Samverkansrutiner för primärvård, geriatrik och kommun

Transkript

1 Omvårdnadsförvaltningen Samverkansrutiner för primärvård, geriatrik och kommun kring personer med demenssjukdom och deras anhöriga

2 SID 1 (4) Till grund för samverkansrutinerna ligger Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Utgångspunkten har varit att skapa samverkan utifrån befintliga resurser, kompetens och uppdrag. Rutinerna har tagits fram under 2011 av en projektgrupp som representerar minnesmottagningar på Jakobsbergsgeriatriken och Danderydsgeriatriken, vårdcentraler i Solna som drivs i egenregi av SLSO, Rehab nordväst i Solna och omvårdnadsförvaltningen i Solna stad. I arbetsgruppen har följande personer ingått: Sara Vigebo, projektledare omvårdnadsförvaltningen Solna stad Maria Rothlin, delprojektledare Jakobsbergsgeriatriken Cecilia Linde, delprojektledare Solna centrum vårdcentral Amira Akhavan, demenskoordinator omvårdnadsförvaltningen Solna stad Maria Kittel, biståndshandläggare omvårdnadsförvaltningen Solna stad Navid Rahbar, arbetsterapeut omvårdnadsförvaltningen Solna stad Pirjo Karttunen, vårdbiträde Humaniora omsorg hemtjänst Birgitta Bender, anhörigkonsulent Anhörigteamet Solna stad Evelina Danielsson, verksamhetschef för seniorträffar Solna stad Lillemor Andersson, vårdbiträde Lärkan dagverksamhet för personer med demenssjukdom Narges Zahibi, sjuksköterska Polhemsgården Yvonne Eriksson, arbetsterapeut Rehab Nordväst Johanna Ullberg, dietist Rehab Nordväst Charlotta Lindh, demenssjuksköterska minnesmottagningen Jakobsbergsgeriatriken Lillemor Berrek, överläkare minnesmottagningen Jakobsbergsgeriatriken Anne Staff, sjuksköterska minnesmottagningen Danderydsgeriatriken Mikaela Grut, överläkare/sektionschef minnesmottagningen Danderydsgeriatriken Monika Hultman, distriktssköterska Hagalund- Frösunda vårdcentral Annika Larsson, distriktsläkare Råsunda vårdcentral Carina Flank Westerlund, undersköterska Råsunda vårdcentral Martina Ekelöf, kurator Råsunda vårdcentral Samverkansrutinerna har godkänts av styrgruppen för projektet Utveckling av vårdkedjan för personer med demenssjukdom. I styrgruppen har följande personer ingått: Iréne Kallin, förvaltningschef omvårdnadsförvaltningen Solna stad Jörgen Helgesson, verksamhetschef Rehab nordväst Samuel Sultani, verksamhetschef Hagalund-Frösunda och Solna centrum vårdcentral Martin Annetorp, verksamhetschef Jakobsbergsgeriatriken

3 Samverkan ett pussel Vårdsamverkan kring personer med demenssjukdom och stödet till deras anhöriga kan ses som ett pussel. Varje bit är lika viktig för att personer med demenssjukdom och deras anhöriga ska få den vård, omsorg och stöd de behöver. Det är många bitar som ingår och för att pusslet ska bli komplett behövs samarbete mellan olika verksamheter. Vi är många med olika uppdrag och kompetens som kompletterar varandra. Alla behövs för att skapa en vård och omsorg av god kvalitet. Syfte och mål Syftet med rutinerna är att tydliggöra hur olika verksamheter ska samarbeta kring personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Rutinerna omfattar vården och omsorgen om personer med demenssjukdom, 65 år och äldre, som är bosatta i ordinärt boende i Solna samt stödet till deras anhöriga. Målet är att personer med demenssjukdom och deras anhöriga ska uppleva att de får den vård, omsorg och stöd de behöver. Kunskap och förbättringsarbete en förutsättning för en god vård och omsorg Kompetensutveckling inom demensvård är en viktig faktor för god vårdkvalitet. Utbildning av personal bidrar till ökad kunskap och att bemötande och attityder till personer med demenssjukdom och deras anhöriga påverkas positivt. För att uppnå utveckling krävs, utöver utbildning, kontinuerligt arbete för att minska gapet mellan det vi vet, och det vi gör. Verksamhetens ansvar Det är varje verksamhet och dess lednings ansvar att kontinuerligt tillgodose behov av kompetensutveckling och förbättringsarbete inom det uppdrag och ansvarsområde som verksamheten har.

4 Bemötande I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O. Här är generella tips för ett gott möte: Presentera dig, varje gång om det behövs Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor Vägled istället för att rätta Avled det som oroar eller väcker ilska Informera om en sak i taget Var lugn På nedanstående finns bland annat information om demenssjukdomar, webbutbildning samt litteraturtips Du kan även kontakta Demensteamet i Solna stad för information tel

5 Pusselbitar för samverkan Identifiering Vi ska reagera på förändrat beteende. Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos. Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas. Utredning Vi ska utreda symtom i ett tidigt skede för att kunna fastställa diagnos. Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/bibehålla psykiska och fysiska funktioner. Omvårdnad och stöd Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser. Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag. Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov. Uppföljning Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutveckling och utvärdera effekter av medicinsk behandling. Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda. Vi ska följa upp att anhörigas behov av stöd tillgodoses.

6 SID 1 (4) Rutiner för personal på korttids- och växelvårdsboende Samtycke För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke fås Samtycket ska inhämtas från personen det gäller Ett samtycke måste inte vara uttryckligt det går också att godta ett tyst, så kallat presumerat (underförstått) samtycke. Ibland visar den enskildes beteende och förväntningar att han eller hon i viss utsträckning accepterar att en hemlig uppgift vidarebefordras. Bara för att den som vill lämna ut uppgifterna om den enskilde anser att utlämnandet skulle vara till nytta för den enskilde så medför inte det att den enskilde har lämnat ett presumerat samtycke. Källa: Socialstyrelsen Alla ska verka aktivt och positivt för att få ett samtycke Om en person har nedsatt beslutsförmåga är det i viss mån problematiskt att hantera samtyckesfrågan. Men man kan få ledning genom en eventuell ställföreträdare och anhöriga. Detta kan i sin tur användas i en bedömning av om det finns ett presumerat samtycke. En närstående kan dock inte samtycka i den enskildes ställe. Källa: Socialstyrelsen Endast uppgifter som har betydelse för personens vård och omsorg ska lämnas ut Inhämtat samtycke ska dokumenteras Identifiering All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte de kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga eller sociala livet. Vid identifiering av misstänkt demenssjukdom är de förändringar som skett över tid de viktigaste att uppmärksamma. Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad demenssjukdom. Uppmärksamma signaler med hjälp av identifieringsguiden på - förändrat beteende - nya symtom hos personer med känd demensdiagnos

7 SID 2 (4) Rapportera enligt rapporteringsrutinen vid misstanke om - begynnande demenssjukdom - tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom Utredning Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller minnesmottagning. Vid behov följa med personen vid besöket Omvårdnad och stöd Kunskap och information om personen med demenssjukdom är viktigt för att kunna ge ett gott bemötande och skapa en lugn och trygg miljö. Inhämta och dokumentera information Ge Personorienterad omvårdnad Upprätta en levnadsberättelse. Gäller personer med minnessvårigheter och/eller demenssjukdom Dokumentera i den sociala journalen att en levnadsberättelse upprättats. Levnadsberättelsen ska förvaras i personens pärm i hans/hennes lägenhet. Dokumentera hur personen ska bemötas. Gäller personer med minnessvårigheter och/eller demenssjukdom Dokumentera i den sociala journalen att en bemötandeplan upprättats. Bemötandeplanen är en arbetsinstruktion och ska förstöras när den inte längre är aktuell. Bemötandeplan En bemötandeplan är en kortfattad beskrivning av vilket bemötande en person behöver. Syftet är att personalen ska ge ett bemötande som skapar trygghet för personen. Så här kan en bemötandeplan kan se ut: Gustav har nedsatt hörsel: Ha ögonkontakt innan du börjar prata med honom så att han förstår att du vill något. Tala tydligt och långsamt. Morgonen Gustav är morgontrött och behöver extra stöd på morgonen; viktigt med en instruktion i taget.

8 SID 3 (4) Kvällen Ibland blir Gustav orolig på kvällen och vill hem. För att förebygga oron är det viktigt att Gustav får vara delaktig i någon syssla kring kvällsmaten. Vid oro Prova med att avleda genom att samtala om hans hund som hette Lilly. Ge information om social samvaro/aktiviteter Informera om stadens seniorträffar till personer som kan ha glädje av att besöka dessa verksamheter Tag hjälp/samarbeta Kontakta Solna stads demensteam för handledning i samband med svårhanterliga situationer Kontaktpersonen eller sjuksköterskan kontaktar biståndshandläggaren i de fall personen anses ha behov av utökade insatser från kommunen Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren. När kontakten tas ska kontaktpersonen informera handläggaren om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren tar ställning till om en utredning ska inledas. Följ samverkansrutinerna för rehabilitering ( Sjuksköterskan ska kontakta distriktssköterska om en person som bor på korttidsboende har behov av kuratorskontakt eller hälso- och sjukvårdsinsatser efter hemgång Förebygg och behandla undernäring Följ samverkansrutinerna för undernäring (

9 SID 4 (4) Anhörigstöd Informera anhörig som kan behöva stöd om Solna stads demensteam. Erbjud att förmedla anhörigas nummer till teamet för personlig kontakt Dela ut broschyr med information om vad landsting och Solna stad kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator/psykolog att söka till vårdcentral Informera anhöriga om verksamheten på stadens seniorträffar Uppföljning Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller minnesmottagning. Vid behov följa med personen vid besöket

10 SID 1 (1) Identifieringsguide Minnessvårigheter Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser Svårt att komma ihåg tider eller vilken dag det är Glömmer att ta eller överdoserar mediciner Svårt att komma ihåg om man ätit eller inte Svårt att känna igen ansikten eller personer i omgivningen Förlägger saker - letar Gammal mat i kylen Räkningar betalas ej Läkemedel hämtas ej från Apotek Förändrad personlighet Orolig Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick Tappat lust och intresse för det som tidigare varit viktigt såsom aktiviteter, personer och mat Språkliga svårigheter Svårt att uttrycka sig i tal och skrift Upprepar och stakar sig Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på TV och radio Praktiska svårigheter Svårt att hitta i välkända miljöer Svårt att använda vardagliga föremål tex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll Svårt med hygien/påklädning

11 SID 1 (1) Rapporteringsrutin Personen eller anhörig kan själv söka kontakt med vårdcentral Uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på vårdcentral Uppmuntra och hänvisa till Solna stads demensteam Personen eller anhörig kan inte själv söka kontakt med vårdcentral Personen har hemsjukvård Kontakta personens distriktssköterska Distriktssköterska bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggare samt hänvisar till demensteamet för anhörigstöd. Personen har inte hemsjukvård (eller det ej är känt om personen har hemsjukvård) Kontakta personens vårdcentral eller vårdcentral i närområdet Distriktssköterska bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggare samt hänvisar till demensteamet för anhörigstöd. Personen önskar ingen kontakt med vårdcentral Kontakta Solna stads demensteam Demensteamet försöker etablera en kontakt med personen och kontaktar vid behov distriktssköterska, biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Distriktssköterska bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare.

12 SID 1 (1) Personorienterad omvårdnad Källa: Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Vägledningsmaterial för samtalsledare. Tove Ahner Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning 2011

13 SID 1 (1) Levnadsberättelse När vi som personal inte känner personen och inte heller vet vilka intressen hon/han har haft tidigare i livet, har vi färre möjligheter att erbjuda aktiviteter och samtalsämnen som passar för honom/henne. Låt gärna anhöriga skriva ned levnadsberättelsen. Förslag på innehåll i en levnadsberättelse Namn ev smeknamn Födelsedatum Familj - maka/make - barn - barnbarn - mor - far - syskon Intressen och vanor - mat - kläder Språk Religion Födelseort/barndomshem Skola/skolor Yrkesliv