Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun. Lokala samverkansrutiner för demenssamordnare

Transkript

1 Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun Lokala samverkansrutiner för demenssamordnare 1

2 Samverkansrutiner: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Nationella riktlinjer Nationella riktlinjer är ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Målet med riktlinjerna är att bidra till att patienter och klienter får en god vård och socialtjänst. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan med olika åtgärder. Riktlinjerna togs Lokal modell Upplands Väsby har tillsammans med minnesmottagningen Löwenströmska sjukhus, vårdcentraler, primärvårdsrehab, biståndshandläggare, kommunen och hemtjänsten gemensamt med kommunerna Solna, Sollentuna, Järfälla, Ekerö, Sigtuna och Upplands-Bro tagit fram lokala och kommunspecifika modeller för sammanhållen demensvård. Modellerna beskriver verksamheters ansvarsområden och rutiner för samverkan så att personer med demenssjukdom och deras anhöriga ska få sammanhållen vård och omsorg samt stöd under hela sjukdomsförloppet. Rutinerna är lokalt anpassade utifrån varje verksamhet och kopplade till modellen. Bakgrund till den lokala modellen är behovet att säkerställa en god vård och omsorg i enlighet med de nationella riktlinjerna. Samverkan fortsätter löpande med regelbundna samverkansmöten. Inledning Demenssjukdomen tillhör idag en av våra största folksjukdomar. I Upplands Väsby är beräknat antal nyinsjuknade per år till knappt 70 personer. Vi vet också att antalet äldre kommer att öka de närmaste 30 åren, och därmed ökar också personer med demenssjukdom. Demenssamordnare i Väsby Det behövs stöd, utbildning och någon att vända sig till vid misstanke om man själv eller att någon anhörig är på väg att utveckla demens. I Väsby finns en demenssamordnare som ska underlätta och samordna stödet för personer med demens sjukdom äldre än 65 år, bosatta i ordinärt boende eller i särskilt boende. Personer med demenssjukdom och de anhöriga ska få det stöd, vård och omsorg de har behov av. 2

3 Lokal modell för: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Identifiering Vi ska reagera på förändrat beteende Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas Utredning Vi ska utreda symtom i tidigast möjliga skede för att fastställa diagnos Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/behålla psykiska och fysiska funktioner Omvårdnad och stöd Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov Uppföljning Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutvecklingen och utvärdera effekter av medicinsk behandling Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda Vi ska följa upp att anhörigas stöd av behov är tillgodosedda 3

4 Bemötande I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O. Här är generella tips för gott möte: Presentera dig varje gång om det behövs Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor Berätta istället för att ställa frågor Vägled istället för att rätta Avled, men bekräfta känslan för det som oroar eller väcker ilska Informera om en sak i taget Var lugn På nedanstående adresser finns bland annat information om demenssjukdomar, webbutbildning och litteraturtips. Du kan även kontakta demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun för information, tel

5 Rutiner för kommunens demenssamordnare Samtycke För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke inhämtas. Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika verksamheter. Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om hon/han är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från anhörig* eller laglig ställföreträdare (förmyndare, god man eller förvaltare). Vem som givit samtycket ska dokumenteras i journal. *Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. Identifiering Demenssamordnaren kopplas in när personen eller anhörig inte själva kan söka kontakt med vårdcentral för minnesutredning eller när personen inte önskar någon kontakt med vårdcentral. Etablera kontakt med personen och vid behov kontakta distriktssköterska och/eller biståndshandläggare. Utredning Intyg från pågående/slutförd demensutredning skickas efter samtycke till: Upplands Väsby kommun Demenssamordnaren Dragonvägen Upplands Väsby Vid behov av skyndsam biståndsbedömning faxas intyg även till biståndshandläggaren. Återkoppla till intygsskrivaren att intyget mottagits Etablera en kontakt med personen som intyget berör Vid behov kontakta biståndshandläggaren 5

6 Omvårdnad och stöd Var behjälplig Var biståndshandläggare behjälplig, efter önskemål, i samband med utredning av biståndsinsatser Bistå personal på dagverksamhet, korttids- och växelvårdsboende och inom hemtjänst i samband med svårigheter att utföra beviljade insatser och i svårhanterliga situationer Hjälp hemtjänsten att bygga broar när anhöriga beviljats avlösning men insatsen inte påbörjas/blir utförd. Väsby Rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälpmedel som uppmärksammats Tag hjälp/samarbeta Kontakta vid behov arbetsterapeut på Väsby Rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälp medel som uppmärksammats Kontakta personens vårdcentral vid BPSD-problematik (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) BPSD-teamet kopplas in via remiss från vårdcentral. För remiss krävs en fastställd demensdiagnos. Det medicinska ansvaret kvarstår alltid hos remittenten. Teamet ger förslag på omvårdnadsåtgärder och medicinska rekommendationer till remittent. Teamet följer upp individärendet. Teamet kan även fungera som konsult för verksamheter. När en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnostiserad demenssjukdom anses ha behov av stöd från kommunen men inte tycker det själv ska framtagen handlingsplan följas Anhörigstöd Utbilda och informera anhöriga Ta kontakt med anhöriga som valt att lämna sitt telefonnummer och vill bli kontaktade Dela ut broschyr med information om vad primärvård och kommunen kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga Arbete pågår med framtagande Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator eller psykolog att söka vårdcentral Informera anhöriga om verksamheten på kommunens träffpunkter Uppföljning Var biståndshandläggare behjälplig, efter önskemål, i samband med uppföljning av beviljade biståndsinsatser 6

7 Handlingsplan Handlingsplan för när en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnostiserad demenssjukdom inte tycker sig ha behov av stöd från kommunen Ta kontakt med eller lotsa till den biståndshandläggare som har ansvar för personen När någon inom vård och omsorg får kännedom (från t.ex. anhörig eller granne) om oro för att en person far illa, eftersom hon/han inte önskar ta emot hjälp, ska kontakt tas med den biståndshandläggare för som har ansvar för personen. Biståndshandläggaren dokumenterar anmälan Biståndshandläggaren tar ställning till om utredning enligt socialtjänstlagen ska inledas Kontakter med andra får inte tas i detta skede då det krävs ett samtycke från personen eller företrädare innan utredning enligt socialtjänstlagen kan inledas. Samtycket kan bestå av att personen inte motsätter sig kontakt. Vid behov tar biståndshandläggaren kontakt med demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun, via telefon eller kontakt. Biståndshandläggaren tar kontakt med distriktssköterska på den vårdcentral där personen är listad Om personen inte är listad på någon vårdcentral kontaktas vårdcentral i området där personen bor. Kommunen och primärvården dokumenterar enligt gällande lagstiftning. Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad vårdplanering. Biståndshandläggaren och distriktssköterskan gör återkommande hembesök även om personen inte öppnar Vid behov tar distriktssköterskan kontakt med distriktsläkaren Biståndshandläggare, distriktssköterskan och vid behov distriktsläkare planerar återkommande träffar för täta uppföljningar tillsammans Kommunen och primärvården dokumenterar sina insatser enligt gällande lagstiftning. Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad vårdplanering. Var kreativ i kontakten med personen. Ta upp ärendet med kollegor för att få det belyst utifrån andras erfarenheter. Tag hjälp av andra yrkeskategorier t.ex. arbetsterapeut för att försöka etablera en kontakt. Överväg behov av att göra anmälan om god man/förvaltare. 7