ska det övergripande ansvaret fastställas. Uppföljningsdatum bestäms, och sammankallande utses. Sidan 4. Utvärdering av de mål som är uppsatta och hur har det gått? Samtalet vid utvärderingen är viktigt. Eventuellt formuleras nya delmål, åtgärder och ansvar fastställs. Uppföljningsdatum bestäms och sammankallande utses. Sidan 5. Här skriver man ner de tidiga varningstecknen vid återinsjuknande/återfall. Viktigt med att identifiera vad som är ett varningstecken för att kunna hitta åtgärder tillsammans. Sidan 6. för att samarbetet ska kunna fullföljas omkring varje individ.